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1、1,软组织痛概述,李义凯 南方医科大学中医药学院,2,学习目的和要求,了解软组织的定义 明确软组织痛与软组织损伤的异同 软组织与骨性结构的关系 了解软组织痛的历史及人物 了解软组织痛的诊疗现状 有关软组织痛的理论基础 熟悉中医临床各科与软组织痛的关系 软组织痛的发展趋势,3,软组织的定义,软组织是一个很大的概念，其定义仍是含糊不清 医学上是指肌肉、纤维、韧带等组织 人体除骨骼、内脏和感觉器官外，其他组织都属于软组织 软组织就是运动系统的软组织 即人体运动系统皮肤以下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、肌腱、腱膜、滑膜、脂肪、关节囊等组织，有些还包括了周围神经和血管等组织结构 这又与骨的概念相矛盾，“骨
2、是由骨质、骨膜、骨髓和神经、血管等构成”,4,软组织痛与软组织损伤,软组织损伤系指人体运动系统皮肤以下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的不同情况的损伤 软组织损伤是除外骨折，累及肢体关节和肌肉的损伤（扭伤、挫伤和脱位及滑囊炎等） 软组织痛涉及的内容要比软组织损伤的内容大得多。很多疾病都可以引起软组织痛，包括软组织损伤、结缔组织病、内分泌及代谢性疾病、肿瘤、结核以及内脏疾病等 引起软组织痛的病因很多，劳损或损伤性软组织痛只是其中的一部分,5,软组织损伤：Soft tissue injuries are those injuries (excluding
3、 fractures) affecting the joints and muscles of the limbs. Sprains, strains and dislocations are considered soft tissue injuries, with some authorities also including bruising. 软组织损伤：人体运动系统皮肤以下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的各种损伤或疾患所引起的疼痛，分为急性疼痛和慢性疼痛,6,软组织痛的范畴,软组织痛所涉及的内容很广。凡是可引起软组织痛的疾病都在其讨论之列
4、，包括软组织损伤、结缔组织病、内分泌及代谢性疾病、肿瘤、结核和内脏病变等 临床所诊治软组织痛基本属于外科学中的运动系统急慢性损伤和颈肩腰腿痛以及非化脓性关节炎范畴的疾病 软组织疼痛实际上是一门涉及面广和整体性不是很强，但特色明显的临床医学学科。本学科范围很广，包括了众多临床科室,7,软组织与骨性结构,人体是一个整体，不能将“软”和“硬”截然分开。从解剖来讲，两者密切相关，相互包含 从动力学来讲，骨起杠杠作用，而骨骼肌附着于骨，收缩时牵拉骨，通过骨连接产生运动。由此看来，属于软组织的骨骼肌是动力器官，而属于硬组织的骨是骨骼肌被动牵拉的部分 属于骨结构病变所引发的软组织痛性很常见。而软组织结构的严
5、重和长期病变也可影响到骨结构 理筋手法和治骨手法，准备手法与治疗手法,8,软组织痛的历史,宣蜇人和冯天有以及南京军区腰腿痛协作组的医疗专家等。这些专家的工作和研究极大地推动了软组织疼痛以及相关知识在中国的发展、传播、普及和提高 20世纪60年代始，宣蜇人进行包括手术在内的软组织疼痛的临床研究。创立了软组织外科学 20世纪70年代另一位在本学科影响很大的人物是冯天有。上世纪60年代末期，在学习、整理、分析传统医学手法基础上，提出了“筋出槽、骨错缝”病理及脊柱内外平衡的观点，创立了新医正骨疗法,9,上世纪70年代，宣蜇人开始讲授软组织外科学 上世纪70年代冯天有的专著出版以及办班影响非常大 软组织
6、疼痛研究会（宣蜇人和王福根）及颈腰痛杂志的出版起着很大的推动作用 其他一些学会及人物，如针刀（朱汉章）、正骨推拿（龙层花）等,10,11,12,13,14,15,16,冯天有的学术贡献,“新医正骨”疗法的提出 创立脊柱旋转复位手法 “筋出槽、骨错缝”的提出 提出脊柱内外平衡的观点 对一些软组织损伤的独特认识 改变了医学界对手法的传统认识,17,18,19,20,21,22,23,24,25,“软组织外科学：是从基础和临床角度，研究由骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜等运动系统软组织损害引起疼痛、相关征象及治痛的临床分支新学科” “软组织外科学:是以椎管外骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、椎管外脂
7、肪或椎管内脂肪等人体运动系统的软组织损害（旧称软组织劳损）引起的疼痛和相关征象的疾病为研究对象，以椎管外或椎管内（外）软组织松解外科手术或椎管外密集型压痛点银质针针刺和椎管外手法治疗等非手术疗法为治痛手段（完全有别于镇痛手段）的一门新的临床分支学科” “软组织外科学形成是医学发展结果，是西医骨科和中医伤科发展到一定阶段时，其部分内容结合的产物，它不仅仅是一种治疗方法，而是一种医学上的全新认识，是一个理论体系”,26,宣蜇人的学术贡献,突破传统的对软组织痛的认识，勇敢的探索求知 创立了软组织无菌性炎症致痛学说 发掘了软组织一系列规律性压痛点及作为椎管外软组织损害性疼痛诊治的依据 独创了软组织松解
8、术和椎管内外软组织损害鉴别 发展了密集银质针压痛点针刺疗法和压痛点强刺激推拿疗法等 创建了软组织疼痛研究会,27,28,29,王福根的学术贡献,壮大和发展了软组织疼痛研究会 创立了一些独特有效的脊柱推拿手法及疗法 规范了软组织痛的诊疗方案 扩大了软组织痛的影响 建立了软组织诊疗基地,30,31,软组织痛的理论,软组织无菌性炎症致痛和“筋出槽、骨错缝”学说 以后假说或推测，但都无法超越这二位学者理论和假说其影响巨大 其他理论或假说，如国外Chiropractic的理论核心：半脱位的概念 滑膜嵌顿、压痛点、扳机点、粘连、卡压、复位、松解 我们所熟知的这些内容，即使是在本学科内，某些相互间的理论或假
9、说却互相对立，缺少相互间的沟通、合作和融合 随着针刀普及，粘连和挛缩致病假说也随之出现,32,理论基础：核心问题,“筋出槽、骨错缝” 半脱位、滑膜嵌顿 无菌性炎症致痛学说 压痛点、扳机点 粘连、卡压 复位、松解,33,临床各科与软组织痛,软组织损伤在中医学中被称为“伤筋”，分为“筋强”、“筋柔”、“筋歪”、“筋断” 介绍软组织痛的专著多是中医伤科、针灸和推拿等传统学科，所谓正统学科也很少关注软组织疼痛 正规西医科选择的就是手术和非手术疗法（牵引、理疗和药物等），对诸如“腰肌劳损、落枕、坐骨神经痛”等重视程度不够，处理过于简单化，很少会主动选择或推荐患者寻求这些简、便、廉的传统医学治疗方法 多数
10、软组织痛或损伤患者更愿求助于传统推拿按摩治疗，而不是药物或手术。软组织痛与中医伤科的关系最为密切,34,外科学所涉及的疾病大致分为五类：损伤、感染、肿瘤、畸形和其他性质的疾病 外科学不但包括上述疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能，而且还要研究疾病的发生和发展规律 目前临床所诊治软组织疼痛基本属于外科学中的运动系统慢性损伤和颈肩腰腿痛以及非化脓性关节炎范畴,35,软组织疼痛,软组织疼痛是一门涉及面广和整体性不是很强，但特色明显的临床医学学科 本学科范围很广，包括了脊柱骨科、创伤骨科、中医伤科、康复科、麻醉、疼痛科、理疗科、推拿科、针灸科、内分泌及代谢、营养、免疫、妇科、风湿和关节等疾病以及理化
11、因素所致的疾病 近年来逐渐形成的老年病学、肿瘤学、心理和传染学等学科中与本科有关的内容,36,中医伤科学,临床各科,骨科学,软组织损伤,37,相关学科（基础部分）,大体（系统）解剖学、病理学 生物力学 诊断学基础 影像学基础 必要的实验室知识 相关的中医学知识 相当的外语功底(chiropractic et al ),38,相关学科（临床部分）,骨科 中医骨伤科 推拿科和针灸科 康复科、疼痛科、风湿科 药理学 中医学基础 中药及方剂等,39,所治疗的主要疾病,颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症 腕管综合症、肌筋膜痛、网球肘、腱鞘炎 第三腰椎横突综合症 颈部、肩胛部或背部的肌肉劳损 梨状肌综合症、髌
12、下脂肪垫劳损 主要就是一些劳损性颈肩腰腿痛 结缔组织类疾病和内分泌性或代谢性疾患,40,可引起颈肩腰腿痛的疾病,运动系统软组织的劳损、创伤和退变 骨关节的劳损、创伤和退变 老年性骨质疏松症 结缔组织病，如AS、RA、BD等 高尿酸血症和痛风 先天发育性或解剖结构明显畸形等 一些肾病、血液病等 感染性疾病、结核、肿瘤等,41,软组织痛的诊疗现状,临床研究众多，缺少基础研究 软组织痛的研究被人为地划分为了2大类：软组织损伤性疾病和风湿性疾病 诊断方法争议多 治疗手段多样，特色和争议并存 相关的理论基础争议较多，缺乏公认性 相关的杂志书籍等,42,现状(1),中国学术期刊全文数据库 “软组织损伤”的
13、共有记录1038条 “软组织疼痛”的共有记录137条 “软组织挫伤”的共有记录375条 “软组织无菌性炎症”的共有记录47条,43,现状(2),中国学术期刊全文数据库 颈椎病共有记录6582条 肩周炎共有记录2186条 腰椎间盘突出症共有记录9057条 坐骨神经痛共有记录1159条 腰痛共有记录1374条,44,相关杂志,颈腰痛杂志 中医正骨 中国骨伤 中国疼痛医学杂志 中国中医骨伤科杂志 中国康复医学杂志、中华骨科杂志 中国脊柱脊髓杂志、中华外科杂志 JMPT、SPINE、PAIN、HEADACHE等 以及一些康复和中西医结合类的杂志等,45,相关书籍,宣蜇人. 宣蜇人软组织外科学 2002
14、 冯天有.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究 2002 孙呈祥.软组织损伤治疗学1988, 1996重印 宣蛰人.软组织外科理论与实践 1994 张万福.软组织损伤学 1993 董亦明,宋一同.软组织损伤学1990 张增俭.新法按摩治疗软组织损伤1988 冯天有.中西医结合治疗软组织损伤1977 上海市川沙县龚路公社赤脚医生.骨折、脱位与软组织损伤1975,46,47,软组织痛的发展趋势,加强相关的基础和应用基础研究 加强诊断和治疗方法的规范化 肌筋膜痛和纤维肌痛综合征逐渐受到应有的重视 结缔组织及风湿类疾病在软组织疼痛中比例凸现 老年性软组织痛的发病逐年增加 软组织痛患者更愿求助于传统推拿按
15、摩，而不是药物或手术 近20年来小针刀疗法的普及、推广在逐渐扩大，但争论很大,48,半脱位、错缝、错位的实质？ 骨骼肌附着处病变多，还是肌腹多？ 肌筋膜的概念？ 骨骼肌性软组织痛在本学科中的地位 痛点、压痛点和扳机点？ 触诊及影像学的矛盾 复位或手法成功的标志？ 治痛和止（镇）痛的机制？,49,50,51,肌筋膜的概念,一块骨骼肌是由许多骨骼肌纤维构成的，肌纤维之间有结缔组织存在，其间有血液供应和神经分布。就横断面观察时，则可见到整个肌肉的外面包以结缔组织，称为肌外膜 肌肉有许多肌束，每一肌束的外面有纤维结缔组织所形成的膜包绕，称为肌束膜 每一肌束又有许多平行排列的骨骼肌纤维构成，肌纤维之间有
16、少量的结缔组织，称为肌内膜，肌束与肌束之间也有结缔组织存在 这些膜统称为肌筋膜,52,53,54,55,56,57,小结,软组织痛是一门涉及面广，但整体性不是很强，而专科特色明显的临床医学学科 它是一组包含软组织损伤或劳损的临床常见症候群。病因多，治疗更具特色 软组织定义至今还没有完全的明确。相对其他学科，软组织疼痛的理论基础薄弱 专业内的理论或假说有些互相对立，不同疗法和学者之间缺少沟通与合作 RA和AS及肌筋膜痛等没有受到应有的重视 临床有效治疗方法众多，但哪种疗法更好，则缺少理论基础、解剖形态学、对照统计和随访结论等研究的支持 临床治疗和诊断的随意性较大，缺乏客观性，也缺少规范化和权威性的诊疗标准 老龄化带来的老年性软组织痛问题,58,学习目的,通过学习改变以往颈痛就是颈椎病、肩痛就是肩周炎、腰腿痛就是椎间盘突出症的惯性思维 改变“见病就推”、“见病就针(刀)”等观念 通过学习具备综合判断软组织痛性疾病的观念 通过学习明确引起软组织痛部位的解剖结构特征 通过学习能够在体表大致确定骨性标志及结构 通过学习能够科学的诊疗疾病和评价某一疗法,59,几点呼吁！,有则改之，无则加勉 相互理解，胸纳百川 相互沟通，创和谐氛围 加强合作，共同繁荣 共促发展，学科之大幸！,