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1、 第二篇 呼吸系统疾病 第一章 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）是指鼻、咽、喉部急性感染性炎症。多由病毒感染（占70%80%）引起，称为感冒（Commen cold），少数由细菌直接感染所致，病毒感染后常继发细菌感染。常见的病毒有流感、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹及风疹病毒等；常见的感染菌为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌以及支原体、依原体等。感染多发生于受凉或过度疲劳，机体抵抗力下降时，老幼体弱、防御功能差者易罹患。 临床主要表现为鼻炎、咽喉炎
2、及扁桃体炎。有急性鼻咽部卡他症状，如鼻痒、咽干或烧灼感、打喷嚏、鼻塞、流清鼻涕、咽喉痛、声嘶、咳嗽开始以干咳为主，继发细菌感染时，咳粘液痰或脓痰，可伴有畏冷、发热、头痛、身痛、乏力、全身不适症状。检查可见咽部充血或扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、压痛。病毒感染血象一般正常或白细胞总数偏低，细菌感染时血白细胞总数及中性粒细胞增高。上呼吸道感染一般症状较轻多为自限性病程约一周左右严重者可因并发症死亡。呼吸道合胞病毒感染可发生喘息症状特别是婴幼儿急性呼吸道症状缓解后可出现持续干咳达8周以上与炎症导致气道高反应性有关。 近些年来发现新呼吸道病毒如汉坦病毒、尼帕病毒、亨德拉病毒、偏肺病毒或变异病毒如SARS
3、、中东呼吸综合征（变异冠状病毒）、禽流感病毒等常以流感样症状起病造成广泛流行引起严重肺部感染呼吸衰竭死亡需与一般急性上呼吸道感染区别。 治疗 上呼吸道病毒感染，目前尚无满意的特效治疗，主要对症处理和防治继发细菌感染。 (一) 对症治疗 由于病毒感染多为自限性，故青壮年体质好，症状轻，无并发症者，无需进行特殊治疗，注意休息，避免受凉和劳累，保持居室空气流通。病情重或伴有发热者，应卧床休息，发热、头痛可用止痛退热药，如对乙酰氨基酚、阿斯匹林、氨基比林、布洛芬等，对乙酰氨基酚对凝血机制影响小，胃肠刺激小，作用快、缓和持久，应用较安全，每次0.30.6g，每日3次。年老体弱者需注意发汗造成血容量不足，
4、出现低血压，应多饮水，必要时静脉补液；鼻塞、流鼻涕可用1%麻黄素或去甲麻黄碱溶液滴鼻；咽喉痛可用消炎喉片含服，或局部雾化吸入治疗；咳嗽给止咳祛痰剂，如复方氯化铵甘草合剂10ml，每日3次；溴已新（必漱平）16mg，每日3次，或用氨溴索（Ambroxol）30mg每日3次。剧烈干咳可用喷托维林（咳必清）25mg，每日3次，苯哌丙烷（咳快好）20mg，每日3次，氢溴酸右美沙芬1530mg，每日3次，或可待因每次0.03g治疗。目前市售有多种复方制剂，可有效地消除上呼吸道卡他症状，商品名繁多（如泰诺、白加黑等），其配方类似，含有止痛退热药（如对乙酰氨基酚）、鼻粘膜血管收缩剂（如假麻黄碱）、 止咳剂（
5、美沙芬）及抗过敏剂（氯苯那敏），部分复方制剂加用抗病毒药物如金刚烷胺，或加用中药（大青叶、 板兰根、岗梅、穿心莲、金银花、连翘等）制成中西药混合制剂。有喘息症状者可适当使用平喘药如氨茶碱0.10.2每日3次。 (二) 抗病毒治疗 化学合成的抗病毒药，目前尚不成熟，其临床疗效亦不满意。抗病毒药应早期应用，常用药吗啉胍（ABOB）对流感、腺病毒和鼻病毒有一定疗效，每次0.1g，每日3次；三氮唑核苷（Ribavirin病毒唑）为广谱抗病毒药对流感及腺病毒、呼吸道合胞病毒、疱疹、麻疹病毒有效，可用50100mg含服，或以1015mg/（kg.d）剂量，分2次静脉滴注；金刚烷胺（Amanladine）或
6、金刚乙胺0.1g，每日2次口服，奥司他韦（Oseltamivir）75mg每日2次或扎那米韦（Zanamivir）5mg每日2次，对流感病毒有效；阿糖腺苷对腺病毒有效；利福平对腺病毒及流感病毒有效；干扰素或干扰素诱导剂聚肌胞有抑制病毒复制作用。由于病毒感染具有自限性，症状多在短期内逐渐消失，因此普通感冒临床上一般以对症处理为主，抗病毒药的使用并不普遍。 （三）抗菌治疗 单纯病毒感染，不用抗菌治疗。若为原发上呼吸道细菌感染（如细菌性咽、扁桃体炎），或病毒感染后继发细菌感染，应给予抗菌药治疗。病程长、症状重，发热不退，或咳嗽、咳痰加重，痰脓、量多，伴血白细胞升高，提示细菌感染，应及时使用抗生素，如
7、大环内酯类（红霉素、罗红、阿齐霉素）、青霉素、头孢霉素或喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替、莫西沙星）抗生素。一般感染者给予口服，重症感染可肌肉或静脉途径给药。 对易感者可适当使用免疫调节剂如死卡介苗皮上划痕法接种，每周12次，连续6070次，或用卡介菌提取物多糖核酸，每周2次肌注，3050次为一疗程，或用草分枝杆菌制剂（鸟体林斯utilin“S”）1.72g肌注每周2次，10周为一疗程。可以提高机体防御力，减少或避免发病，发病后可使症状减轻、病程缩短。高免疫球蛋白注射是一种被动免疫对体弱免疫力低下者有短时防治作用。疫苗接种如流感灭活疫苗对流感具有特异性免疫预防作用但由于流感病毒抗原易变性其有效性受
8、疫苗病毒与当前流行病毒抗原匹配性影响通常只有部分免疫预防效果。 中医中药对上呼吸道感染治疗有一定疗效，可按辨证施治。目前市售中成药较多，服用方便，可以适当选用。风热型可选用桑菊感冒片，银翘解毒丸、羚羊感冒片；风寒型可用参苏理肺丸、九味羌活丸、通宣理肺丸。 （林桦、丘万服） 第二章 急性气管、支气管炎 急性气管、支气管炎（acute tracheo-bronchitis）是指由感染或理化刺激、过敏等因素引起的气管、支气管粘膜急性炎症。可由病毒、细菌直接感染引起，但多由上呼吸道病毒（90%）或细菌感染向下蔓延所致，细菌感染常继发于病毒感染之后，致病菌多为上呼吸道常住菌，如肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链
9、球菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌等，或衣原体、支原体感染。吸入寒冷空气、有害粉尘、刺激性气体或变应原（花粉、有机粉尘、真菌孢子等）也可致病。本病还可以并发于机体其它疾病，如麻疹、百日咳、伤寒等。临床主要表现为咳嗽、咳痰及胸闷，开始为干咳，随后咳少量白粘痰或粘液脓性痰，剧咳时偶尔有痰带血，一般不发热，但可有低热，多无体征，有时肺部可闻及少量散在干、湿啰音，血白细胞计数多正常，较重细菌感染血白细胞及分类中性粒细胞计数可增高，诊断主要依据病史和临床表现，X线胸片检查有助于排除肺实质病变。 治疗 干咳可用非成瘾性镇咳剂，如喷托维林（咳必清）、苯哌丙烷（咳快好）、美沙芬或中药虎儿草素片等，顽固性剧烈干咳，必要
10、时可用可待因（Codine）。痰多粘稠，不易咳出者，可用祛痰剂，如氯化铵或复方氯化铵合剂、溴已新或氨溴索（Ambroxol）口服，或用-糜蛋白酶、胰脱氧核糖核酸酶、氨溴索等雾化吸入，稀释痰液。中药桔梗、远志、竹沥、杜鹃素、牡荆油等均有止咳祛痰作用，可以选用（详见慢性阻塞性肺病）。 并喘息症状者，可给予茶碱或2激动剂治疗（见支气管哮喘治疗）。 痰脓量多，或症状持续一周以上无改善，提示细菌感染。可根据病原菌选用各种敏感的抗生素治疗，如大环内酯类（红霉素、罗红、阿齐霉素），头孢霉素及喹诺酮类药物，视病情轻重采用口服或肌肉、静脉途径给药。衣原体、支原体感染应选用大环内酯类或喹酮类抗生素。 （林桦 丘万
11、服） 第三章 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD）是一种可以预防和治疗的常见疾病。其特征是持续存在的气流受限，气流受限呈进行性发展，伴有气道与肺部对有害气体或颗粒所致慢性炎症反应的增加。急性加重和并发症影响着患者整体疾病的严重程度。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球疾病死亡原因的第四位，世界银行/世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系
12、统疾病。近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD患病率在40岁以上人群高达8.2。 与COPD密切相关的疾病主要为慢性支气管炎和肺气肿,当其气流受限出现不完全可逆时,即为COPD.支气管哮喘气流受限为可逆性,不属于COPD,但哮喘并有慢性支气管炎,或慢性支气管炎合并哮喘,亦可表现为不完全可逆的气流受限。 COPD起病缓慢,病程较长,主要表现为慢性咳漱、咳痰及进行性气短、呼吸困难。部分病者出现喘息。检查有肺气肿体征，肺部可闻及干湿啰音，肺功能显示阻塞性通气功能障碍，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV180%预计值。COPD常发展为慢性呼吸衰竭及肺源性心脏病。 治疗 (
13、一)COPD稳定期治疗 1、治疗目的 (1) 减轻症状，阻止病情发展。 (2) 缓解或阻止肺功能下降。 (3) 改善活动能力，提高生活质量。 (4) 降低急性加重风险及病死率。 2、教育与管理 通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。主要内容包括：教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟；使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；掌握一般和某些特殊的治疗方法；学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；了解赴医院就诊的时机；社区医生定期随访管理：由专科
14、医师定期对COPD病人进行健康教育和康复指导。 3.控制职业性或环境污染 避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入，因职业因素所致者应脱离污染环境。 4.药物治疗 （1）支气管舒张药：包括短期按需应用以暂时缓解症状和长期规则应用以预防和减轻症状二类。 2受体激动剂：主要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林（Terbutaliue）等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内起效，15-30min达峰值，药效持续4-5h，主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗（Formoterol）、沙莫特罗（Salmeterol）为中长效定量吸入剂，每日仅需吸入2次。茚达特罗（Indacaterrol）为长效定量吸入剂
15、，每日仅需吸入1次。 抗胆碱药：采用气雾或粉剂吸入治疗，常用品种为异丙托溴铵（Ipratropium）、噻托溴铵（Titropium）和格隆溴铵（Seebri），后两者作用时间长，每天一次即可。长期应用可改善COPD患者运动耐力和生活质量，也可减少患者急性加重的频率。目前认为长效抗胆碱药物为COPD稳定期用药的重要选项。 茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛、改善心搏出量、兴奋呼吸中枢并有抗炎作用，广泛应用于COPD治疗，可用0.10.2每日3次口服或用46mg/Kg静脉缓慢注射，其缓释或控释片0.2g，每12小时一次。 （2）糖皮质激素：长期吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂适用于急性加重高风险
16、的中、重度COPD患者。联合吸入2受体激动剂，比各自单用效果好，临床应用的有布地奈德福莫特罗，氟替卡松沙美特罗及维兰特罗/糠酸氟替卡松三种联合制剂，不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素治疗COPD。 其他药物：祛痰药：包括盐酸氨溴索（Ambroxol）、乙酰半胱氨酸。抗氧化剂：如N-乙酰半胱氨酸。免疫调节剂：可选用卡介苗多糖核酸，草分枝杆菌提取物。疫苗：流感疫苗，肺炎球菌疫苗已在COPD患者中应用，取得了较好的临床疗效。中医中药治疗：中医中药对COPD患者辨证施治，有祛痰、舒张支气管、调节免疫等作用。 5.长期家庭氧疗 可提高COPD慢性呼吸衰竭患者的生活质量和生存率，应用指征：PaO255
17、mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症。PaO255-60mmHg或SaO289%并有肺动脉高压，心力衰竭或红细胞增多（血细胞比容0.55）一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间15h/d。 6.康复治疗 包括呼吸生理治疗，肌肉训练,营养支持,精神治疗与教育等各方面措施，具体措施包括帮助患者咳嗽，缩唇呼吸、腹式呼吸、散步、登楼梯、踏车等。营养支持应避免高碳水化合物饮食，并尽量使病人达到理想体重。 7.外科治疗 对有指征的病人可考虑行肺大疱切除术，肺减容术，肺移植术等。 （二）COPD急性加重期的治疗 1. 确定急性加重期的原因及病情严重程度；最常见的急性加重期原因
18、是细菌或病毒所致的呼吸道感染，部分病例加重的原因难以确定。 2.评估病情严重程度决定门诊或住院治疗；COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。气促加重、咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断COPD加重的严重程度甚为重要。 3.控制性吸氧；一般先予持续低流量鼻导管吸氧，避免吸入氧浓度过高，加重二氧化碳潴留
19、，根据氧流量计算吸氧浓度的公式为:吸入氧浓度（）21+4氧流量（L/min）。亦可根据病情选用的面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸（BiPAP），严重时可建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。 4. 合理选用抗生素；COPD急性加重的常见原因是感染，故抗生素治疗是关键，可根据以往痰菌学资料，既往应用抗生素情况经验用药，疗程5-10天。临床上常用的品种有第二、第三代头孢菌素，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹诺酮类药。积极做痰细菌培养以明确致病菌，并根据痰菌培养结果，调整抗生素。给药途径多选用静脉滴注给药，感染较重者可联合应用抗生素，确定有真菌感染者，需积极抗真菌治疗。 5.支气管舒张剂：合并支气管
20、痉挛者可给予支气管舒张剂如沙丁胺醇、异丙托溴胺雾化吸入或（和）静脉滴注茶碱以缓解症状。 6.糖皮质激素：部分患者仍需用糖皮质激素治疗，可选用甲泼尼龙40mg/天静脉滴注，疗程不宜过长，一般控制在5天。 7.鉴于因COPD急性加重住院的患者深静脉血栓及肺栓塞的风险增加，应加强预防血栓形成的措施。 8.其他治疗措施，注意维持水电解质平衡，注意补充营养，对不能进食者应经胃肠或静脉补充营养。 9.加强护理：对痰多咳痰不畅者，要注意痰液引流，以防窒息，长期卧床者需防褥疮。 （孫圣华） 第四章 支气管扩张症 支气管扩张症（bronchiectasis，简称支扩）是以支气管扩张变形为特征的慢性支气管疾病。多
21、由于支气管-肺组织感染和支气管阻塞，导致支气管壁破坏，或支气管周围肺组织纤维化牵拉管壁，造成支气管扩张变形。幼儿期支气管感染多、管腔小、管壁弱，易发生支扩，麻疹、百日咳、支气管肺炎是感染引起支扩最常见的原因；肺结核纤维化牵拉可引起结核性支扩；支气管先天性发育不良导致支扩，临床较少见。扩张的支气管可呈柱状或囊状，或呈不规则扩张、串珠样改变多在段以下支气管，以左侧下叶基底段及上叶舌支，右侧中叶及下叶支气管多见。其粘膜表面常有慢性溃疡，纤毛上皮细胞破坏，管壁弹力组织、肌层及软骨受损、并代之以纤维组织，常伴有毛细血管扩张、支气管动脉和肺动脉终末支可扩张、吻合，形成瘤状，易破裂出血。长期反复感染可引起肺
22、阻塞性通气功能障碍及肺气肿，甚至肺心病。临床主要表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，常伴有支气管扩张肺段反复感染。少数病例，以咯血为唯一症状，或伴有轻咳、无痰称之为干性支扩。轻症常无体征，重症或继发感染者，病变处可闻及固定持久、局限性粗湿啰音或哮鸣音。根据病史及临床表现，结合X线胸片肺纹理增多、增粗紊乱，有多个不规则环状透光影，或支气管呈卷发状改变，可作出临床诊断，肺部高分辨CT检查（HRCT）或支气管造影发现囊状或柱状扩张的支气管影像，可确定诊断。 治疗 支扩治疗主要是防治呼吸道感染，促进痰液排出咯血者给予止血治疗某些病例可行手术切除。 （一）控制感染 支扩常并反复感染，感染可局限于支气管
23、腔内或蔓延至周围肺组织，由于痰液引流不畅，加之支气管腔内抗生素浓度低，病原菌常难于彻底清除，细菌耐药率高，治疗往往不彻底。因此抗感染治疗时，应加强痰液引流、痰菌培养及药敏试验，尽量做到有针对性地应用抗生素。在全身用药的同时，配合局部用药，增加支气管腔内药物浓度，有助于对感染的控制。痰培养结果没有出来之前，详细询问患者过去用药史或感染菌种，结合病情选用抗生素及给药途径，可用青霉素或半合成青霉素、头孢霉素、喹诺酮类等药物治疗。轻症可口服氨苄或羟氨苄西林0.5g，每日4次，或用头孢氨苄或头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢呋肟，或环丙沙星、左旋氧氟沙星口服。红、氯霉素及磺胺药也可应用；重症可采用静脉途径给药，
24、严重病例可用青霉素或头孢霉素类联合氨基糖甙类药治疗，以后根据药敏情况再行调整。由于支扩常反复感染，绿脓杆菌感染机率增多选用抗生素时，最好兼顾绿脓杆菌有效的抗生素。局部给药目前多采取雾化吸入，鼻导管给药已少用，纤维支气管镜注入，多在抽痰后采用。局部使用抗生素最好与全身给药种类相同，这样有利于增加该药在管腔内的浓度。 （二）排除痰液 促进痰液排出，可用祛痰剂、雾化疗法、体位引流，必要时采用纤维支气管镜抽吸。 祛痰剂常用氯化铵、碘化钾（0.3g，每日3次）、溴已新（必漱平）或氨溴索等。可用-糜蛋白酶、氨溴索或胰脱氧核糖核酸酶加生理盐水雾化吸入，使痰液稀释，促进排痰。（见慢性阻塞性肺病治疗）。 体位引
25、流 由于扩张的支气管缺乏弹性和纤毛上皮脱落，自动排痰较困难，常需采用体位引流，以促使痰液排出。其原则是使病变部位处于高位，引流支气管口向下，利用重力使痰液顺体位引流至气管后咳出。应根据病变部位，采取不同体位，如病变在下叶基底部，取俯卧位，头及上身向下伸出床外，紧贴床沿，两手撑在地面矮凳上，深呼吸咳嗽、将痰排出；如患者体力太差，可俯卧，将床脚抬高，呈头低脚高位。病变在左舌支或右中叶，患者仰卧，床脚抬高，取头低脚高位，患侧胸下垫高（约45度角）。体位引流时，可间歇行深呼吸后用力咳嗽，助手可配以轻拍患侧背部。痰量较多者，应让其逐渐咳出，避免过多痰液涌出造成窒息。体位引流每日可行24次，每次1530分
26、钟，最好在早晚空腹时进行，餐后咳嗽排痰，易引起呕吐。 纤维支气管镜吸痰，适用于痰量多或痰脓不易咳出者，可进行抽吸，并用生理盐水反复冲洗抽吸，痰液清除后可经纤维支气管镜注入抗生素治疗。纤支镜吸痰较彻底，效果明显，既可抽吸、冲洗，又可注入药物，并直接取下呼吸道痰液进行细菌培养。有些病人开始恐惧，经抽吸治疗后症状明显改善，常自动要求治疗，笔者曾见一例支扩并绿脓杆菌感染者，每日咳大量脓痰（约300500ml），肺部仍有多量湿罗音，抗生素治疗效果不佳，行纤支镜抽吸冲洗并注入抗生素，每次抽出痰液均在200300ml以上，每周进行23次，经11次抽吸治疗后 获得控制出院。 （三）咯血治疗（参照肺结核咯血治疗
27、） （四）手术治疗 若患者反复感染或咯血，且咯血量较多，机体一般情况好，高分辨CT或支气管造影，显示病变局限于一叶，不超过二叶，可考虑手术切除治疗。年轻、病变局限者，手术效果好。病变广泛，或伴心、肺功能不全者，不宜手术。病变局限在上肺部，无明显症状，不必手术治疗。 （林桦 丘万服） 第五章 支气管哮喘 支气管哮喘（bronchial asthma,简称哮喘）是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组因子参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应发生，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的
28、喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘是常见病，目前全球哮喘患者约有亿，各国患病率113不等，我国的患病率为14。一般认为儿童患病率高于青壮年，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。 哮喘病因及发病机制尚未完全明了，免疫失衡、气道上皮缺陷、气道平滑肌痉挛及神经源性炎性等因素及其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切。发病往往与吸入某些过敏原（如花粉、尘螨、真菌孢子、动物毛屑等）、工业粉尘或气体，进食鱼虾、牛奶、蛋类，以及呼吸道病毒、细菌、寄生虫感染，接触药物等因素有关，遗传及精神因素、内分泌变化也起重要作用，具有特异性体质者，可由上述因素
29、激发。 目前认为哮喘是在过敏原或非过敏因素刺激下，出现以嗜酸性粒细胞、肥大细胞及T淋巴细胞等反应为主的气道炎症。T淋巴细胞是气道炎症的始动细胞，在抗原的激发下，T淋巴细胞活化并释放细胞因子，如IL3，4，5 （白细胞介素）、GM-CSF(巨细胞集落刺激因子）等，在T淋巴细胞及其分泌的细胞因子作用下，嗜酸粒细胞、肥大细胞等炎性细胞在气道聚集、活化，并促进B淋巴细胞合成和分泌IgE，炎性细胞释放各种细胞因子及炎性介质，如组胺、嗜酸性和嗜中性粒细胞趋化因子、中性蛋白酶、酸性水解酶、肝素蛋白聚糖、血小板激活因子（PAF)、前列腺素PGF2a、D2、白三烯（LTB4、C4、D4、E4）、嗜酸粒细胞主要碱
30、性蛋白（MBP)、阳离子蛋白（ECP）、嗜酸粒细胞衍生神经毒素（EDN）、嗜酸粒细胞过氧化酶（EPO)等、造成气道上皮损伤、介导免疫反应、诱导气道高反应。上皮损伤造成组织神经暴露，使气道对各种理化刺激敏感性增高和胆碱能神经反应亢进；炎性介质使血管渗漏、粘膜充血水肿、分泌物增多，造成气道狭窄及反应性增高，在各种因素刺激下，出现支气管收缩。此外，在炎性细胞因子诱导下，支气管上皮细胞及血管内皮细胞自分泌内皮素，亦可引起支气管强烈收缩。 哮喘临床主要表现为反复发作的呼气性呼吸困难。发作期肺部闻及散在或弥漫性哮鸣音，常并发肺气肿，并发感染时可咳脓性痰，肺部有较多湿啰音。肺功能显示阻塞性通气障碍，支气管舒
31、张试验阳性。过敏性哮喘可有外周血嗜酸粒细胞增高及IgE升高。根据临床表现哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和临床缓解期。哮喘急性发作时病情严重程度分为4级。哮喘的诊断主要依据病史、临床表现以及支气管舒张/激发试验，在排除引起呼吸困难的其它疾病后，即可作出诊断。 【治疗】 尽管哮喘的病因及发病机理均未完全阐明，但目前的治疗方法，只要规范化治疗，绝大多数患者哮喘症状能够得到临床控制。药物吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。 （一）哮喘临床控制的定义为：无（2次/周）症状；无（2次/周）缓解药（短效受体激动剂）的使用；肺功能正常或接近正常
32、；正常活动不受影响。 （二）成功的哮喘治疗的目标：1、尽可能控制症状，包括夜间症状，无夜间憋醒。 2、改善活动能力和生活质量。 3、使肺功能接近正常，PEF或FEV1正常。 4、预防发作及加剧，不使用缓解药物或2次/周。 5、提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。 6、避免影响其它医疗问题。 7、避免了药物的副作用。 8、预防哮喘引起死亡。 (三)药物治疗治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。 1.控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、长效2受体激动剂、M受体阻滞剂
33、、茶碱类、色甘酸钠、抗IgE抗体及其他等； 2.缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等。 具体用药分类和说明如下： （1）糖皮质激素 糖皮质激素(简称激素)是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 1） 吸入给药:吸入糖皮质激素（ICS）的局部抗炎作用强;通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小，全身性不良反应较少，因此是哮喘控制用药的首选。研究证明ICS可以有效减轻哮喘症状、提高生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、
34、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加ICS剂量对控制哮喘的获益较小而副作用增加。由于吸烟可以降低ICS的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的ICS。ICS的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，所以，对于严重哮喘患者长期大剂量吸入糖皮质激素是有益的。 ICS在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。ICS的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、
35、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。上市的ICS中以丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。目前有证据表明：成人哮喘患者每天吸入低中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入糖皮质激素后可能出现的全身副作用包括皮肤瘀斑、肾上腺功能的抑制和骨密度降低等。已经有研究证据表明ICS可能与白内障和青光眼的发生有关，但前瞻性研究没有证据表明与后囊下白内障的发生有明确的关系。目前没有证据表明ICS可以增加肺部感染（包括肺结核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核的同时给予ICS治疗。 气雾剂:临床上常用的ICS有4种（见表2-1）。 干粉吸入剂:包括二
36、丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多。 溶液:布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入对患者吸入配合的要求不高,起效较快,适用于哮喘急性发作时的治疗。 ICS是长期治疗哮喘的首选药物。国际上推荐的每天ICS剂量见表2-1。我国哮喘患者所需ICS剂量比表2-1中推荐的剂量要小一些。 表2-1表1：常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系药物低剂量(g)中剂量（g）高剂量（g）二丙酸倍氯米松200500500100010002000布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松1002502
37、505005001000环索奈德801601603203201280 2） 口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对脑垂体肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天10 mg。长期口服糖皮质激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消
38、化性溃疡的哮喘患者,全身给予糖皮质激素治疗时应慎重,并应密切随访。致命的疱疹病毒的感染对于长期甚至短期全身使用糖皮质激素的哮喘患者已有报道，应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法。但是，对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期的复发、降低病死率。推荐剂量：泼尼松龙4050mg/d，510d。具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最好值，可以考虑停药或减量。地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。 3） 静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉
39、及时给予琥珀酸氢化可的松(4001000 mg/d)或甲基泼尼松龙(80160 mg/d) 。无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35d) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。 （2）2 受体激动剂 通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体的兴奋,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。此类药物较多,可分为短效(作用维持46h) 和长效(维持12h)2受体激动剂。后者又可分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(半小时起效)两种。见表2-2。 1）短效2受体激动剂（简称S
40、ABA）: 常用的药物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。 吸入:可供吸入的短效2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100200g或特布他林250500g,必要时每20min重复1次。1h后疗效不满意者,不应重复使用，应向医生咨询或去看急诊。这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂(pMDI) 和干粉吸入装置吸入短效2受
41、体激动剂不适用于重度哮喘发作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻重度哮喘发作。 口服:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等,通常在服药后1530min起效,疗效维持46h。如沙丁胺醇24 mg,特布他林1.252.5mg,每天3次；丙卡特罗2550g,每天2次。使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达812 h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24 h ,可减少用药次数,适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2受体的向下调节,表现为临床耐药现象,故应予避免。 注射:如肾上腺素，可作为哮喘发作的特殊抢救药物，虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,已较少使用。 贴剂:为透皮吸收剂型。现有产品有妥洛特罗(tulobuterol)，分为0.5mg、1mg