腹股沟疝及补片的临床应用.doc

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1、首都医科大学附属北京朝阳医院 庞国义今天为大家讲的题目是：Lichtenstein手术和疝环充填式无张力疝修补术手术要点及注意事项。 一、腹股沟疝的概况腹沟疝是我国的一个常见病和多发病，它的患病率是每千人能达到3%到5%，60岁以上的高达1%到5%。按照这个数字计算，我国每年患病人数能达到300万到500万，而美国每年有100万人接受腹沟疝手术，其中80%是行的无张力疝修补术。我国目前腹沟疝无张力修补术每年能达到10到15万人，基层医院经典修补手术的量与无张力修补手术量持平或更多于无张力手术。这与基层的基本经济状况有关，也与病人和医生对无张力疝手术接受的理念不同有关。 二、腹股沟疝的手术方式

2、手术的方式：成人腹沟疝是不能自愈的，手术是唯一的方法。手术的方式有传统的疝修补术和无张力疝修补术，以及腹腔镜疝修补术。 传统的疝修补术手术的基本原则是：疝囊高位结扎，加强或修补腹沟管后壁，强调一个缝字。它包括疝囊高位结扎术，或者是加强修补腹沟管管壁的手术。加强前壁的手术有Fezguscn 法，加强后壁的手术有Bassin法，Halsted法，Mcvay法和Shouldice。 而开放无张力疝修补术主要是在无张力的情况下进行缝合修补，无张力疝修补强调一个补字，我们用补片来修补腹壁的缺损，包括腹膜前铺网法，也叫Stoppa手术，又称巨大网片加强内脏囊手术。第二个是平片修补术。再就是第三个是网塞充填

3、修补法。第四个是疝环充填式无缝合修补法，或者是疝环充填式无张力疝修补法。第五个是普理灵三合一无张力修补法。我们这里讲的是平片修补法和疝环无张力修补。 三、Lichtenstein与疝外科 自从Lichtenstein上个世纪八十年代提出了无张力疝修补手术的概念之后，使用人工材料使得疝手术变得简单、易行、疗效确切而令人瞩目，建立在人工材料基础上的无张力疝修补术，在全世界得到了广泛的应用。 Lichtenstein对疝外科的主要贡献和观点是：第一，疝修补手术可以作为门诊手术安全地进行；二，此手术必须有专门经验的外科医生进行，而不能把它归为小手术；第三，这种手术除了可以减少费用外，使用局麻可以避免全

4、麻或者连续硬膜外麻醉的并发症，术后不适很轻，可以尽早回家，无限制活动，可以很快恢复工作和劳动。 四、Lichtenstein手术及疝环充填式无张力疝修补术手术要点及注意事项 Lichtenstein手术及疝环充填式无张力手术的手术要点及注意事项：Lichtenstein手术其实是把聚丙烯的补片缝合到腹沟管的后壁上，这样加强腹沟管后壁的作用。而疝环充填式无张力手术，是把网塞添塞到疝环毁损的部位，但也加上一个 Lichtenstein手术。所以疝环充填式无张力手术也包括了 Lichtenstein手术。 1、手术前的准备及消毒： 我们对这样的病人术前30分钟一定要做预防性抗生素的应用。如果手术超过

5、3个小时，应当追加一次。所有的病人应该台前备皮，这个几乎所有的医院都没达到；再就是消毒液的选择，我们做这个手术 无张力疝修补手术，选择消毒液，手术液消毒，一定要用3%的碘酒和75%的酒精消毒，而不用碘伏消毒，但会阴部是用碘伏消毒的。但为什么用碘酒和酒精消毒呢？就是因为碘酒和酒精的渗透性要好于碘伏。 2、切口的选择 无张力疝修补手术切口的选择我们常选择为斜切口，自腹股沟韧带中点上2厘米，与腹沟韧带平行至耻骨结节，长越6到8厘米，可以略超腹股结节。这与传统的手术不一样，传统的手术可以比这个切口略小一些，因为我们在耻骨结节的后边放补片，这样我们要有一个游离空间。 3、麻醉选择 麻醉的选择：我们在一组

6、所做的无张力疝修补手术都采用局麻。 局麻有哪些优点呢？一个是它非常安全、简单、有效，并且经济，没有恶心、呕吐和尿潴留等并发症，我们用的麻药是1%的利多卡因40毫升。 我们做如下几层麻醉：第一层麻醉我们做皮下侵润麻醉，大约需要5毫升的1%的利多卡因。第二层我们做皮内注射侵润麻醉，大约需要3到5毫升的利多卡因。第四层就是做深部的皮下注射，大约需要10毫升的利多卡因。再就是做腹外斜肌下腱膜下的注射，大约10毫升。 4、步骤如下 第一是切开皮肤及皮下，我们做这个手术所用的是电刀，电和凝的强度是有一定选择的，不能过大，所以我们选择的电和凝的强度都是45，要分层切开皮下组织的浅筋膜的浅层和深层，再就切口下

7、端的脂肪组织里有2到3支腹壁浅分支，我们一定要分离结扎，但是我们的结扎不用丝线，一定要用可吸收线，因为可吸收线是不藏细菌的，我们用的都是单股的，为什么不用丝线呢？因为我们丝线都是多股的，股与股之间它会藏匿细菌，所以我们一定要用单股的可吸收线，结扎血管。 暴露腹外斜肌腱膜： 我们暴露腹外斜肌腱膜的时候，一定游离到下腹部与股部的分界处，都有什么好处呢？第一个，我们可以从外面，我们可以从外观上看一下腹股沟韧带。第二我们可以只是切开腹外斜肌腱膜时的位置，如果我们切的过高，就有可能切到腹直肌峭，如果我们切的过低，有可能损伤股静脉和股动脉。第三，对于复发疝，因为整个部位的解剖位置已经都有变化了，这样我们对

8、于复发疝的病人，我们找到下腹部和股部的分界线，我们就已经找到了腹沟管，因为在下腹部和股部的分界线上边就是腹沟管。第四，对女性在腹沟韧带内下可以看到有没有股疝的形成。 切开腹外斜肌腱膜： 切开腹外斜肌腱膜的时候，我们在内侧一定切到外环口的部位，外侧一定看到腹内斜肌。 解剖腹外斜肌腱膜下间隙也叫腹沟盒，腹沟盒有两个特点：第一个特点它是没有血管，可以快速的进行，并且没有损伤。第二：腹股沟盒间隙的大小和形状没有很大的个体差异。 意大利人他在4000例自愿受试者，他测了腹沟盒的程度，从额前上棘到耻骨结节，大约12厘米，从内换至耻骨结节大约需要5厘米，腹部斜肌腱膜在腹直峭的插入处，是腹沟韧带倾斜缘的凹面处

9、是5厘米。 这样我们分离的范围就是： 从腹股沟韧带到腹外斜肌到腹直肌外侧缘大约是5到8厘米宽，从耻骨结节下1.5到2厘米，再到内环上2到3厘米大约10到12厘米，这就是应当于我们所放的补片大小相一致，但同时我们必须讲精索与耻骨之间分离出1到2厘米的间隙，以便平片超过耻骨结节放置。 我们显露腹股沟盒充分有如下优点： 第一，能清楚的看到神经，因为在腹外斜肌腱膜下有两条神经，一个是额前下神经，一个是额腹股沟神经。如果我们游离的充分，这样我们可以显露这两条神经，避免损伤。第二，再就是如果我们游离的充分，有充足的空间放置补片。 上图是我们放置的补片，这是神经。游离精索，游离精索一定要在耻骨结节上游离，这

10、样有几个好处：一个就是精索和耻骨结节之间是没有血管的，再有就是在耻骨结节上游离，第一，它不损伤腹沟管后壁，因为后边耻骨结节是骨性的。第二，因为在耻骨结节这个部位游离精索，它是不能使精索以提睾肌分离的，如果我们在中段分离，有可能我们分离的深一些，有可能损伤腹沟管后壁，如果我们分离的浅一些，这样就把精索和提睾肌它俩有一个分离，如果我们假如不在耻骨结节上游离精索，我们在腹沟管中段打开精索，这样如果是滑疝，有可能就把膀胱打开了。 另外，游离精索一定要内环口处。 游离疝囊，指斜疝的疝囊，有以下几点需要注意：第一，在精索进内环口处，纵行切开精索外筋膜和提睾肌，切的不要太长。因为切的太长，这样就有可能对局部

11、的损伤隔离面大，就有可能造成一些不必要的损伤。第二，不能完全剥离和切除提睾肌，这是不必要的。因为如果你要是完全剥离或者切除提睾肌，就会造成精索的血管、神经、以及输精管的损伤，最后造成睾丸的低垂。再就是在精索的内侧，前内侧要寻找疝囊，因为疝囊它和精索的关系是精索是在疝囊后方，这样我们在精索的前内侧就可以找到灰白色的疝囊。 游离疝囊时，要切开精索内肌膜，这样我们很快、很顺利就能游离出疝囊来，如果假如不打开精索内肌膜，这样我们游离疝囊是很费力的，损伤也比较大，有可能损伤精索。 游离疝囊一定要超过疝囊颈部，这样我们可以清楚的看到疝囊的头、颈、肩都能看到，再有完整的游离疝囊使精索腹壁化。因为只有这样才能

12、使疝囊与精索是彻底的分开。游离疝囊注意事项： 第一，游离疝囊要锐性分离，不要钝性分离，钝性分离损伤比较大，有可能造成精索的血管、神经以及输精管的损伤。第二，要保护生殖股神经。第三，不要做疝囊高位结扎，可能以往基层的医院都做疝囊高位结扎，疝囊高位结扎有两个毛病，第一，它是因为疝囊高位结扎，先结的局部的压力和局部的缺血会造成术腹股沟疝，无张力疝手术疼痛的主要原因。第四，不要在耻骨结节平面以下游离疝囊，在耻骨结节平面以下游离疝囊，有可能造成缺血性睾丸炎。这个缺血性睾丸炎在腹股沟疝无张力手术发生率是0.1%。第五，如果对阴囊疝，疝囊最大的一定要横断，不要勉强的把疝囊都游离出来，这样游离的创面比较大，就

13、会造成术后的阴囊血肿，我们把断端的近侧端，近侧缘要做一个连续的缝合，要用可吸收线，远端的段缘要严密止血以后放回原处，或者把参与的疝囊纵行切开也可以。第六，对巨大疝不要轻易的切开疝囊，因为有可能是腹沟管后壁，你比如说像膀胱，或者是盲肠，有可能是滑动疝，如果你冒然打开腹沟管后壁的一个肿块，有可能把膀胱和结肠就切开了。 另外我们在游离精索的时候，如果有精索脂肪瘤，我们一定要切除。精索脂肪瘤的发生率在22.5%的病例都有精索脂肪瘤，所以我们一定要把精索脂肪瘤切出去，如果要不切它，这是术后复发的一个主要原因。 再就是对年轻人一定要缝合精索外肌膜，这个有什么好处呢？对年轻人缝合精索外肌膜，我们可以把补片和

14、输精管隔离开，这样就使得输精管与补片不造成粘连、扭曲以及最后输精管梗阻，造成不孕。 另外要注意一定要检查腹沟管后壁有没有直疝，因为有一部分病例，尤其老年人有斜疝的病人往往有直疝，所以必须仔细检查，以防遗漏。 再就是腹膜前间隙的解剖， 腹膜前间隙的解剖是疝无张力疝手术的一个关键技术，也是手术的难点。所以我们怎么样打开腹膜前间隙？大家看这个是疝囊，这个相当于头，疝囊颈部这个相当于颈，腹横筋膜相当于肩，所以这是颈肩技术。所以我们在打开腹膜前间隙的时候，一定要在疝囊的肩这个部位，在腹横筋膜这个地儿，打开腹横筋膜，进入腹膜前间隙，这是内环处的凹肩韧带，所以我们一定要在这个部位，凹肩韧带它就是腹沟管后壁腹

15、横筋膜增厚形成的一个悬吊带，它的松驰、或者它的缺损就造成了后天疝的发生，所以疝囊就是在这个部位凸出来的，所以我们解剖腹膜前间隙的时候，一定要按照我刚才说的去解剖。 进入腹膜前间隙是有两个标记 第一个标记就是说我们看到腹膜外脂肪，我们在没打开腹横筋膜的时候，我们在外面可以透过薄弱的腹横筋膜，就能看到腹膜外脂肪，这样我们在肩部，也就是超过疝囊颈的部位，在腹横筋膜平面我们用电刀或者用小钳子可以直接钝性的打开腹横筋膜，这样我们看到腹膜外脂肪。再有一个标志，就是说我们打开腹膜外脂肪的时候，我们可以看到腹壁下血管，大家看这个就是腹壁下血管，这样也可以辨别是斜疝和直疝。如果在腹壁下血管的外侧凸出的疝是斜疝，

16、而在内侧凸出的疝是直疝。 直疝我们一定要在疝囊的颈部，也就是疝囊的基底部环形切开腹横筋膜，腹横筋膜是由两层组成的，它是由浅层和厚层组成，所以腹横筋膜和腹膜之间这个间隙叫腹膜前间隙，刚才我们说的腹膜前间隙。所以就是腹壁下血管它是在腹横筋膜的浅层和厚层之间，所以我们如果要是做直疝的时候，一定要在疝环的颈部环形的切开腹横筋膜，一定要把浅层和厚层都要切开，下图是我们切开的示意图。 切开以后我们就把疝囊推回腹腔，推回腹腔以后我们就放置补片。 放置补片有几个注意点。第一，我们一定要选择补片，一定要选择补片的大小和疝的缺损相匹配，不能是把过大的补片添到过小的缺损里。第二，我们放补片的时候一定要放的到位，一定

17、要放到腹膜前间隙，如果不放到腹膜前间隙，那么在腹压增加的时候有可能补片就会移位，就会凸出来。第三，缝合补片一定要确切，一定要在腹横筋膜这个平面缝合补片，而不能把补片缝到提睾肌上，再就是缝合补片，不能缝合到腹内斜肌上，因为这样容易损伤到额腹股沟神经，容易损伤额腹股沟神经。 这是我们放置补片的一个示意图，这是最古老的疝环充填式手术， 他们最原始做的是意大利的医生，他们做这个手术的时候，是不打开腹膜前间隙，把疝囊推回去以后就把补片塞到缺损的部位，然后进行缝合，在腹横筋膜上缝合，而我们是把网塞放到腹膜前间隙里，缝合以后我们看不到补片的网塞。 平片的放置，平片的放置有这么几点：第一点就是平片的远端，就是

18、平片的内侧缘一定要放在超过耻骨结节1到2厘米，一定要缝到耻骨结节的腱膜上，也就是腹直肌峭的外缘上，不要缝的过深，假如你缝的过深，缝到骨膜上，就有可能造成术后的骨膜炎，是病人术后疼痛的一个主要原因。 用缝合耻骨结节线，我们可以在腹股沟韧带下，我们可以做一个连续的缝合，一直缝到相当于内环口的部位，但是在缝合补片与腹股沟韧带缝合的时候一定要注意，这个缝合可以连续也可以间断，但是这个缝合一定要缝的浅、宽，不要缝的过深，如果缝的过深，有可能就损伤骨动静脉，假如你缝的位置特别靠外，超过内环口有可能就损伤骨神经。 平片固定： 它的上缘固定第一针要缝到腹直肌峭的外缘上，缝到腹直肌峭外缘上，第二针一定要缝在相当

19、于内环口这个平面，另外这个缝合一定要缝在腹外斜肌腱膜这个经沟这个部位，不要缝在腹内斜肌上。 另外，缝合的时候假如碰到有神经的时候，一定要把神经游离好，不要让补片卡压神经。平片放置一定不要打折，不要折叠、不要扭曲，这样可以避免术后病人的疼痛。 对精索孔远端裂口的缝合一定要注意，就是说我们选择补片，如果假如精索非常的粗，而精索的裂口非常小，这样我们可以裁剪一下，把精索裂孔剪大，以防压破精索，造成精索的卡压，术后疼痛，以及缺血性睾丸炎。 把补片的尾部一定要在腹部斜肌的前面和腹外斜肌腱膜上，一定要缝1到2针，固定在腹部斜肌上。再有就是精索一定要复位，要连续的缝合腹外斜肌腱膜，为什么要连续缝合腹外斜肌腱

20、膜呢？因为连续缝合腹外斜肌腱膜，可以把深部和浅部隔离开，这样浅部的感染就不能累及深部，如果我们有浅部的皮下感染，通过换药、通过引流就可以使病人痊愈，如果你间断缝合，有可能浅部的感染累及深部，这样遭至补片感染，最后造成补片取出。 再就是缝合皮下组织和皮肤。 首都医科大学附属北京朝阳医院 普外科 韩加刚一、腹股沟疝的概况及术后并发症无张力疝修补术在我国目前来讲推广应用已经 11 年，大概从 1997 年左右开始应用在国内，初步估计手术例数应该在 30 万以上，现在以每年接近 10 万的数目在递增，这只是一个初步的估计。因为我国还没有一个广泛的普查这样的制度，无张力疝修补术相对于传统的 Bassin

21、i 修补术 McVay 等手缝合的修补方法，它具有操作简便、损伤轻、病人术后恢复快、并发症少这样的优点，尤其是患者采用无张力疝修补术后，他的复发率比较低。目前在我国大中城市、镇的小城市已经在普遍的推广应用。 在无张力疝修补术遍布开花的同时，不应当忽视的就是一项被传统的认为简单的腹股沟疝的修补术它可能引起复杂的并发症。 它的并发症主要有这样的情况：首先，它依然存在着术后复发。第二，存在着伤口疼痛的问题。还有就是切口感染。 患者因为植入了一种异物的补片，他可能会有异物感，另外局部可能有浆液肿、阴囊血肿、睾丸肿胀、缺血性睾丸炎和不育的这些并发症出现。 这些并发症的发生率大概从 0% 到 10% ，有

22、些地方报道为零，有些地方高达 10% ，这样的一些问题。 二、腹股沟疝术后的复发 现在认为即使最好的顶尖的疝修补的专家，采用最好的修补技术、最好的修补材料，他也不能完全的避免腹股沟疝的复发，即使他采用最好的技术。为什么呢？因为疝的复发除了技术方面之外，还有生物学因素，在腹股沟疝的复发过程中起着极为重要的作用。 你的手术、你用的材料可以用的很好，可以做的很好，但是患者依然会复发，那么他可能存在着生物的问题。 术后复发的时间是多少呢？大多数的调查发现，三分之二的腹股沟疝的复发是在初次手术后 3 年之后复发，有的中心说我做了多少例，没有复发，你的随访时间可能还过短，或者随访不完善，拿一个很长的时间来

23、随访，复发可能会逐渐的出现，不能满足一说一年、两年或者仅是三年之内的一个成功率，我们要看一个长期的结果。 复发的原因不外乎有三方面的原因。一是患者的原因，你患者是什么情况？会不会引起复发？第二，你用的材料有没有问题？这一点那就是说你的技术是不是过关。 1、下患者的原因 （ 1 ）患者的原因我们说一下患者的一般情况。 首先讲疝有原发疝和复发疝，这两种疝做手术比较，我们可以看出，绿色的是复发疝，腹股沟疝手术之后再次无张力修补，蓝色是原发腹股沟疝做修补，两者比较可以看出，如果曾经是疝的复发再次做手术，他的复发率依然很高，明显的高于原发腹股沟疝做手术。 再一点就是年龄存在着影响 他的年龄的界限是 50

24、 岁，以 50 岁为界，超过 50 岁的老年患者，他的复发率明显的高于小于 50 岁的青年患者，年龄上存在着对复发率存在的一个很大的一个差别，这就是我们经常看到，一些老年的病人做手术经常容易复发的问题。 具体的原因是什么呢？我们可能在下面的过程中逐渐的讲一下。 再一个就是性别，男性患者的复发率要高于女性，这是一个现实的问题。 还要讲的一点就是有家族史 比如说一个家族，他的家族当中他存在着家族史，从老一辈、这一辈、下一辈都存在着腹股沟疝的问题，这可能有家族性的问题，这种随访和统计的研究就发现，家族性这种疝复发的危险因素要提高 8 倍，而且他的疝的复发的时间明显提前，我们可以看到从这个蓝色的线可以

25、看出来，家族史患者的复发时间明显提前，而且他的复发率明显升高。 再一点就是吸烟 看似吸烟它是一个对呼吸功能影响可能比较严重的问题，但是，它影响着腹股沟疝的复发，吸烟，目前认为是腹股沟疝复发的独立的危险因素，那就是说，它是一个很重要的因素，吸烟者的复发率明显的高于不吸引者，大家可以看出来在术后 10 年来讲，吸烟者的复发率达到了 16.9% ，不吸烟者仅为 4.8% ，这个差别是非常显著的。 从刚才讲的我们可以初步的看出有这样的一个情况 那就是说，复发疝，疝的类型，复发疝它的复发率要高于原发疝，年龄存在着问题，性别，男性大于女性，但是它没有一个差别，总体上来讲还是男性多于女性复发，再一点就是有家

26、族史的问题，还有一点就是吸烟。这些问题对腹股沟疝的复发存在着影响。 （ 2 ）胶原异常 像我们讲一些吸烟为什么会引起复发？老年的患者为什么会复发？它的原因有什么特点？我们下面讲一下胶原的问题。 什么是胶原的异常？首先说一下腹横筋膜，腹横筋膜是维持腹股沟区局部张力的一个很重要的结构，而且它对抗腹内压的能力它主要依赖于刚才我们说到的胶原，它的状况、它的强度决定了腹横筋膜的作用，决定了腹壁张力的强度。 那么，腹股沟疝患者的腹横筋膜的伸展性和弹性是明显降低的，它的原因在什么呢？通过病理切片我们对腹股沟疝患者的腹横筋膜取这样的标本，然后进行切片，我们发现，腹股沟疝患者腹横筋膜的胶原结构，相对于正常人来讲

27、是稀疏的、分离的，再一点它就是断裂，他们可以看到这样的图片，胶原的结构呈稀疏、分离、断裂的状态，说明它存在着胶原的异常。 再一点就是说不同腹股沟疝腹横筋膜的胶原含量是不同的，对不同的人的腹横筋膜胶原含量进行了研究对比发现，正常人能够达到 400 的水平，复发疝是最低的，不足 200 ，然后是直疝和斜疝，也就是说，复发疝患者的腹横筋膜的胶原含量最低，其次直疝，再者斜疝，那么明显的低于正常人。 胶原由什么构成？胶原、腹横筋膜内的胶原有两种主要成分。 I 型胶原和 III 型胶原，这两种成分占胶原含量的 95% ，什么是 I 型胶原？ I 型胶原是人体发育过程中的一种成熟胶原，它的纤维比较粗，它存在

28、着高强度的韧性和强度。我们认为 I 型胶原可以说是一种健康胶原，再一个 III 型胶原， III 型胶原是幼稚胶原，它的纤维比较细，张力强度比较低，它是一种相对比较弱的胶原。这两种胶原的比例，在腹壁的强度的方面起着极为重要的地位。 见上图我们可以看到这种红色染色的是I型胶原，也就是我们刚才说的强度比较大的健康胶原， III 型胶原是这种蓝色的，它是幼稚胶原，这两种胶原的含量和比例决定着结缔组织，也就是说腹横筋膜的这种张力、强度，起着非常重要的作用。 这两种胶原的比例的改变，可能会引起组织的稳定性的改变，最为显著的是 I 型胶原，也就是说健康胶原的含量降低， III 型胶原的含量上升，它们的比例

29、下降，会引起组织稳定性的降低，它会引起这个问题。 上图是两例不同的病例，这是两例病人，左侧的这一个情况是一例复发疝的患者，复发疝的患者在做腹股沟疝的手术过程中取局部的标本进行染色；右侧的患者是患者在手术后出现了腹股沟疝的局部的疼痛，这种疼痛导致患者做再次手术，取出局部的斑痕和局部的网片结构，对这两次不同的组织进行了染色我们可以看到，对复发疝来讲起决定强度的、重要的 I 型胶原和斑痕的，也就是说局部疼痛的 I 型胶原相比，这种粉红色的，也就是说粉红色的这种胶原的、 I 型胶原的含量明显降低，复发疝患者的 I 型胶原含量明显降低，而 III 型胶原的含量是在上升的。初步认为：胶原代谢的这种改变，也

30、就是说 I 型和 III 型胶原含量的改变，尤其是比例的降低，是腹股沟疝复发的重要原因。 上图对复发疝和慢性疼痛的胶原的比例可以看出，复发疝的胶原的 I 型、 III 型胶原的比例是明显降低的。那么胶原的降低，这种比例降低，就意味着腹横筋膜强度的下降和降低。也就是说我们即使采用了高强度的网片，即使采用了无张力的疝的修补，有可能疝依然从网片的边缘复发，也就是说网片的强度是足够的，但是网片边缘的结缔组织、腹横筋膜它的强度足够吗？周围的强度的降低可能是疝的复发的一些重要的原因。 从分子生物学的角度来考虑 复发疝的 III 型胶原的含量是明显升高，而且它的前提的 MIV 水平，复发疝的 III 型胶原

31、的 MIV 水平也是明显提高，也就是说不单是 III 型胶原的问题， III 型胶原的前提物质从蛋白、从 MIV 水平、 III 型胶原都是增加的，疝复发的一个问题和 III 型胶原密切相关，水平升高密切相关。 可以初步的认为， I 型、 III 型胶原的比例下降，是导致局部斑痕形成不充分的一个原则，也是腹股沟疝复发的一个重要原因，局部组织的愈合它是靠瘢痕，增加局部的强度。 I 型和 III 型胶原的比例的下降，导致了局部瘢痕的形成、降低，可能会导致疝的复发，再一点这可能和遗传也一定的关系，可以说疝可能是一种胶原疾病，和胶原的比例含量有关系，那么和疝的复发有一定的关系。 怎么来解决这个问题？可

32、能发明具有生物活性的材料来改变胶原的表达， I 型胶原不够， III 型胶原的表达过度，有没有这种生物材料来将 I 型胶原的表达升高， III 型胶原的表达下降，从而降低疝的复发，这个是一个患者的方向。再一点就是说利用含有庆大霉素的补片材料，可以显著的提高 I 型和 III 型胶原的比例。使局部的强度增加。再一点，那就是说采用生物学的方法来筛查腹股沟疝复发的高危人群，对这样的人群应该采取特殊的修补方式，再一点就是干细胞的植入对伤口的愈合有一定的促进作用，这是当前发展的一个热点。 2、材料的原因 植入的补片有没有问题？不同的补片之间有没有差别？补片和复发有关系吗？重要的是补片的变形和移位。 补片

33、的变形：首先说补片的皱缩，提出补片的皱缩首先大概是 1997 年美国著名的疝专家 Amid ，在 Hernia 杂志上发表了他著名的临床研究的文章，他对以前腹股沟疝复发的患者，同时他做的无张力疝修补术对这样的患者进行了再次手术。再次手术对取出的标本，他进行了研究，研究发现聚丙烯的网塞，这是网塞，在植入体内之后和复发了，和手术前相比，它的体积皱缩了 75% ，原来是 10% ，现在变成 25% ，聚丙烯网片无张力疝修补的患者术后复发，取出来之后发现皱缩了 20% ，聚丙烯的网孔，它的纤维之间是有网孔的，这种网孔缩小了大概 20% 。 上图左边是聚丙烯网片在植入人体之前的正常网片，右侧这边是复发的

34、疝患者取出来的聚丙烯网片，我们可以看出两种材料的网孔的大小存在着明显的差别，左侧的网孔比较大，而复发疝患者的聚丙烯网面取出之后，它的网孔明显的缩小。 这种网片的缩小自然而然的会引起补片的移位，本来是 10 10 一张网片缩小了，是原来的 25% ，它能盖住原来的疝环口吗？可能盖不住，自然而然会导致疝的复发，它甚至在缩小的过程中会发生网片的移位，报道出了有肠瘘和膀胱瘘的发生， Aimid 在 1997 年就提出，为了避免复发，应该让网片充分的覆盖疝的缺损，保证网片的松驰状态，这是他提出的重要的观点。 再一点就是，重量网片存在重量 传统的网片是重量比较重的网片，目前出现了中量和轻量网片，中量和轻量

35、网片，重量网片有传统的用的 polypropylene melshes prolite 这样的网片。现在出现轻量网片，目前认为以 35 克 每平米，网片的重量 35 克 每平方米，低于、小于、等于 35 克 每平米的网片是轻量网片，而且这样网片的网孔比较大，网孔是 3 到 4 个毫米，那么说轻量网片、重量网片、中量网片它们之间存在的网片的重量的差别和网孔的差别。 那么这两种网片它们之间比较的结果是怎样？它们的皱缩是一样的吗？ 1998 年 Kling 他采用了重量网片和轻量网片，他进行了动物实验，将这两种网片植入了狗的腹壁，植入之后发现，植入之后在四周之后将动物处死。 他比较观察植入前后的网片

36、的面积的大小，结构是什么呢？重量的网片它各个方面皱缩了 25% ，皱缩了四分之一，它的面积皱缩了 46% ，而轻量网片呢？它水平方向皱缩了 12% ，它的垂直方向皱缩了 25% ，它的面积仅皱缩 34% 。从下面这张图就可以看出来，上面是轻量网片，下面是重量网片，在术后接近 180 天的时候，两者的补片的面积着一个明显的差别。作者认为：减少网片的聚丙烯含量，也就是说采用轻量网片可能有助于减少局部炎症的反应，减轻网片皱缩的程度。再一点，网片的边缘至少与疝环的边缘，缺损的边缘至少重叠 3 厘米，以弥补网片皱缩带来的复发的这样的负面结局，这样的一个情况。 轻量网片和重量的网片相比较 除了重量，再就是

37、刚才说的孔的大小，轻量网片的孔的大小骤然而然是大的，刚才说的， 3 到 4 个毫米之间的网孔，而传统的重量网片它的网孔大概仅有 0.8 毫米，这就是说小孔的网片手术后、在网丝的周围会形成肉芽组织，自然而然就形成了一个比较厚的、质硬的这样的结构，而大口的网片，轻量网片在形成肉芽和斑痕以后，依然表现为局部比较柔软的这样的结构。也就是说，这样的大孔的网片组织相容性要好，更容易被人体接受。 再一点，不同的材料它的皱缩程度一样吗？现在用到的网片有聚四氟乙烯网片、聚丙烯网片、聚酯网片，还有用到的一些其他的生物材料。这样的网片的皱缩程度一样吗？通过研究发现： e-PTFE 就是刚才说的聚四氟乙烯网片，聚四氟

38、乙烯网片和聚丙烯加氧化纤维素，聚四氟乙烯加聚丙烯复合补片，聚丙烯网片，这四种网片进行了体内的研究发现，聚四氟乙烯网片的皱缩长度是最大的，它皱缩的面积最大，植入之后取出，和手术前相比它的面积缩小了 34.7% ，而皱缩最小的还是聚丙烯网片，仅皱缩了 3.6% 。这是一项研究，另一项研究它比较了聚丙烯和聚酯网片，可以发现聚丙烯网片的缩小面积要大于聚酯网片，为什么说这样的聚丙烯网片仅缩小了 3.6% ，这一个聚丙烯网片缩小了 33% ，原因是什么？因为可能有几点： 第一，它采用的聚丙烯网片的来源可能不同，不同的厂家的聚丙烯网片可能有一定的问题，再一点他动物实验的对象可能不同，还有一点，那就是聚丙烯这

39、种材料植入体内它的时间的长短也可能不同，修补的方法可能不同，不同的实验之间他可能无法进行平行的比较，可能是这样的问题。 刚才我们说不同的修补方法对皱缩的程度有影响吗？因此，有的研究就比较了聚丙烯网片修补腹壁缺损采用 Onlay 和 Subulay 两种的修补进行进行修补，来比较网片的皱缩程度。 首先，看到上面的是 Onlay 修补方法，下面是 Subulay 修补方法，两侧白色的是模拟的是腹直肌峭，这种红色的模拟的是网片，网片在腹直肌峭前方成为 Onlay 技术，网片在腹直肌下方在腹膜前间隙成为 Subulay 技术，只是在腹直肌峭前方和后方的位置不同，这种修补方法的不同对网片的皱缩有影响吗？

40、我们看一下结果： Onlay 补片修补技术在手术 30 天的时候，它的皱缩达到了 28.9% ，而且到 90 天的时候， Onlay 皱缩的面积明显的增加，到 90 天的时候缩小了 37.5% ，而 Subuday 技术在 30 天的时候仅缩小 23% ，到 90 天的时候明确明显的差别，从 30 天到 90 天的时候，一直稳定在 23% 的左右，从左边的柱状图也可以看出这样的一个趋势，也就是说 Subulay 技术将网片放在腹直肌峭的下方，腹横筋膜的下方，在腹膜前间隙，它的皱缩的程度是比较稳定的，而放在腹直肌峭的前方，它的皱缩率在逐渐的增加，因此认为，聚丙烯网片在植入体内之后，多数的观点认为

41、它会逐渐皱缩，而且，网片放置的层面不同，它可能对皱缩的比例存在着影响。 Onlay 补片， Onlay 技术的皱缩率要明显的高于 Subulay 技术，这也对我们提示，为什么 Onlay 技术的手术方法术后的复发率要高于 Subulay 技术，从基本的问题来初步解答了这样的一个问题，为什么会这样，当然还有其他的原因，从手术方法的本身还有其他的一些原因。 初步认为：网片的皱缩它可以引起移位，这种网片的皱缩是利用网片无张力疝修补术的术后的复发的重要原因之一。它的一个很重要的原因。 但是也有不同的观点，网片之会皱缩吗？所有的研究都只是这样的结论吗？也不尽然，有一项研究就提出了自己与众不同的观点，这位

42、作者对 26 例疝腹股沟疝修补的患者进行了再次手术，这 26 位患者全部是复发的，他发现网片不仅存在着皱缩，而且也存在着膨胀，网孔大小的变化范围有皱缩 40% 到膨胀 58% ，这和刚才的一些研究存在着一些差别，而且聚丙烯网片在植入体内之后它是永久不变的吗？也不是，作者将网片进行了扫描鉴定观察，（见上图）可以看到网片的表面存在着这样的裂隙，存在着这样的网片结构的剥脱，说明聚丙烯网片也不尽然是一种惰性网片，它可能在植入体内之后对机体有分解的倾向，是这样的一个情况。尽管有这样的研究认为，网片有膨胀，但是研究的主要的主流观点认为：聚丙烯网片以及聚四氟乙烯网片、聚酯网片这样的网片在植入体内之后存在着不

43、同程度的皱缩，也就是说面积的缩减、缩水，是这样的情况。 因此现在多数的专家建议：进行无张力疝修补术进可能的采用轻量的网片，减少这种材料在体内的应用，将利用的材料量减到最低，而且又能够达到不复发的目的。再一点，为了弥补网片的皱缩所带来的负作用，那么网片的边缘尽可能的超过疝环的边缘 4 厘米，也就是说和周围的组织重叠 4 厘米左右，尽量达到这样的一个标准。 3 、手术技术引起的复发 还要说的有一点，手术者的手术技术对复发有没有影响？这一点毫无疑问，一位手术者的手术技术如果存在问题，是腹股沟疝复发的一个极为重要的因素。首先我们看一下腹股沟区的局部解剖结构 这是局部的我们认为的腹股沟区，内侧有腹直肌，

44、上侧有联合腱，也说下缘是腹内斜肌和腹横肌弓状缘，内侧、外侧是髂耻弓，下面是 Cooper 韧带，耻骨结节这样的一个结果，也就是说我们腹股沟区的局部解剖结构是这样的，那么存在着一个天然的畸形的缺损，别的位置都有肌肉，腱膜的存在，而腹股沟区是缺少这样的结构。存在着先天的异常，人就是这样的，这样长的。、 我们说到腹股沟区就要说到耻骨肌孔，什么是耻骨肌孔？ 目前认为，耻骨肌孔是腹股沟疝修补术的一个重要的解剖结构。 这就是提到的耻骨肌孔，它位于哪儿？位于下腹的前壁，与骨盆相接水平的卵圆形的裂隙，它的下界是哪儿？下界是耻骨上肢，上界是梗状缘，内侧界腹直肌外缘，外侧界髂腰肌，这就是耻骨肌孔，将耻骨肌孔以腹股

45、沟韧带为界，人为两部分，上方腹股沟区，下方股区，腹股沟区就是腹股沟疝的两个位置，斜疝和直疝。 股区就存在着股疝的可能，以腹股沟韧带为界将耻骨肌孔分为了两部分。我们说一下耻骨肌孔就要提到谁提出了耻骨肌孔的概念？是一位法国的外科医生，他是一位随军的外科医生，军队军医，于 1956 年提出的，他为什么会关注这一点呢？他在行军打仗的过中发现，有很多的士兵，受到枪伤，伤及腹股沟区，那么，他对这个地方产生了浓厚的兴趣，提出了耻骨肌孔的概念。 耻骨肌刚才我们说到了，以腹股沟韧带为界，上方是腹股沟区，下方是股区，以腹股沟区又分为两部分，斜疝和直疝的位置，下方是股疝发生了位置，这样的一个大的缺损，是一个重要的解

46、剖结构。 刚才说了，有这样一个大的缺损 如果我们仅用这样网塞的网片做局部的修补，如果患者存在着这种局部的胶原的异常，腱膜的发育异常，腹横筋膜的薄弱，即使有网塞填充了局部，周围的薄弱依然可能会导致疝的复发，依然可能会导致疝的复发。 如何对网塞的技术进行提高、改进？我们要提出了，我们就要说到 Marlex 技术， 2005 年美国的外科医生将网片、网塞内侧的网缝合，将外侧的网片分开，充在缺损的周围，无形中就加大了对局部的修补的范围，减少了术后的复发。 见上图，这样的在解剖上，这是耻骨肌孔的位置，如果仅仅在这个地方有一个缺损，我们对这个地方局部进行修补的话，周围的薄弱位置可能是成为疝复发的一个重要的

47、原因。 我们对伤网修补了，股区会不会因为薄弱会发生股疝？尤其是老年人，他的胶原退化、腱膜的强度降低，会不会出现这种情况，那么是有可能的。如果用一张大的网片将整个的耻骨肌孔的区域进行覆盖，那么看起来应该能够避免局部的复发，一张网片覆盖了腹股沟区和股区整个的耻骨肌孔，可能会达到这样的目的，再一点如果用像比如 PHS 这样的网片， 它的下层将整个的耻骨肌孔的区域也可能进行覆盖，也可能会有效的降低术后的复发，这种绿色的这样的是 PHS 网片的深层结构，上面是一个表层的结构，这样的立体网片可能有助于降低术后的复发。 但是对耻骨沟区的整个的覆盖，也就是说大面积的修补，是不是对所有的患者都需要？也不尽然，对

48、一些老年人，尤其是 50 岁以上的老年人，多发疝，患者既存在腹股沟直疝，又腹股沟斜疝，有的患者还合并股疝，局部在手术过程中发现他的腹壁薄弱相当严重，合并胶原的疾病这种患者，可以采用大面积的网片修补全部的耻骨肌孔的位置，对于年轻的患者，腹壁强度比较发达，没有胶原的退化，可以不做预防性的修补，可以仅做局部的修补，这是一个不同的，根据患者的体质不同而采用不同的方法。 再一点就要提到的是颈肩技术。 这是一个疝囊 我们提起来之后，在哪个地方切开进入腹膜前间隙，这是一个问题。 如果在疝囊这个位置进行切开，进入腹膜前间隙，这个位置可能存在着粘连，可能会把疝囊切破，而不能进入腹膜前间隙，无法进行腹前间隙的广泛的游离，游离的位置在哪儿？应该在真的疝囊颈部的位置进行，将腹横筋膜切开，进入腹膜前间隙，也就是说颈肩技术疝囊这个位置是我们的头部，这个是颈部，这个是肩部，在哪儿切开呢？可能的位置需要在肩部的位置切开，而不是在颈部切开，这样才能够有效的进入腹膜前间隙，游离出一个广泛的层面，放入网片，进行修补。也就是说在疝囊的这样的颈肩部切开之后然后进行游离，看到的是腹膜前的脂肪。这个位置是腹横筋膜间隙的最显著的地方，容易操作，真疝环的位置的地方，有助于寻找疝囊，这个位置操作对精索的损伤比较小，也是疝