251胃肠病学第5版200812中文翻译版第53章短肠综合征.doc

《251胃肠病学第5版200812中文翻译版第53章短肠综合征.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《251胃肠病学第5版200812中文翻译版第53章短肠综合征.doc（12页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、Textbook of Gastroenterology,5th Edi.(2008.12)_Chapter 53.Short bowel syndrome胃肠病学（第5版）（2008.12）_第53章 短肠综合征-目录第53章 短肠综合征103发病率与流行程度病因学 成人 婴幼儿和儿童影响短肠综合征症状的因素肠管切除的长度肠管切除部位空肠回肠结肠 保留回盲瓣肠道适应 空肠和回肠 结肠 肠道适应机制 肠壁细胞的直接作用 内科治疗 营养治疗 肠外营养治疗 口服治疗 肠内营养治疗 维生素和矿物质补充 胆汁酸补充 谷氨酰胺补充 腹泻的治疗 重组人生长激素治疗 胰高血糖素样肽2治疗 表皮生长因子治疗

2、基因疗法Textbook of Gastroenterology,5th Edi.(2008.12)_Chapter 53.Short bowel syndrome胃肠病学（第5版）（2008.12）_第53章 短肠综合征短肠综合征这个术语涵盖了大部分小肠或大肠切除之后所导致的与吸收不良状态相关的症状以及病理生理方面的紊乱。肠管切除多长可致短肠综合征因人而异。在儿童，如果从Treitz韧带远端测量，而保留有超过40cm（即至少20%的正常长度）的小肠，则没有肠内营养补充或全胃肠外营养（TPN）支持通常仍然可能存活。在成人，如果从Treitz韧带远端测量，而残存小肠超过150cm（即至少25%的

3、正常长度），则没有肠内营养补充或全胃肠外营养（TPN）支持通常仍然可能存活。一般来说，如果同时切除回盲瓣，则更长的残存肠管也可能无法避免短肠综合征的发生。短肠综合征仅限于肠切除患者所出现的临床症候群，且不一定与肠管切除的长度相关。切除除部分小肠的临床结果变化非常大，取决于许多因素，包括切除长度、切除部位以及之后的肠道适应过程等。因此，相同长度的小肠切除可能在某一个人导致了短肠综合征的发生而在另一人则不会出现。有鉴于此，短肠的一致定义中并不包括残存小肠的长度。相反，短肠综合征被定义为“手术切除、先天性缺陷或疾病相关的，以摄入常规的正常膳食无法维持机体蛋白质能量、液体、电解质和微量营养素的平衡为特

4、征的肠管吸收（表面积）损失”。肠衰竭则是一个更加广义的术语，包括短肠综合征，也包括肠管长度并未减少但肠功能受损的疾病状态。根据取得共识的定义，肠衰竭是指由于梗阻、肠道运动功能障碍、手术切除、先天性缺陷或疾病相关的，以不能维持蛋白质能量、液体、电解质、微量营养素的平衡为特征的吸收（表面积）损失。小肠的实际长度存在显著差异。尸检报告的小肠长度为从幽门起到回盲瓣的测量长度。然而，因难以测量十二指肠的长度，所以通常手术过程中测量并报告的小肠长度是指从Treitz韧带到回盲瓣的长度。据报道，尸体解剖的小肠平均长度（从幽门至回盲瓣）为男性630cm、女性592cm；男女的平均结肠长度均为150cm。活体的

5、小肠长度可能要更长一些。此外，小肠长度还因种族和基因的不同而有所差异。足月新生儿小肠约250cm、结肠约为50cm。大约9岁时小肠长度便可发育到其成人时的长度。虽然近端空肠和末端回肠之间存在着明确的功能区分，但是难以确定正常空肠和回肠长度的精确比例，这是因为两者之间没有明显的分界点。一般来说，在北美成年人中，近端五分之二（约240cm）的小肠被称为空肠，远端五分之三（约360cm）则被称为回肠。发病率与流行程度行家庭肠外营养的群体中，大部分是短肠综合征患者，由此可推算出短肠综合征的发生率和流行程度。一份1997年的调查表明，家庭TPN的发生率为3/100万，流行程度为4/100万。据一项来自主

6、要的儿科转诊中心的回顾性分析估计，新生儿短肠综合征的总体发病率为22/（1000例ICU住院新生儿），25/（10万个存活婴儿）。这类群体中，短肠综合征病例的致死率为37.5%。病因学成人成人中不同的因素可致短肠综合征（表53.1）。这些因素中最常见的是小肠血管损伤（肠系膜上动脉血栓形成或栓塞，肠系膜上静脉血栓形成，肠扭转，绞窄等）和克罗恩病（未切除肠管或多次肠管切除）。短肠综合征的少见原因有肥胖患者的空肠回肠旁路、腹部外伤造成的肠管切除、手术时大意造成的胃结肠造瘘、放射性肠炎和累及胃肠道的肿瘤等。表53.1 成人短肠综合征病因血管事件 肠系膜上动脉栓塞或血栓形成 肠系膜下静脉血栓形成 肠扭转

7、 绞窄外科手术后 肥胖患者的空肠回肠旁路 腹部外伤必需肠管切除 大意造成的胃结肠（或回肠）吻合其他 克罗恩病，未切除肠管或多次肠管切除 肠瘘 放射性肠炎 累及胃肠道的原发性或转移性肿瘤婴幼儿和儿童大多数儿童短肠综合征的潜在病因发生于子宫内发育阶段（表53.2）。分娩前便已出现的血管异常，并于儿童期表现为肠闭锁或肠旋转不良所致的肠扭转等是该年龄组短肠综合征最常见的原因。较少见的后天性病因包括广泛的神经节细胞缺乏症，血管损伤，因坏死性小肠结肠炎或克罗恩病而行手术切除治疗，以及创伤等。表53.2 婴幼儿和儿童短肠综合征病因胎儿期血管损伤肠闭锁中肠扭转（肠旋转不良）腹壁缺损腹裂畸形后天性的动脉血栓形成

8、或栓塞静脉血栓形成坏死性小肠结肠炎创伤克罗恩病肠扭转先天性巨结肠放射性肠炎病情复杂的肠套叠影响短肠综合征症状的因素肠管切除的长度一般来说，小肠切除范围越广，转运营养物质、水和电解质的吸收表面积损失就越大。然而，有一点是明确的，即从预后的角度来说，残留小肠的长度及其功能比切除肠管的长度更为重要。单次小肠大量切除或多次较短肠管切除均可造成短肠综合征。经历了大范围小肠切除的患者中，多由肠系膜血管病变造成，而克罗恩病则更常见于经历了多次手术切除从而造成短肠综合征的患者。虽然经历了大范围小肠切除的患者的30天内死亡率更高一些，但30天后仍然存活下来的这些患者的5年存活率是相近的。小肠切除后残存的小肠长度

9、决定了可用的吸收表面积、肠道转运时间，以及与之相伴的营养素、非营养素的液体和电解质在肠道内与吸收面的接触时间。回盲瓣的保留会显著减缓肠道转运时间，从而大大提高吸收功能。相比之下，残存小肠若还存在病变也可对营养素和电解质的吸收产生不利影响。通常切除50%（300cm）的小肠不会出现重要营养素或电解质的丢失，也不会发生短肠综合征。切除75%以上的（450cm）的小肠几乎总会导致液体或电解质的吸收不良，需要通过肠内或肠外予以补充。肠管切除部位空肠空肠在完好状态下可吸收大部分的人体所需的营养物质和水，但单独切除空肠通常只对宏量营养素、电解质和游离水的吸收产生有限的影响。这种有限的影响由两方面的因素造成

10、：第一，空肠是“漏”的，因此转运的肠内容物发生明显的反扩散而进入到肠腔中，致使这部分肠管中水和电解质的吸收效率（约40%）和回肠（约75%）相比显得较为低效；第二，回肠是肠道中适应能力最强的一部分小肠，它可以补偿几乎所有的空肠吸收功能。因此，空肠切除通常容易耐受。切除空肠减少了胆囊收缩素和胰泌素的分泌，这可能会导致胆汁和胰液分泌减少；从而使营养物质的吸收能力下降。此外，缩胆囊素，血管活性肠肽，抑胃肽，血清素，所有这一切都主要分布于空肠，起着抑制胃液分泌的作用。因此空肠切除后更容易发生胃酸高分泌。血清胃泌素水平升高和胃酸分泌过多也更多地见于空肠切除术后；这还可能与肠切除的长度有关。回肠和空肠相比

11、，回肠的可渗透性相对要低一些，它在营养素、液体和电解质的主动转运方面是非常重要的。单独的回肠切除通常可以获得足够的营养（通过空肠吸收保持营养平衡）但可导致液体和电解质缺乏（不足）。回肠切除后，结肠往往不能处理从空肠转运来的大量的半流质的食糜，还可因胆汁酸和脂肪酸所致腹泻而加重液体丢失。因此，患者通常不能很好地耐受大范围回肠切除。回肠是肠道中胆汁酸主动吸收的唯一部位，虽然空肠和结肠中少量的胆汁酸可通过被动扩散被人体吸收。因此，损失超过100cm的回肠通常会妨碍胆汁酸的主动肠道吸收；此后，其余小肠的被动吸收能力被迅速压垮（不堪重负，远远不能满足身体所需），胆汁酸遗留于肠腔并溢入结肠之中。结肠细菌妨

12、碍了胆汁酸（与脂肪消化产物）的结合。这些未结合胆汁酸的直接刺激结肠分泌液体和电解质，引起分泌性水样泻，从而加剧了短肠综合征症状。胆汁酸通过以下几种机制刺激结肠的阴离子分泌：通过钙离子载体的作用增加结肠细胞内的钙离子水平；增加固有层细胞内的前列腺素合成；刺激肠兴奋神经元，肠兴奋神经元再刺激结肠主动阴离子分泌和增强电节律收缩运动；增强液体和电解质紧密结合的通透性。在肠道适应的过程中，身体通过增加肝胆汁酸合成以维持胆汁酸池的体积来补偿丢失到结肠中的胆汁酸，最高可8倍于正常时的胆汁酸合成量。然而，更多的回肠切除以致丢失量超过合成量时，可致严重的胆汁酸吸收不良。接着，出现胆盐池肠肝循环减少，进而导致肠微

13、胶粒形成受到影响，脂肪（脂肪痢）溢入到结肠之中。脂肪在结肠内被细菌羟基化并形成含羟基的脂肪酸。羟基化的脂肪酸往往与脂肪泻有关，它是一种羟基酸，对结肠内的液体和电解质吸收具有抑制作用。含羟基的脂肪酸通过以下几种机制刺激结肠的净分泌：从净吸收转变为净分泌，增加黏膜通透性，增强肠道向前推进的电运动等。这些影响与胆汁酸的作用类似，可能与含羟基的脂肪酸和胆汁酸的去垢剂（清洁肠道）属性有关。回肠是维生素B12吸收最重要的位置。回肠切除超过60cm将出现维生素B12吸收不良。肠道不能代偿性地大量增加新的维生素B12吸收体到残存的回肠或空肠中。切除远端回肠同样影响空肠中营养素的吸收。在一只大鼠模型中，50%的

14、远端回肠切除导致肠道通过某种并不涉及的刷状缘膜的未知的机制使空肠粘膜中的钙吸收降低。而对远端回肠切除的黏膜形态学及功能性吸收方面的反应还未被很好地证实，对有关电运动反应的认识尚知之甚少。在狗的模型中，对不同长度的远端小肠切除的初始的电运动反应以出现发生于残存肠段内的明显的集束运动这种异常运动形式为主。完整的回肠显著减缓了肠道转运；因此，回肠切除使肠道转运时间明显缩短，妨碍了据信由YY肽控制的回肠制动功能。结肠保留结肠、回盲瓣及其连续性的短肠综合征患者将有最佳的预后。在这些患者，结肠成为重要的消化器官，它可吸收部分液体、电解质和氨基酸，还可从吸收的短链脂肪酸中获得能量。切除结肠的同时切除空肠或回

15、肠（或空回肠均切除）常会导致终生的PN依赖。纵观整个肠道，结肠运动最慢，吸收能力最高（约90%的效率）。结肠缺失时显著增加了转运速度和大便流动性。结肠的主要功能是吸收从回肠进入结肠内的12升/天（12L/d）的液体。结肠中的大便流动性以及液体和电解质损失量取决于到达盲肠液体总量与速度，以及未被吸收的溶质多少或有无（如胆盐）。同时切除回肠和结肠显然大大加重了液体丢失、脱水、血容量消耗、低血钙症和低镁血症。在大范围小肠切除病例，若保留有结肠，短肠综合征的严重程度可得到减轻，这是由于结肠不仅提供了吸收表面积，它还对病程早期阶段的胃排空有制动作用。甚至50%的结肠保留即可显著降低短肠综合征的发病率和死

16、亡率。虽然结肠保留改善了液体和电解质的吸收，结肠的保留也可带来影响肠道适应的后果。结肠内细菌通过直接刺激结肠内液体与电解质的分泌以及渗透作用妨碍未被吸收的胆盐和脂肪的结合与羟化，从而产生限制水在结肠内吸收的溶质。胆盐和脂肪分别通过结合与羟化产生胆汁酸和脂肪酸这两种限制水在结肠内吸收的溶质。此外，由于大范围小肠切除的综合影响，脂肪吸收不良以及完整的结肠等因素，使结肠肠腔内的游离脂肪酸优先与钙结合形成草酸钙，留下未结合的游离的将通过结肠黏膜被吸收进入全身系统的草酸，从而可致草酸钙肾结石的形成。保留回盲瓣回盲瓣的功能是延长肠道转运时间，因此增加了肠腔内容物与小肠粘膜表面的接触时间并增强了对营养素、液

17、体和电解质的吸收。如果肠切除术中同时切除了回盲瓣，发生短肠综合征的可能性将会增加，且往往表现得很严重。在一项新生儿短肠综合征的研究成果中，回盲瓣的保留与是否能够成功摆脱肠外营养的相关性并不显著，但它的确使肠外营养治疗的平均持续时间从20个月减少到为7个月。相比之下，在儿科群体中，回盲瓣的保留是成功脱离肠外营养的强预测因子；然而，回盲瓣保留与否不是预测患者能否存活的因子。此外，回盲瓣是防止肠腔中结肠内的微生物的迁移到远端小肠的一道屏障。切除回盲瓣可能导致小肠内细菌过度增生。这些细菌妨碍小肠肠腔内的胆盐（与脂类消化产物）混合；从而影响混合微胶粒形成，使得脂肪和脂溶性维生素的吸收减少。此外，未混合的

18、胆汁盐进入结肠，直接刺激液体和电解质的结肠分泌，进一步加剧了短肠综合征症状。与短肠综合征患儿肠炎相关的细菌过度生长使其需要肠外营养支持的时间延长。最后，细菌出于自身代谢的目的利用肠腔内的维生素B12，使患者可吸收的维生素B12减少，进一步加重了维生素B12缺乏。肠道适应短肠出现之后，肠管开始适应（代偿）以使单位长度的吸收更为有效。不幸的是，大部分的适应证据来自啮齿动物和猪动物的短肠综合征模型，人体中支持类似小肠长度适应的数据还很有限。适应过程将持续超过1年或2年，适应过程中很大程度上依赖于肠内营养（EN）来维持小肠的结构和功能。患者可能被指导需适应自身吸收的减少并应显著增加其食物摄入量。空肠和

19、回肠在实验动物模型中，小肠大部分切除后，适应性变化涉及剩余小肠的各结构分层。肠腔扩张增厚和胃肠道变长与隐窝绒毛增生以及粘膜表面积显著增大有关。与残存空肠（即回肠切除后）相比，这种变化在剩余回肠（即空肠切除后）中更为明显。隐窝增生区细胞数量增加，这些细胞迅速迁移到绒毛上，引起绒毛增生，刷状缘膜酶的生成也同时增加。这种整个粘膜的增加已通过粘膜湿重和干重，以及蛋白，RNA和DNA含量的增加得到证实。在一项试图找出背后在短肠综合征动物模型中观察到的回肠增生的分子学机制的研究中，描述了在残余肠管适应过程的早期，出现了各种营养素吸收蛋白和热休克蛋白的表达。除了形态学上的变化外，这些动物模型还出现了特定的功

20、能性的吸收活性的增加。在短肠综合征动物模型中，葡萄糖，蔗糖，胆汁酸，维生素B12和钙的吸收均有所增加。这种增加是由吸收细胞数量的增加所致，而非单个细胞吸收功能的增加。与在短肠综合征动物模型中发现大量的这种增加相比，鲜有人体肠管切除后吸收的功能性代偿方面的报道数据。据Dowling和Booth报道，短肠综合征患者空肠葡萄糖吸收的增加与手术切除肠管的长度成正比；此外，人体肠管的适应性反应通常需要1年以上方可达到最大限度。结肠结肠也经历了适应性的扩张，变长和粘膜增生。这些形式的适应使吸收液体和电解质的能力增强。一些动物研究表明，结肠也可以通过黏膜转运体表达来增加对葡萄糖和二肽的吸收。肠道适应机制肠壁

21、细胞的直接作用肠内营养（EN）至少通过三大机制刺激肠道适应：直接与上皮细胞接触，刺激胃肠激素的分泌，刺激对小肠营养相关的胰液和胆汁的分泌。再一次，大多数肠道适应的潜在刺激与机制的实验集中于动物模型，而非人体模型。肠腔内营养物质对肠道适应有直接影响的证据来自动物研究，研究中，回肠段经适应转化为近端空肠（即具有了近端空肠特征）。在该部位的回肠黏膜重量显著增加，转化的绒毛变得高于邻近的空肠。在这些实验研究中，肠腔内营养物质浓度，而不是简单的渗透压，刺激了相对较短的回肠绒毛变长。没有肠腔内营养物质的直接接触，肠道适应不会发生；相反，将会出现细胞萎缩。此外，无营养物质的制剂不能刺激肠粘膜生长，这意味着肠

22、腔内营养素的吸收或代谢是发生肠道适应进程所必需的。肠内营养（EN）刺激肠道适应的程度还取决于所摄入营养物质的类型和复杂程度。二糖比单糖更能刺激肠道适应。此外，在一个短肠综合征大鼠模型中，为诱导适应，营养物并不需要总是被代谢：3-O-甲基-D-葡萄糖，一种不被代谢的葡萄糖类似物被钠葡萄糖协同转运体转运，从而促进肠道适应。高不饱和脂肪酸在诱导肠道适应上比低不饱和脂肪酸更加有效。短肠综合征的动物模型中，小肠切除后在没有EN或经口摄食的情况下，通常不会发生形态学和功能上的肠道适应；事实上，如果所有营养物均经胃肠外提供，肠黏膜出现了严重萎缩。通过啮齿类动物模型中的发现推断在人类短肠综合征时也会出现类似情

23、况是否恰当，还尚未可知。8例正常志愿者进行14天的肠外营养支持，PN支持前和14天后分别取空肠标本活检，发现PN支持期间其绒毛高度下降、绒毛细胞计数下降，肠道通透性增加，但与对照组相比，DNA，RNA和蛋白质含量没有发生变化，这表明总的肠上皮细胞数量并没有改变。在一项类似设计的研究中，肠外营养并未对固有层内的免疫球蛋白生成淋巴细胞、肠道通透性和细菌移位有影响。这些结果表明，在动物模型中的发现对比，人体肠腔内不予肠内营养喂养不会导致肠粘膜细胞减少或肠道免疫功能紊乱。在确认啮齿动物短肠综合征模型中发现的肠内营养喂养对肠道适应的直接影响之前，必须在人体中进行另外的持续时间更长的功能性吸收试验方面的研

24、究。内科治疗短肠综合征的营养治疗和内科治疗一直是优秀文献的主题。营养治疗短肠综合征的营养治疗是一个根据临床状况和肠道适应情况动态调整的过程。该过程取决于切除长度和术后适应情况，结果将出现以下四种营养状况之一：依靠普通膳食或改良口服饮食维持平衡营养；依靠特定肠内要素膳（肠内营养）维持；依靠肠内摄食（肠内营养）及胃肠外电解质与液体补充维持；依靠TPN或PPN辅以一定数量的肠内摄食（肠内营养）维持。无论通过哪一种方式作为营养来源，热量和蛋白质的摄入应逐渐缓慢增加，直到达到目标摄入量：分别为每天约100125 kJ/kg（2530kcal/kg）和11.5g/kg理想体重。一般来说，该目标摄入量将补偿

25、因吸收不足所致的增加的丢失部分。肠外营养治疗在术后早期，所有经历了广泛小肠切除的患者都需要每日100125kJ/kg（2530 kcal/kg）的全胃肠外营养（TPN）支持。早期肠道分泌物的钠丢失往往很高（80120mmol/L），还必须仔细监测电解质丢失情况。在一般情况下，胃内丢失用1:1 154mmol/L氯化钠补充；胰腺和上部小肠丢失用4:1 154mmol/L的氯化钠、乳酸钠或醋酸钠补充。此外，还需补充20mmol/L的钾和10mmol/L的硫酸镁。葡萄糖补充的速度为57毫克/公斤/分钟（57 mg/kg/min）。脂肪乳提供20%30%的热量（大卡）。每日补充蛋白质1.01.5g/k

26、g。随着肠内营养（enteral nutrition，EN）量的逐渐增加，肠外营养（parenteral nutrition，PN）输注的持续时间和浓度可以减少。最初，每周肠外营养可以停止一个或两个晚上。最终，可以每隔一天或每三个晚上给予一次PN治疗。整个尝试摆脱PN营养支持的过程可能需要数年时间。如果患者保留了超过25%的小肠，应该有可能完全摆脱PN。然而，有些患者，需要长时间的肠外治疗，特别是液体和电解质的输液治疗。在一项对135例短肠综合征患者的研究中，小肠的长度（35cm且为空肠回肠吻合）、结肠的保留和回肠结肠吻合等特征最能预测出患者脱离肠外营养的能力。血清瓜氨酸（一种由肠道合成的氨基

27、酸）水平也可预测能否成功摆脱肠外治疗，其敏感性为94%，特异性为67%。口服治疗一旦大便量小于2L/d，便可以口服含有碳水化合物和电解质的平衡溶液。如前所述，早期经口喂养对肠道适应是很重要的。清亮的流质饮食是没有作用的，因为它们的营养价值不够；它们还是非常高渗的液体，可能引发渗透性腹泻（表53.4）。由于空肠的紧密连接性质，因此它是极度通透性的，高葡萄糖、低钠的补充常常会加重水钠损失，从而使短肠综合征症状恶化。为使口服液体和电解质吸收最佳，需补充口服平衡溶液。包含等渗的钠与葡萄糖的混合溶液利用了小肠钠葡萄糖协同转运体来增强盐和水的吸收。这些溶液可以购买现成的（表53.5），也可在家配制（表53

28、.6）。患者应全天频繁地一口一口地吸入这种溶液以防恶心和避免液体快速通过短肠。这种口服补液也可于稍晚阶段用来作为胃肠外的电解质输液治疗的替代方案，从而减少PN需要量。一般来说，在短肠综合征患者，需要更高钠浓度溶液的口服摄入。那些残余空肠100cm的短肠综合征患者通常是钠盐的净分泌者，需要120160mmol/L/d的摄入量才可达到最佳的钠盐平衡，而钠盐溶液浓度低至90mmol/L时则不能达到最大化的钠盐平衡。运动饮料（如Gatorade，给他力）钠盐含量太低，不宜用作短肠综合征患者的口服溶液替代解决方案。它们是为防止出汗所致的液体损失和脱水而开发的补液饮料，不能防止肠内容物排出所致的液体损失和

29、脱水。对小肠超过6080cm的患者，应重新缓慢进食，直到恢复正常饮食或改良饮食。因为固体食物的胃排空较慢，患者被建议餐中吃干的固体食物，1h后只服用等渗液体。然而，这一饮食习惯也不总是能提高营养物质的吸收。进食所致的腹泻通常可以用止泻药治疗，应于正餐和点心加餐前1小时定期服用。进食开始以后以及腹泻之后才服用止泻药是没有作用的（见“腹泻的治疗”一节）。加糖（如果汁）的液体会加剧渗透性腹泻，因此应当避免。必须注意限制饮食中乳糖的量，这是因为原发病、胃酸高分泌以及手术均可引起乳糖不耐受。它可以是为了给患者提供具体的乳糖摄入指南，测试其乳糖耐受情况可能是有用的。空肠结肠吻合短肠综合征患者的乳糖耐受性比

30、末端空肠造口者要好一些；以酸奶方式提供的乳糖通常比牛奶中的乳糖有更好的耐受性。尽管如此，大多数短肠综合征患者能够耐受至少每天一杯的牛奶，不应限制这一膳食钙的重要来源，除非患者已被正式诊断为乳糖不耐受。可能发生脂肪泻的大量回肠切除并保留完整结肠的患者需要监测其草酸盐分泌（见“全身表现”一节）。低草酸饮食很难遵照施行，但可以提供哪些食物中草酸含量高的指南。口服钙剂可减少草酸的吸收，这是因为它可与草酸结合形成不溶性草酸盐。消胆胺每日三次、4g/次的剂量可降低胆盐性腹泻，还可与肠腔内的草酸结合，从而进一步降低草酸的吸收。注意补充维生素和矿物质是关键。在一般情况下，含矿物质的的多种维生素制剂就足够了（见

31、“维生素和矿物质补充”一节）。在回肠切除患者，应每月一次肌注维生素B12治疗。传统地，低脂饮食（常采用中链甘油三酯）、高碳水化合物饮食已被用于治疗短肠综合征。这种做法是基于这样一种认识，即脂肪泻对液体吸收有许多不利影响，饮食中的脂肪引起胃肠激素的分泌，而在小肠内未被完全吸收的碳水化合物在结肠内被酵解为短链脂肪酸。这些短链脂肪酸很容易被结肠黏膜吸收，从而使碳水化合物的能量被吸收利用，否则的话将被丢失于粪便中。然而，这种认识已面临挑战。已有的研究表明，高脂饮食与低脂饮食在总液量，能量，氮，钠，钾，二价阳离子的吸收以及回肠造口输出量等方面是相当的。来自动物研究的新的证据表明，低脂饮食通过降低细胞增殖

32、相关的机制抑制了肠道适应，并使体重增加减少。因此，治疗方案中支持用高脂饮食作为短肠综合征患者的热量来源。二价阳离子，如钙，镁，锌，铜，可与粪便中的脂肪酸结合，有证据表明脂肪泻患者中存在这些矿物质于粪便中的过量丢失。脂肪泻也加剧了脂溶性维生素A，D，E和K的吸收不良。增加的粪便中脂肪损失也增强了饮食性的草酸吸收，增进了草酸尿和肾结石形成。因此，关于饮食中脂肪的建议摄入量必须在热量需求和粪便损失之间取得平衡。中链甘油三酯（如椰子油和棕榈油）可作为对短肠综合征患者的热量补充。中链甘油三酯在肠腔中水解为水溶性成分，无需胆盐即可吸收。这些中链脂肪酸不需要在肠上皮细胞内再次合成，可以直接吸收进入门脉循环。

33、因此，中链甘油三酯可作为显著长链脂肪酸吸收不良患者的营养来源。然而，中链甘油三酯有一股难闻的味道，它们在近端小肠内的渗透负荷有时会导致腹泻（剂量超过35克/天时），而且中链甘油三酯不提供必需脂肪酸。此外，它们的能量密度（8.3kcal/g）比长链脂肪酸（9kcal/g）略低。 高纤维饮食仍有争议。使用高纤维的饮食是基于观察到某些类型的膳食纤维，如麦麸，增加了肠道转运时间和粪便重量。但是，膳食纤维对肠道的各种不同作用是明确的。可溶性纤维如果胶等的确可延缓胃排空并增加肠道转运时间。然而，他们还可与胆盐结合，并具有显著的保水能力。可溶性纤维不被消化或吸收而进入结肠，细菌在结肠内发酵产生短链脂肪酸。在

34、高浓度状态时，短链脂肪酸可造成渗透性腹泻和结肠分泌，但在低浓度时，它们被吸收作为能量来源，为结肠细胞提供燃料并辅助治疗和预防炎症病变。肠内营养治疗不能耐受正常口服饮食的患者以及短肠（6080cm）患者常可从肠内营养膳食中受益。如果使用化学组分明确膳，控制输注速度以使输入的渗透压与肠内渗透吸收压相匹配是很重要的。输注速率通常从25mL/h开始，逐渐增加到125mL/h。该速率根据肠道耐受情况进行调整。如果使用聚合物配方，应不含乳糖，这是因为大量小肠切除患者没有足够的乳糖酵解酶储备。要素膳或半要素膳需要最小的吸收表面积。这些膳食可能对早期适应阶段的短肠患者是有用的；它们也减少了消化液的分泌和过多的

35、胃酸分泌。然而，大量证据表明，要素膳并不比聚合物膳更容易吸收，且对氮平衡和肠粘膜通透性没有额外的有益作用。要素膳或半要素膳包含游离氨基酸、二肽及三肽。由于游离氨基酸和二肽有相互独立的转运机制，氨基酸和二肽的混合膳可使蛋白质的吸收增加。许多肠内营养配方有蔗糖或葡萄糖聚合物形式的含量较高的碳水化合物。这可引起碳水化合物吸收不良并溢入结肠，从而发生渗透性腹泻。要素膳脂肪含量低，常提供满足必需脂肪酸需量的最少量的脂肪。这种要素膳在空肠开始的100cm即被有效吸收，并可刺激近端小肠的适应（代偿）。然而，要素膳或半要素膳口感不好，常使经口摄入受限，而且它们是高渗的，可显著加重腹泻。因此，要素膳或半要素膳应

36、缓慢、持续输注。聚合物膳通常可提供脂肪形式的30%的热量，且含有完整的蛋白质来源。聚合物膳常比要素膳的口感好，且不是那么高渗，价格也要便宜一些。短肠综合征患者不能100%吸收口服的热量（大卡）和蛋白质。因此许多患者需摄入超过正常估计需求量的热量（大卡）和蛋白质。然而，必须避免过量喂养，因为这可导致内生液体和电解质进入肠道从而造成丢失。脂肪、纤维，高浓度的糖果、蔗糖、牛奶及奶制品、咖啡因和酒精的过量摄入可能会增加正常的大便排泄量。应避免碳水化合物的肠内高荷载。结肠中的菌群改变，特别是嗜酸乳杆菌的过度生长，可能会导致从未吸收的碳水化合物中酵解产生过量的D乳酸，从而引发已见诸报道的严重的代谢性酸中毒

37、和脑病。维生素和矿物质补充一般来说，维生素和矿物质添加在肠内和肠外溶液中予以补充。患者摆脱这些溶液的同时，一旦他们他们完全停止EN及PN，由于摄入不足（尽管患者尽量避免腹泻），以及过多的营养丢失（因短肠所致），或两者均有，可致缓慢发生维生素和矿物质的缺乏。表53.7列出了部分患者在停止胃肠外补充维生素和矿物质以后，应考虑的口服液体补剂方案的实例。液体补剂优于固体药物，这是因为固体药物外层包膜（糖衣）常常因肠道的快速转运，尚未来得及溶解便通过了短肠。胆汁酸补充用口服结合胆汁酸（每餐补充2g牛胆汁或合成胆酰肌氨酸）作为胆汁酸的替代物不会加重回肠造口患者的腹泻，还可使脂肪吸收增加40克/天（40g/

38、d），从而最终导致显著的体重增加。读者注：胆酰肌氨酸（cholylsarcosine）是将肌氨酸(N-甲基甘氨酸)的氨基端连接到胆酸的羧基端而合成。它能促进啮齿动物脂肪溶解和吸收,但不致腹泻。这项仔细进行的平衡研究表明，对部分短肠综合征患者可以考虑结合胆汁酸替代疗法。结合胆汁酸替代治疗（每天9g）的目的是增加近端小肠的脂肪吸收，减少粪便中脂肪排出和尿中草酸排出，以及减少结肠保持连续性患者草酸盐结石症的发生。这可能是有草酸盐结石形成病史患者的一个可选治疗方案。谷氨酰胺补充6项（4项单独使用谷氨酰胺，2项联合使用谷氨酰胺和生长激素）对短肠综合征患者给予口服或静脉注射补充谷氨酰胺（范围从0.630.

39、21克/公斤/天不等，0.630.21g/kg/d）2856天的研究发现，所评估的参数没有显著变化。一个由美国国家卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）资助的肠衰竭研究机构得出的结论是：“目前还没有在人体中的数据可以表明，谷氨酰胺在急性疾病的蛋白质代谢调节中有速率限制作用”。虽然谷氨酰胺补充治疗在理论上很有吸引力，但其常规使用尚需等待更大规模的临床对照试验予以证实。药物吸收短肠综合征患者的药物吸收常常受到影响。为避免使用中央静脉导管额外的护理工作，一旦可能应尽量口服药物或经肠内路径给药。大多数药物在近端空肠吸收；然而，发生药物吸收不良的程度取决于所切除

40、肠管的部位以及肠道转运的速度。因此液体制剂或舌下制剂会有最好的药代动力学吸收效果腹泻的治疗在一般情况下，开始适当的治疗之前必须确定腹泻的原因（如，胆汁酸导致的腹泻，脂肪泻，渗透性腹泻，细菌过度生长等；参见第51章和第52章）。然而，在未完成足够的肠道适应的时候，出现使患者虚弱的腹泻的原因仅仅是由于发生了肠吸收表面积不足，因此止泻治疗成为短肠综合征治疗不可或缺的一部分。阿片类制剂是治疗短肠综合征相关腹泻的最广泛使用的药物。临床上可用的阿片类药物包括天然物质（如鸦片和鸦片生物碱），合成制剂如可待因，地芬诺酯（复方苯乙哌啶）和洛哌丁胺（易蒙停）等。这些药物通过减少肠道分泌或促进肠道吸收以及减少肠道蠕

41、动来缓解腹泻。对短肠综合征腹泻，当可经口服用液体制剂时，这些药物应于饭前1h定期服用：每日30150mg可待因，每日7.520mg地芬诺酯，或每日620mg洛哌丁胺。按需要的剂量服用，而不是常规剂量，在阿片类药物有时间未发挥治疗作用之前，通常会导致不必要的腹泻和一顿饭的营养价值损失。 2肾上腺素能激动剂是强有力的促进肠道吸收药物。这些药物促进钠离子和氯离子的吸收并抑制结肠和小肠内重碳酸盐和氯化物的分泌。此外，2肾上腺素能激动剂减缓肠道蠕动。标准剂量的可乐定（clonidine，一种降压药），0.10.2 mg，每餐时服用，可作为阿片类药物的辅助治疗用药，用于短肠综合征难治性腹泻的预防。尽管可乐

42、定在实验条件下的确有显著的止泻效果，但其中枢介导的低血压和镇静作用限制了其作为止泻药的使用。奥曲肽，一种长效生长抑素类似物，已被用来治疗神经内分泌和非神经内分泌所致的腹泻。短肠综合征相关腹泻病例对该药的反应各有不同，虽然最初可有腹泻反应，但人体会迅速耐受。在小肠大量切除的动物模型中，奥曲肽的生理和药理剂量减少了肠道分泌，但又矛盾地通过减少内脏蛋白合成来破坏肠管生长、影响肠道适应，从而减少肠粘膜蛋白质合成和降低绒毛生长速率。这个重要的负作用还未在人类中得以证实，然而，奥曲肽应在短肠综合征患者中谨慎使用并仅限于空肠造口高输出、液体和电解质丢失显著的患者。标准的初始治疗是每812小时皮下注射5010

43、0g；滴定的方法是基于临床和生化指标的影响，剂量每周增加50g，直到200g的最大剂量。剂量可以100g 的增量，从200g /8h递增到500g /8h 。一旦证实奥曲肽对某个患者有效，便可切换到长效缓释剂量，从而降低大便量。奥曲肽的副作用通常是温和的，且取决于治疗的持续时间。短期副作用包括注射部位疼痛以及短暂的恶心与肿胀。然而，奥曲肽可通过抑制胆囊收缩从而导致胆石形成，这可能使已经很容易出现胆石形成的此类患者面临更大的罹患胆结石的风险。兰瑞肽，一种新的生长抑素类似物，可显著延长健康男性患者十二指肠到盲肠的转运时间；然而，它也可同时减少碳水化合物和脂肪的吸收，从而加重腹泻。因此，生长抑素类似

44、物在短肠综合征相关的腹泻治疗中可能存在混合的效果（止泻与致泻作用均有）。重组人生长激素治疗6项重组生长激素治疗临床试验得到的结果并不一致，三项报告有效，三项无效。一项安慰剂对照的交叉临床试验研究中，观察了小剂量生长激素（每天0.024毫克/公斤，0.024 mg/kg/d）对克罗恩病所致短肠综合征患者身体组分和吸收能力的作用。鉴于体重及瘦体重增加却对营养素的吸收没有影响，表明增加的体重可能反映出存在水潴留，而水潴留则是生长激素治疗的副作用之一。一项对同时口服膳食的TPN依赖短肠综合征患者的双盲的交叉对照研究中，小剂量生长激素（0.05毫克/公斤/天，0.05mg/kg/d）有效，并显示可增加能

45、量及宏量营养素的吸收。仅在患者主动使用生长激素期间才有效，表明可能需要长期的药物治疗（生长激素治疗）。生长激素和口服补充谷氨酰联合使用，并辅以高碳水化合物低脂饮食，也有效且比上述药物或膳食单独使用效果更好。在一项对8例采用这种治疗方案的患者的不受控研究中，蛋白质的吸收增加了40%、大便量减少了30%；其中，40%的患者在1年内摆脱了TPN，另外40%的患者在摄入高碳水化合物低脂饮食时能够减少其肠外营养需要量。十年后，同一组研究人员在一项对因短肠综合征而需长期肠外营养支持患者的随机对照试验中，对口服谷氨酰胺（30克/天，30g/d），高剂量生长激素（0.1毫克/公斤/天，0.1mg/kg/d），

46、以及联合谷氨酰胺和生长激素治疗方案进行了比较。所有患者均接受高蛋白、高碳水化合物饮食，并在医院环境中接受4周的密切监测。接受生长激素注射的患者比服用谷氨酰胺者的肠外营养用量及频率减少更大。而且，接受生长激素联合谷氨酰胺治疗方案患者的肠外营养的用量和频率减少最为显著。不幸的是，没有一例接受生长激素治疗的患者能够停止肠外营养，而且94%的生长激素治疗的患者发生了外周水肿。但是在另外两项试验中，生长激素治疗的效果并未得到证实。在一项随机的、双盲对照试验中，大剂量的生长激素（0.14毫克/公斤/天，0.14mg/kg/d）和谷氨酰胺治疗3周之后，无法证明这些短肠综合征患者的肠道形态、粪便损失或宏量营养

47、素的吸收有所改善。类似地，在一项对常规摄食的短肠综合征患者的随机的、双盲的、安慰剂对照的交叉试验研究中，大剂量生长激素（0.12毫克/公斤/天，0.12mg/kg/d）、口服谷氨酰胺（28克/天，28g/d）和静脉输注谷氨酰胺（5.2克/天，5.2g/d）联合治疗28天，治疗既没有改善患者的肠道吸收，也没有影响其体重或身体组分。Wilmore完成的对接受谷氨酰胺，生长激素并摄入经过改良以增强吸收的膳食治疗的超过300短肠综合征患者的回顾性研究中，论证了使用生长激素治疗时多学科介入的重要性。经过2年的长期随访之后，40%的患者可完全摆脱PN，40%的患者能够减少其PN需用量。一个对13项试验研究

48、的荟萃分析中，观察了共258例生长激素联合谷氨酰胺和高碳水化合物、低脂肪饮食患者的治疗效果；发现体重、瘦体重以及碳水化合物和蛋白质的吸收均有明显增加。这种联合治疗还减少了大便量和PN依赖。荟萃分析中未对单独使用生长激素的情况进行评估。一项研究中，对生长激素进行了建模分析，并发现，与标准的TPN治疗2年以上的情况相比，生长激素治疗符合费用效益原则。然而，该模型基于接受4周生长激素治疗的患者中的96%将减少其PN需要量或摆脱PN的乐观的假定。需要进行进一步的研究以确定短期的生长激素费用是否可被TPN费用的降低所抵消。生长激素治疗在儿童短肠患者中是否会比成人患者产生更好的疗效仍有待确定。事实上，已有在儿童中联合使用外科的延长术和生长激素治疗的病例报道，报道中描述了特别令人印象深刻的效果。这些发现可能提示儿童和成人肠管对营养性的生长激素有不同的反应。有对患6年及以上短肠综合征的儿童患者采用联