《9听诱发电位的临床应用.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《9听诱发电位的临床应用.doc（28页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、听诱发电位的临床应用北京协和医院耳鼻咽喉科倪道凤第一节 电反应测听简介 一、定义 利用听觉系统对声、电刺激反应中所发生的电变化过程作为客观指标来评估听力和判断病变部位的方法。又称诱发反应测听。 二、简史 1930年 Weber and Bray发现耳蜗微音电位； 1932年 Davis记录了最早的ABR； 1958年 Geister记录了最早的MLR； 20世纪60年代 一些学者先后记录了CNV、P300和SVP； 1966年 Ronis将平均计算机用于听觉诱发电位的记录； 1971年 Jewett & Willeston报告了从人类脑干记录的短声诱发的“远场”反应 1981年 Singh强调
2、了ECochG与ABR同时记录的应用价值 三、分类 可根据刺激后诱发反应的潜伏期、记录电极距神经发生源的远近。诱发反应发生源和刺激率作不同的分类，临床多根据刺激后诱发反应的潜伏期分类如下。表1 诱发电位分类分类可能的来源部位潜伏期(ms)最佳反应快反应ECochGCortis器 Hair Cells0SP CM 耳蜗神经14APABR耳蜗神经、脑干210IV波SN10脑干10中MLR丘脑上脑干、皮层听I区1050NO、Na、Pa40Hz AERP皮层慢SVP清醒相 皮层听II区50300P1、N1、P2、N2(长)睡眠相 皮层听III区迟发P300初级听觉投射区及次级250600P300联合区
3、CNV额叶皮层 (一) 外源性刺激相关诱发电位 1. 按电位起源： 皮层诱发电位：由丘脑到皮层的电冲动以及皮层的突触电活动产生的。 皮层下电位：主要指听性脑干诱发电位。 2. 按记录电极距神经发生源远近 近场电位：记录电极在电位发生源附近，如耳蜗电图。 远场电位：记录电枢有远离电位发生源，其记录的是经容积导体传导的电位。除耳蜗电图的其它听性诱发电位。 3. 按刺激速率 瞬态诱发电位：用平均叠加技术记录诱发反应，刺激的间隔足够长，待刺激后所要测试的反应完全呈现后，才开始下一次刺激，如此，直到预定的刺激次数，所得的结果是每次刺激后瞬时反应的叠加平均结果，称为瞬态反应。 稳态反应：刺激间隔短，瞬时诱
4、发电位尚未完全呈现，第二个刺激又开始启动，使瞬态诱发电位不能呈现，结果诱发电位呈现出与刺激具有相同频率的稳定正弦样谐波或次谐波，称为稳态诱发电位。 (二) 内源性事件相关电位 与启动方式有关：P300。 与准备状态与期待有关的：伴随负反应CNV。 四、基本技术原则 1. 应用尽可能短的刺激使听觉通路每个单位神经活动同步。 2. 通过适当设置的电极记录这些电活动； 3. 消除电的和生物电背景噪声的干扰，这些噪声可以掩蔽所需的反应。存储和平均接收的电信号的平均计算机使这一过程成为可能。 五、记录仪器 主要由两部分组成：记录系统和刺激系统。 1. 刺激器由产生刺激和传递刺激的系统组成。由脉冲发生器产
5、生正弦波或方波，送到扬声器或耳机产生所需的刺激信号，呈现于受试耳。当一个声刺激送到受试耳，同时触发计算机开始一系列的分析过程。 2. 记录系统包括放大器（放大生物电信号到所需程度）、平均器、观察和记录放大的电信号的示波器和记录仪。放在适当位置的记录电极接收的微小电信号经放大器滤波和放大，这一电信号再经平均器以提高信/噪比（ N 信号/噪声），自背景噪声中提取弱的生物电信号。 记录电极常用的有盘状电极、针形电极、球形电极等。 六、刺激技术 1. 常用的刺激信号：声信号有短声、短音和滤波短声、短纯音，电信号多用方波电信号。 (1) 短声：最常用的是100mS的方波电脉冲振动耳机产生的上升下降时间快
6、、持续时间短、频谱宽的声信号。 (2) 滤波短声：将方波电脉冲输至带通滤波器产生。 (3) 短音与短纯音：具有一定包络形状的短纯音，包络形状由上升、平台、下降三部分组成。短音和短纯音的界限是人为确定的，一般把短于10ms的称为短音。 (4) logon：以幂函数门控的纯音。 (5) 电刺激：脉宽为100mS的方波电信号。 2. 声刺激强度 GB 4854-1只规定了1258000Hz 10个频率的纯音听力零级，对噪声、短声和短音都没有统一的零级标准。对短音、短声等常用dB SPL、dB pe SPL或dB PSL（峰声压级）、dB SL、dB nHL表示强度。 dB SPL是以一段时间内的均方
7、根（rms）声压和20mPa的关系为基础得出的。声压与基准声压之比的以10为底的对数乘以20。在空气中基准声压为20mPa。 dB pe SPL：是在示波器上比较电脉冲峰幅和一适当的参考信号的振幅为基础得出的。如在示波器上当一短声的峰幅相当于60dB SPL正弦波的振幅时，这一短声即为60dB pe SPL。 dB SL：是以受试耳对于所给的具体信号的听阈级为基准的。如该耳对短声的听阈是20dB（诱发电位仪声刺激器输出级），则20dB就是0 dB SL。 dB nHL（正常听力级）：是和dB HL基本相同的，是从一组正常听力者得出的平均主观听阈作为0 dB nHL。 电刺激：mA。 3. 声刺
8、激提供的方式 压耳式耳机、耳罩式耳机、耳塞式耳机、扬声器、骨振器。 4. 掩蔽 在诱发反应测听中也同样存在纯音测听中所存在的越边听力问题，因而也存在对非测试耳的掩蔽问题，也同样存在过度掩蔽问题。掩蔽声的选择取决于测试信号，一般如测试耳用短声刺激，则非测试耳用白噪声掩蔽，若测试耳用短音、短纯音和滤波短声刺激，非测试耳用窄带噪声掩蔽。由于有掩蔽不足和过度掩蔽问题，关于掩蔽声的强度仍需探索，目前一般用比刺激声强度低3040dB的噪声掩蔽。 七、记录技术 根据所记录的电位确定: 1. 记录电极的位置：根据所记录的电位确定，在后面各种电位记录中叙述。 2. 刺激呈现的速率：根据所记录的电位确定，也将在后
9、面各种电位记录中叙述。 3. 扫描时间：刺激后EP出现和收集所需的时间，不同EP在刺激后不同时间发生，快反应分析时间1020ms、中反应50100ms、慢反应300ms。 4. 差分放大（differential amplification）差分放大是指输出等于两个输入电位的差，以发送信/噪声比。把两个输入电位差放大，但如两个电极处诱发电位相同也会抵销，因此，要把两个电极尽可能放在极性相反的位置。三个电极有：共电极（地极）、不倒转电极（记录电极）、倒转电极（参考电极），差分放大器将两个电极间的活动差放大。 5. 滤波的设置：根据不同反应的能量谱安排滤波低通和高通的截止频率，使频带范围外的噪声减
10、少。表2 记录各诱发电位带通滤波设置反应高通低通 ECochG100 Hz15003000 Hz ABR100Hz15003000Hz MLR30Hz300Hz SVP0.8Hz30120Hz 6. 分析次数 ECochG 256512次 ABR 10002000次 MLR 5001000次 SVP 32128次 7. 记录参数的测定 诱发电位分析的参数主要为反应阈、各波的潜伏期、振幅、波形、波间期、频谱及双侧这些参数的比较，必要时还需要分析输入、输出曲线和潜伏期/强度关系曲线。 8. 各波命名： EcochG: CM -SP、SP AP: N1、N2、N3 ABR：I、II、III、IV、V
11、、VI、VII MLR：N0、P0、Na、Pa、Nb、Pb SVP：P1、N1、P2、N2 P300：P3 9. 非生理性噪声的排除 听觉诱发电位是很弱的生物电信号，易为背景噪声干扰，因此测试时应使受试者头部放松、保持安静、必要时给镇静剂；实验室应隔声屏蔽，关闭无关的测试仪器，记录电位的导线不要互相缠绕，测试时室内不要有人员走动；另外，测试仪器本身也有自动伪迹排斥系统，排除过大的与记录电位无关的电信号。 九、正常值的确定 诱发电位各参数正常值的确定文献报告主要有均数+2SD、+3SD、+1.96SD（95%可信限）及+2.576SD等，我院以均数+2SD内为正常，均数+2SD到+3SD之间为可
12、疑异常，大于均数+3SD为异常。 十、诱发电位波的识别 一般来说正常听力受试者诱发电位的各波较易识别，但是在异常情况下，由于听力损失和病变的原因，波形变异较大，有关波形的识别往往比较困难，这时我们首先考虑正常情况下有关各波可能出现的位置作出判断；必要时重复测试同一刺激强度，与反应有关的波常常重复出现，而与反应无关的波多是随机的，不可重复；还可以不给声刺激重复同样的分析次数，和有声刺激获得的波形进行比较，以判断反应的波形。 十一、临床应用 诱发反应作为一种客观测听方法可为临床医师提供有无听力损失、听力损失的程度和性质、病损的部位等重要的诊断资料，主要用于： 1. 器质性耳聋与功能性耳聋、伪聋的鉴
13、别； 2. 耳蜗病变与蜗后病变的鉴别； 3. 对突发聋的病因及预后的估计； 4. 颈性眩晕的诊断； 5. 各类人的客观听力评价（含婴幼儿听力筛选）； 6. 神经科疾病的辅助诊断； 7. 婴幼儿听觉系统成熟情况的研究； 8. 听力学的实验研究。 9. 术中和麻醉中监测。 10. 梅尼埃病和PLH的诊断。 注：结果解释中应注意的问题，应结合其他临床资料综合分析，作出正确的解释。第二节 耳蜗电图（Electrocochleagram ECochG） 耳蜗电图是属于快反应，是在刺激后04ms之间出现的一组反应波，产生于耳蜗，包括耳蜗微音电位（Cochlear microphonics, CM）、和电位
14、（summating potentials, SP）和动作电位（Action potentials, AP）。 一、记录方法 1. 记录电极的位置：耳蜗电图是近场记录，记录电极接近于电位发生源。根据记录电极的位置分为经鼓室（transtympanic）和鼓室外（extratympanic）两种。由于记录电极的位置对所获得的参数影响较大，无论是经鼓室法还是鼓室外法，都应尽可能保持记录电极的位置固定。 经鼓室法：将记录用的针电极穿过鼓膜抵在鼓岬上，我们一般自鼓膜脐部与鼓环7点（左耳，右耳于鼓环5点）连线的中点穿过鼓膜抵于鼓岬上，这个位置比较安全，不会将电极插入变异的圆窗或卵圆窗（迄今未见经鼓室电极
15、损伤的报道）。 鼓室外法：根据电极所置的位置又可分为：鼓膜电极、鼓环电极、外耳道电极、耳垂电极（效果很差）。 2. 记录电极：针形电极、球形电极、别针式电极、夹式电极等。参考电极和地极一般用盘形电极。 3. 声刺激的种类：记录耳蜗电图声刺激信号可用短声、短音、短纯音、滤波短声等。短声的能量分布较广，其实际的频谱依赖于换能器的特性和外耳、中耳的特性。来自对人的这种短声兴奋分布的研究提示低强度信号在2k4kHz区域引起最大兴奋，在高强度这个范围被扩大到2k8kHz或更多。其优点是提供了最好的单个纤维的同步活动，测试时间短，但缺乏频率特性。理论上讲短音、滤波短声和短纯音有较好的频率特性，但也各有其不
16、足。 由于CM的临床应用价值仍在研究中，在临床记录耳蜗电图时多采用极性正负交替的信号，诱发的反应经过平均叠加，消除了CM，而获得了SP-AP的复合波形。 4. 给声方法 可经耳机或扬声器给声。 5. 重复速率：一些学者进行不同重复速率声刺激诱发的耳蜗电图结果比较，发现记录耳蜗电图声刺激的重复速率不应超过10次/秒，超过10次/秒会引起AP的降低，从而引起-SP/AP比值的改变。 6. 分析时间：一般用10ms，也有用20 ms。 7. 平均叠加的次数：根据平均计算机提高信/噪比的公式，增加平均叠加的次数可提高反应幅度，但这种效果也是有一定限度的，而且，过多的叠加次数必须引起测试时间的延长。因此
17、，我们选取一定的叠加次数以既能获得满意的反应又不致引起反应参量的改变为原则。经鼓室法平均叠加250500次，鼓室外法一般为1000次。 二、CM、SP和AP的来源及特点 CM：由耳蜗OHC产生，是神经前电位，没有潜伏期，振幅随声刺激强度增大而增大，其波形与刺激声的波形一致。 SP：关于SP的来源仍在研究中，目前认为与耳蜗隔部的不对称性有关，在高强度刺激的情况下，基底膜围绕其中点不对称性振动，向鼓阶过度偏移产生的连续直流电成分，是多种电位之总和，所以称为之为和电位。其也为神经前电位，也没有真正的潜伏期，但根据刺激信号不同，记录电极的位置不同，可表现出正、负不同的极性。短声刺激记录的多为-SP。
18、AP：产生于耳蜗神经，是声刺激诱发的若干神经纤维同步放电的结果，随刺激强度增加振幅增大，潜伏期缩短，从阈值时4ms左右到高强度1.5 ms左右。 三、耳蜗电图分析的参数 临床通过分析耳蜗电图的波形、反应阈、波宽、振幅、-SP/AP振幅之比、AP的输入/输出曲线和潜伏期/强度曲线为临床提供资料。 正常的耳蜗电图波形：当用极性交替的短声刺激时，诱发的SP-AP复合波形表现了随刺激强度的增加，反应的振幅逐渐增大，潜伏期缩短。在高刺激强度AP波由一个或几个负波组成，依其出现的顺序分别命名为N1、N2、N3，于所有强度下绝大多数波的振幅N1N2N3，个别情况下，当短声强度为 2060dB SPL时，N1
19、N2，随强度增大，二者合成一较宽的负波，继而出现新的N2（图1）。另有少数耳，短声强度在4060dB时，在原N1前出现一个新的单独的小负波，强度增加，该小波很快变得大于原N1，使原N1成了N2。在某些测试耳高刺激强度诱发的N1可呈双峰。在短声强度为3080dB（平均约50dB）时，在N1前出现-SP，-SP振幅也随刺激强度增加而增大，90dB SPL以上增长减缓。图1 典型的耳蜗电图-SP-AP复合波形 反应阈：耳蜗电图的反应阈确定为刚可引出AP N1的最小刺激强度，根据我们用经鼓室的鼓岬电极记录32耳平均反应阈17.187.28dB nHL，鼓室外的鼓膜电极记录83耳平均反应阈24.85.6
20、5dB nHL。 潜伏期：将从给声到AP N1峰所需的时间确定为AP N1的潜伏期，我们用鼓岬和鼓膜电极记录的反应阈和90dB nHL时的潜伏期列于表3。表3 鼓岬和鼓膜电极记录的耳蜗电图主要结果电极位置潜伏期(ms) 反应阈时 90n HL时振幅(uV)APN1(90dBnHL)-SP/AP(80nHL)波宽(80nHL)鼓岬 x4.241.6210.500.240.96 SD0.640.105.160.070.16鼓膜 x4.161.393.090.310.98 0.520.121.520.070.23 振幅：一般自反应图形的基线到N1峰测量AP的振幅；自基线到-SP与N1降支的交点测量-
21、SP振幅（图2）。我们用这种测量方法的鼓岬和鼓膜电极记录的-SP与AP的振幅列于表2。另外，还有一些不同的测量方法，如测量AP振幅，有从-SP与AP交点到AP峰测量，也有从AP峰到后面的波谷测量。测量-SP振幅，从-SP起始处最低点到-SP与N1降支的交点测量。图2 -SP和AP振幅测量示意图（James W. Hall III, et al. Audiologists Desk Reference P312） -SP/AP比值：因为80dB nHL时-SP和AP振幅均较稳定，所以我们计算此强度时的-SP/AP比值，也列于表2。值得注意的是测量的方法不同直接影这一比值。 波宽：也因为80dB
22、nHL时-SP和AP振幅均较稳定，所以我们测量此强度时从基线到N1峰中点处的波宽，结果见表2。也有测量从基线到N1峰中下三分之一交点处的波宽。 APN1的输入/输出曲线：以短声强度为横座标，N1振幅为纵坐标，作出APN1的输入/输出曲线，在4070dB之间有一个平台，40dB以下为浅部，70dB以上为陡部（图3）图3 耳蜗电图AP输入-输出曲线 四、常见疾病的耳蜗电图表现 1. Menieres病：Menieres病耳蜗电图表现主要有波形异常、反应阈升高、波宽异常和-SP/AP的比值异常增大（图4），输入/输出曲线浅部缺失，仅有陡部，反应阈时潜伏期缩短。图4 Menieres病的耳蜗电图 2.
23、 中耳病变：为传导性听力损失，耳蜗电图反应阈升高，阈值时的潜伏期与正常听力受试者阈值时潜伏期相同，输入/输出曲线向右平移。 3. 突发性聋：文献报告可以根据耳蜗电图的改变判断突发性聋的预后，AP高反应、优势的-SP者预后好，而减少的AP高反应、AP低反应、有+SP或-SP但无AP、AP和SP均无反应，则预后差。 李兴启等报告了突发性聋耳蜗电图的下列特点： (1) 能引出优势-SP和AP高反应者预后好。 (2) SP/AP比值大小与预后关系不明显。 (3) 能引出优势-SP和高反应AP的显效以上的病例中大部分治疗后-SP、AP小于治疗前。 4. 蜗后聋：反应阈明显低于ABR反应阈。可引出正常或接
24、近正常的耳蜗电图波形。由于CPA肿瘤对内听动脉的压迫或肿瘤毒素的作用，EcochG可表现有-SP异常增大。也有表现波形异常。 5. 非器质性聋：耳蜗电图波形和反应阈等诸参数均正常，但不能仅根据EcochG的结果作出非器质性聋的诊断。 6. 梅毒：可表现为膜迷路积水样的耳蜗电图改变。 7. 听神经病： 60、70dB nHL声刺激可引出CM，部分可引出AP反应波（图5），或有-SP，无AP，部分病人AP反应阈明显好于ABR反应阈。图5 听神经病病人的纯音听力图（左）、耳蜗电图（中）反应阈30dB nHL、ABR（右）95dB nHL未引出可重复的反应 五、目前主要临床应用 1. Menieres
25、病诊断（典型的波形）：为Menieres诊断提供参考资料是目前耳蜗电图主要的临床应用，有文献报告早期、症状期阳性率较高，还与听力损失的程度和听力是否波动有关。 2. PLH的诊断：Cibson报告（1982）在镫骨手术和胆脂瘤手术中记录耳蜗电图，当仅打开圆窗或卵圆窗，耳蜗电图不变，一旦有轻度外淋巴瘘，耳蜗电图明显改变。以胸腔压力升高15%，-SP不降或下降作为诊断标准，胸腔增压一段时间放松后AP下降，-SP升高或不升高也作为阳性诊断标准。71例正常耳阳性率2.8%（假阳性）。206例可疑PLH，90耳阳性，手术探查46耳，38耳为PLH（82%），116耳阴性，探查32耳，10耳可能为PLH（
26、30%）。也有报告在PLH中体位对SP、AP、-SP/AP有影响。 3. 蜗后病变诊断中的应用：提供ABR I波的参考值（N1-V间期多短于I-V间期，用前者时应防止出现假阴性）。与ABR及纯音的阈值比较，耳蜗电图阈值低。 4. 桥小脑角手术中监测VIII颅神经的活动，给术者提示VIII颅神经的关系。 5. 听力学试验中记录耳蜗电图帮助了解耳蜗的功能。 6. 听神经病病人可借助EcochG了解病损部位。 六、耳蜗电图临床应用中应注意的问题 记录电极的位置(Wuyts 1997年报告蜗内与蜗外记录的-SP/AP比值不同，TT-ECochG -SP/AP正常值0.35以下，ET-ECochG 正常
27、值0.42以下)、重复速率、叠加次数、刺激强度对-SP/AP比值都有影响；中耳病变对耳蜗电图的结果也有影响，还应考虑到诱发电位是神经同步活动的测试，EcochG不能测试整个听觉系统。第三节 听性脑干反应（Auditory brainstem responses, ABR） 一、记录技术： 刺激信号：多用短声，也有学者为获得频率特性的资料用短音作刺激信号或用切迹滤波的短声。 刺激的重复速率：一些学者研究发现PPS20的声刺激，ABR各参数无显著改变，因此，临床为节省测试时间，多采用20次/秒的刺激。 电极的位置：常规（二维）ABR记录电极一般放置在颅顶中点，为了避免颅顶中点头发对电极接触的影响，
28、也有放在前额发际。参考电极放置在乳突或耳垂。接地电极在鼻根。近来有学者指出常规ABR不能提供真正的反应，因为来自立体规则通路等双极来源。提出用三维ABR来评估量真正的脑干反应。三维X通道从左乳突（+）到右乳突（-），Y通道从鼻根（+）到枕骨隆突（-），Z通道从头顶（+）到Cv7（-）。我们主要介绍常规ABR。 滤波：根据对ABR各波谱分析的结果，ABR高通滤波多为100Hz，低通滤波为2000Hz。 分析的次数：已知过多的分析次数非但不能获得更高振幅的波形，还会引起测试参数的改变并增加测试时间，因此，一般只需叠加1000次。 二、各波产生源 ABR产生于耳蜗神经和低位脑干，目前多认为其I波来源
29、于耳蜗神经的近耳蜗端，II波来源于耳蜗神经的近颅端，III波来源于耳蜗核，IV波来源于上橄榄核，V波来源于外侧丘系。 三、分析参数及特点 反应阈：在ABR的记录中随刺激强度的增加，首先出现波V，因此，把刚能引出波V的反应强度确定为ABR的反应阈。正常听力受试者ABR反应阈文献报告在020dB nHL之间。由于在反应阈附近，常受噪声干扰，难以确定出现的波是否就是波V，需要我们进行综合分析：根据纯音听力图估计可能的反应阈强度；重复测试，观察波形是否重复，若可重复则是阈反应的波形；从高强度到低强度测试，根据反应的强度依赖关系判断；不给声刺激在可能出现反应的部位是否也有波出现。 波形：ABR为刺激后1
30、10ms之内出现的I-VII七个波，其中II、VI、VII波较小，IV波变异较大，I、III、V波较为稳定，因此临床主要分析这三个的参数（图6）。图6 成人85dB nHL短声刺激ABR波形（James W. Hall III, et al. Audiologists Desk Reference P347） 潜伏期及波间间期：这是临床分析的主要参量，从给声到各波波峰测量潜伏期，波间间期代表了中枢传导时间，当病变影响到听觉低位脑干的不同部位，可引起相应波的潜伏期延长和波间间期的增加。国内一些学者在这方面做了大量研究，摘录其结果如下：表4 ABR波波潜伏期（ms）报告者声级(dB SL)波波波波
31、波波波备注胡岢等701.690.172.820.173.940.195.130.205.800.227.440.288.560.34耳机戚以胜等801.910.273.070.364.160.305.350.456.250.457.320.388.570.50扬声器李兴启等751.630.142.840.173.910.175.010.155.740.207.340.278.930.49赵纪余等第一组 751.740.102.750.163.820.155.00.155.640.217.160.268.750.59江 敏等751.330.172.530.223.650.254.900.255.
32、580.26陈玉琰801.35.5(1.01.70)5.35.7魏保龄等801.50.12.60.13.80.35.00.35.70.37.10.48.80.4徐丽蓉等801.760.182.750.243.840.275.090.315.770.28表5 ABR两耳波潜伏期差(ms)报告者声级波V潜伏期差李兴启等75dB (SL)0.0890.086赵纪余等75 dB (SL)0.0940.098江敏等75 dB (SL)0.09(最大不超过0.4)表6 ABR各波的峰间潜伏期报告者声级(ms)胡岢等9010(dB SL)2.250.171.860.154.110.21(2.422.08)(
33、2.011.71)(4.323.90)戚以胜等10030(dB HL)2.412.012.111.624.413.882.280.151.830.194.110.17李兴启等7510(dB SL)(2.681.92)(2.121.40)(4.383.62)赵纪余等75-35 (dBSL)3.890.213.700.27江敏等75(dB SL)2.330.231.920.244.240.27 (2.562.09)(2.161.68)(4.513.98)徐丽蓉等80(dB SL)2.090.031.920.044.000.08(2.122.06)(1.961.88)(4.083.92) 潜伏期强度
34、函数曲线：以刺激强度为横坐标，以V波潜伏期为纵坐标作出的曲线。传导性耳聋曲线向右平移，感音神经性聋曲线变陡（图7）。图7 正常听力、传导性和感音神经性听力损失的潜伏期强度函数曲线（James W. Hall III, et al. Audiologists Desk References, P365） 振幅：一般从基线到各波的波峰测量各波的振幅，听觉低位脑干病变必然会影响各波的振幅，但由于测试之间的变异较大和一些其他因素的影响，临床不能仅根据振幅的改变判断病变的部位及其严重程度，或判断治疗的效果。临床常用V/I振幅的比小于1/2作为蜗后病变的参量之一。 频谱：迄今频域分析尚不能与具体生理结构建
35、立对应关系，还不能确定其肯定的临床应用价值。 DV值：首先由Prosser在1981年介绍，裴宏恩等提出修改公式。由波V潜伏期计算V值，Ln(80-x)中x为该受试耳听阈均值的dB数，由对照组正常ABR强度潜伏期函数曲线中查出该强度波V潜伏期值得DV。 DV=Lp(80)-Ln(80-x) 正常或耳蜗聋DV值接近0或负，蜗后聋为正。 斜率：高频感音神经性听力损失斜率大，平坦型斜率小。其对耳蜗和蜗后病变鉴别意义不大。 四、临床应用 ABR在听力学和神经耳科学临床应用较为广泛，总结如下。 1. 新生儿和婴幼儿听力筛查：一般认为3035dB nHL能引出ABR反应可认为通过了听力筛选，如不能引出反应
36、，则告知其家长应定期复查。一些学者发现有相当一部分患儿数月后复查听力正常，提示初筛时可能由于外或中耳的原因引起听力的改变，提出测试骨导ABR。 2. 器质性和功能性聋的鉴别：功能性聋者ABR各项参数是正常的，但是要作出最后诊断，还应结合其他临床资料综合分析，首先要排除脑干以上更高听觉中枢的病变。 3. 小脑桥脑角占位性病变的诊断：这是ABR在听力学和神经耳科学主要应用之一，国内、外文献已经作了广泛研究和报道，主要诊断指标将列于后。 4. 影响听觉通路的中枢神经系统疾病的诊断：许多神经系统疾病影响听觉脑干都会引起ABR参数的改变，这些病变包括：多发性硬化（文献报告60%有ABR异常）、脑干脑炎、
37、脑梗塞、脑外伤、脑干胶质瘤、白质营养不良、桥脑中央髓鞘溶解症、中脑病变（松果体肿瘤、血管意外和畸形）、幕上病变（丘脑和大脑肿瘤、脑血管疾患）。 5. 听神经病的诊断：听神经病的ABR表现呈与纯音测听结果矛盾的改变、纯音测听显示轻到中度听力损失，DPOAEs多正常，ABR各波却缺失（图8）；如能引出，则波间期延长，而且反应阈较纯音测听对应频率听阈损失严重，部分病人比耳蜗电图差。图8 刘某某，男，19岁，听神经病，双耳纯音听阈正常范围、ABR各波缺失，DPOAE正常 6. EABR：电诱发的ABR用于人工耳蜗术前病例的筛选，评价人工耳蜗的疗效和体内装置故障的检查。 7. BC-ABR：随着ABR研
38、究的深入，骨导ABR的临床应用逐渐受到重视，一些学者发现用气导ABR作高危新生儿听力筛选时，阳性率有时高达11%41%，312个月后这些患儿中仅2%5%听力是异常的，存在暂时时的、可治的、传导性听力损失，骨导ABR能帮助作高危新生儿感音神经性听力损失的检测。还可能为一些不配合的但怀疑有传导性听力损失者提供鉴别诊断资料，为传导性听力损失者蜗后病变定位诊断提供波潜伏期和波间期测定。但骨导ABR的测试有一系列难以克服的困难，包括测试信号的经气放射、对侧耳的掩蔽、动态范围小、头颅振动的复杂性、骨振器的频率反应与气导耳机有差别等。 8. 术中监测：CPA手术中持续监测听神经和脑干听觉通路的状况，也有报告
39、麻醉中监测麻醉的深度。 9. 昏迷病人预后：昏迷病人的脑死亡是从波V到波I逐渐消失的。 10. 听力学实验研究中的应用：ABR的记录为听力学实验提供了一个客观评价实验动物听功能和听功能变化的有效手段。 五、诊断指标：综合文献报告，ABR诊断蜗后病变主要有下列指标。 A. 波潜伏期（PL）延长； B. 双侧波V潜伏期差（ILD）升高； C. 波间期（IPL）延长，包括I-V、I-III、III-V间期； D. 双侧I-V间期差延长； E. 仅有I波或I、III波； F. 波异常或缺失（特别在听力相对好的情况下）； G. 同侧未引出，对侧上述参数异常； H. 声刺激重复速率增加，波V潜伏期和波间期
40、异常延长； G. 振幅V/I0.5； I. ECochG和ABR联合应用：阈值比较N1潜伏期作I波潜伏期参考值； J. DV值。 六、解释ABR结果时应注意的问题 1. 短声声能主要集中在2k-4kHz，不能反应低频听力； 2. ABR仅反应外周的听敏度和脑干听通路的神经传导功能，不能代表真实的听力。 3. ABR仅是听力学测试的一种手段，不能在没有其他听力学结果的情况下做出单独的临床解释，尤其是纯音测听、声导抗测听、言语测听的资料，要力求对ABR结果作出准确的切合实际的解释。 七、影响ABR结果的因素 声刺激的强度：钟乃川对dB peSPL 、SL、nHL这三种单位进行比较发现：dB peS
41、PL出厂后校准困难。用dB SL试图减少周围病变不对称的影响，但是有一系列弊端：必须了解主观阈；由于重振，相等的SL不意味相当的响度感；一侧听力减退，较好耳不能达到理想的刺激强度极限，I波不出现或不稳；由于重振，较差耳潜伏期短，可使较好耳被误认为延长。dB nHL可使较好耳和较差耳皆有足够强度刺激，考虑双耳听力损失的差别，给差耳0.1 ms/10dB修正值（高频陡降者听阈每增加10dB，波V潜伏期增加0.1 ms）。 声信号的种类：不同的刺激信号诱发的ABR参量不同。 声信号的重复速率：声信号的重复速率对ABR参数的影响各家报告不一，我们比较了正常听力耳20、30、50次/秒重复速率下各波潜伏
42、期和波间期的情况，发现增加重复速率五个波潜伏期均延长，越向后面的波延长越多，IIV波的分辨率下降，V波振幅几乎不受影响。 声信号的极性：极性交替、疏波、密波刺激获得的ABR参量不同。 叠加次数：过少、信号小；过多，同步差，测试时间延长。 放大器的带通滤波，正常人在短声刺激下ABR波谱低频峰在0300Hz，中频峰在500Hz600Hz，高频峰在1 000 Hz1 200Hz。图9 桥小脑角肿瘤的ABR改变：左侧图示桥小脑角肿瘤，左上健侧ABR正常，患侧只能引出I波，左下SEOAE未引出。右侧图示多发性硬化，右上ECochG波形分化很好，但-SP异常增高，右下ABR未引出。图10 脑白质营养不良A
43、BR I-V间期延长 电极及其组合：电极按放的位置对ABR的参量有一定的影响，因此，尽可能保持电极的位置相对恒定。 年龄：新生儿ABR各波潜伏期较成人长，婴儿出生后几个月内各波潜伏期呈规律性递减，波I潜伏期三个月时成熟，波V 18个月到2岁；波间期以从尾向头部的顺序逐渐成熟。波形也随成熟而改变，婴儿在波I之后是III-V波平台，波II常缺，波I振幅常大于波V，9个月时I、III波振幅达成人值，2岁时波V达成人值，这可能和髓鞘的形成、听觉核团的发育顺序、听觉核团本身的发育过程有关。225岁潜伏期及振幅变化较小，25岁以后波V潜伏期逐渐延长，60岁以上的老年人潜伏期和波间期各参量与青年人相比有显著差异，均表现为延长。 性别：女性潜伏期短，男性振幅大。 掩蔽的应用及掩蔽强度的影响：双耳听力损失相差2030dB以上要加掩蔽，通常给予