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1、氯沙坦对特发性膜性肾病患者尿蛋白谱的影响潘靖年 王翔作者单位：262500 青州 1潍坊市益都中心医院261000，潍坊 2潍坊医学院2008级硕士研究生通信作者：武文斌 262500 青州，潍坊市益都中心医院 Email: 武文斌1 【摘要】目的 观察氯沙坦对特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy IMN）患者尿蛋白谱的影响,以期阐明其部分治疗机理。方法 对42例IMN患者服用氯沙坦（100mg/d）3个月，治疗前后分别进行尿2-微球蛋白肌酐比值(2-MG/Cr)、视黄醇结合蛋白肌酐比值(RBP/Cr)、蛋白肌酐比值(PRO/Cr), 足细胞顶端膜
2、性蛋白Podocalyxin肌酐比值(PCX/Cr)、白蛋白肌酐比值 (ALB/Cr)、免疫球蛋白G肌酐比值(IgG/Cr)测定，然后对治疗前后结果进行分析评价。结果 氯沙坦治疗后尿PCX/Cr、 ALB/Cr较治疗前有明显降低(P0.01)；尿PRO/Cr治疗后有所下降(P0.05)，但尿2-MG/Cr RBP/Cr、IgG/Cr治疗前后比较无差异（P0.05）。结论 氯沙坦可明显减少IMN患者尿蛋白排泄，其机理可能与肾小球基底膜电荷屏障的修复有关，对肾小球基底膜的结构损伤无修复作用，也未发现对损伤肾小管明显的保护作用。【关键词】特发性膜性肾病；氯沙坦；尿蛋白谱Effect of losar
3、tan on urinary protein spectrum in patients with idiopathic membranous nephropathyPAN Jing-nian，WANG Xiang, WU Wen-bin. Yidu Central Hospital of Weifang, Qingzhou 262500, China 【Abstract】Objective To observe the effect of losartan on urinary protein spectrum in patients with idiopathic membranous ne
4、phropathy(IMN) to clarify partial therapeutic mechanism. Mathods Give 42 patients with idiopathic membranous nephropathy losartan to treat for 3 months（100mg daily）.To detect the urinary 2-microglobulin(2-MG),the urinary retinol binding protein(RBP),the urinary protein creatinine ratio(PCR), the uri
5、nary podocyte apical membrane protein (PCX),the urinary Albumin creatinine ratio(ACR）,Immunoglobulin G (IgG) before and after 3 months treatment，then analyze and evaluate the results.Results After treatment of losartan, PCX（P0.01），ACR（P0.01）and PCR(P0.05). Conclusions Losartan had a protective effec
6、t on charge barrier in patients with idiopathic membranous nephropathy, thus effectively reducing urinary protein excretion, but had no effects on glomerular basement membrane structural damage and renal tubular injury.【Key words】idiopathic membranous nephropathy;losartan; urinary protein spectrum 膜
7、性肾病(membranous nephropathy，MN)约占原发性肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)的20%35%，是NS常见的病理类型之一。特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是导致成人肾病综合征的一个常见病因,以肾小球基底膜弥漫性增厚，其上皮下免疫复合物沉积致足细胞功能受损，肾小球滤过膜屏障的完整性破坏为病理特征1,早期可为选择性蛋白尿, 晚期则为非选择性蛋白尿。约30%患者可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。约20%患者的肾病综合征自发完全缓解，15%20%可部分缓解，约15%30%的患者会经历1次或多次反复，
8、剩留的50%患者表现为持续的NS2,3。表现为持续性NS的30%40%患者一般约10年后进展为终末期肾脏病。氯沙坦是非肽类选择性血管紧张素型受体拮抗剂，对IMN患者其在降低血压的同时,具有降低尿蛋白的作用4,但作用机制尚不清楚，本文通过对IMN氯沙坦治疗前后尿蛋白成分的监测分析，旨在探讨氯沙坦降低蛋白尿的部分机理。资料和方法一.一般资料选取潍坊市益都中心医院肾内科2010年2月2013年10月期间诊断为IMN 的初治住院患者42例，其中男29例，女13例，年龄4059岁，平均（4411.7）岁。入选标准:所有患者均经肾组织活检确诊为IMN，病理诊断符合Ehrenreich-Churg的标准5；
9、蛋白肌酐比值(Pro/Cr )0.05）,见表1。表1 特性膜性肾病患者氯沙坦治疗前后蛋白的变化情况比较表(s)组别例数PCX/CR(mg/L)PCR/CR(mg/g)IgG/CR(mg/L)ACR/CR(mg/g)RBP/CR ( mg/L )2-MG/CR(mg/L)1月后426.110.722332.12187.926.011.031157.62118.27137.9911.730.690.123月后424.910.492088.18179.995.871.11982.81112.16142.0411.540.770.21t3.24512.448780.25832.83440.66061
10、.1929P0.010.050.050.010.050.05讨论 从Heymann肾炎中大鼠足细胞的megalin自身抗原，人类自身免疫性膜性肾病的足细胞中性内肽酶自身抗原和足细胞磷脂酶A2受体(PLA2R)的发现，对于IMN发病机制、鉴别诊断和治疗策略均具有重要意义6。值得注意的是IMN是Th2介导的体液免疫所致，导致以IgG4为主的原位免疫复合物在肾小球基底膜(GBM)上皮细胞侧形成，并激活补体，导致膜攻击复合物(C5b-9)刺激足细胞释放炎症介质引起GBM损伤和蛋白尿。随访10年以上的研究表明，未经治疗者中50% 60%在1020年进展至终末期肾病 7 ,在促使IMN持续进展的诸多危险因
11、素中大量蛋白尿是最重要的危险因素,所以降低尿蛋白在一定程度上可缓解肾脏的高滤过,防止和延缓肾小球硬化。 研究证实，血管紧张素受体拮抗剂可显著降低肾病患者的蛋白尿水平，其机制可能是拮抗血管紧张素（Ang）与AT1受体结合，阻断血管紧张素系统，使肾脏出球小动脉扩张，降低肾脏内血压，减少大分子蛋白从肾脏滤除，抑制肾小球细胞外基质形成，防止肾脏发生纤维化，改善肾小球滤过功能，减少蛋白尿8,9。同时也与减轻相关炎性趋化因子的聚集、改善肾小球膜渗透选择性、改善高脂血症有关10。另外，其还在受体水平阻断了Ang的作用，间接激活并促进AT2受体的靶器官保护作用。本研究结果提示IMN患者经氯沙坦治疗3月后尿PR
12、O/Cr明显降低(P0.05)也说明了这一点。 PCX主要是由肾小球内皮细胞和足细胞合成，表达于肾小球足细胞顶膜，通过Na+/H+交换调控因子(NHERF2)/erin复合物足细胞骨架形成和维持起重要作用11,12，PCX是一种高度糖基化的带有N端和O端相连的膜蛋白组成成分，而这二者均可被唾液酸化和硫酸化，有助于维持肾小球滤过膜上的负电荷以维持滤过孔的开放，防止带负电荷的蛋白分子漏入原尿中，为特异的足细胞标志蛋白13,14,通过检测尿PCX水平可反映IMN患者足细胞的电荷屏障的功能状况15,16；白蛋白是一种带负电荷的蛋白，由肝实质细胞合成，是血浆中含量最多的蛋白质，是维持血浆胶体渗透压的主要
13、物质。由于滤过膜电荷选择性屏障的静电同性排斥使绝大部分白蛋白不能通过滤过膜，也是肾小球滤过膜电荷屏障损伤的重要标志蛋白。本研究中，IMN患者经过氯沙坦治疗后尿PCX/Cr、ARO/Cr指标均较治疗前明显降低(P0.01)，由此表明,氯沙坦能够通过改善MN患者肾小球基底膜电荷屏障的作用,从而减少尿白蛋白的排泄。 IgG为人体最主要的免疫球蛋白，占总的免疫球蛋白的70-75% ，分子量约为160KD，属于大分子蛋白, 一般不通过肾小球滤过膜,是非选择性肾小球蛋白尿的关键指标，当尿中IgG增高时表明存在肾小球基底膜结构的损伤。而尿中其他分子量较大的蛋白质，如IgM、补体C3等增多时，也证明肾小球滤过
14、膜结构的损伤。除此之外，高血糖、高脂水平以及足细胞数目及功能的减退，均可影响膜性肾病的发展，推测其亦可能与肾小球滤过膜结构的损伤有关。本研究中，IMN患者经过氯沙坦治疗后，尿IgG/Cr比值治疗前后无变化（P0.05），表明氯沙坦对肾小球基底膜的结构损伤无明显修复作用。 2-M是一种小分子量蛋白质，分子量为11.8KD，血液中产生的2-M约有99.99%由近曲小管以胞饮方式摄取，局部分解代谢，正常情况下其在血中浓度很低且相对稳定,尿排泄量很少，含量仅0.01%17。由于近端肾小管上皮细胞是体内唯一分解的场所，所以近端肾小管损伤，如急性肾小球肾炎、坏死、药物中毒、肾盂肾炎、肾小管间质病变、肾移植
15、术后等,使得肾小管重吸收不良时,尿2-M会明显升高；尿RBP分子量约为21KD，绝大多数与前白蛋白结合,不能通过肾小球滤过膜,10%的游离RBP经肾小球滤出后,几乎全部被近端肾小管重吸收,因此健康人群的尿液中仅有极微量的RBP。一旦各种原因造成肾小管的重吸收功能受损, 尿液中的RBP则大幅度提高,因此,尿液RBP的异常升高反映了肾小管的重吸收功能下降18。该研究对IMN患者尿2-M/Cr、RBP/Cr指标进行比较，发现治疗前后无差异（P0.05）。由此表明，经3个月的氯沙坦治疗未发现对IMN患者损伤的肾小管具有明显的保护作用，但长期治疗是否有作用尚待研究。 综上所述，氯沙坦可明显减少IMN患者
16、尿蛋白排泄，其机理可能与肾小球基底膜电荷屏障的修复有关，而对肾小球基底膜的结构损伤无明显的修复作用，也未发现对损伤肾小管的保护作用。同时，氯沙坦对IMN患者尿蛋白谱及对肾脏结构和功能的影响，仍需进一步实验及实践的研究。参考文献1黎磊石,刘志红.中国肾脏病学M.北京:人民军医出版社,2008.387.2Polanco N, Gutierrez E, Covarsi A, et al. Spontaneous remissin ofnepnrotic syndrome in idiopathic membranous nephropathy J. J Am Soc Nephrol, 2010, 2
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