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1、受体阻滞剂是临床医师最熟悉的药物之一，是治疗高血压、心绞痛、心律失常、心力衰竭和进行冠心病二级预防的一线药物。1、基础知识受体阻滞剂是能选择性地与肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对受体的激动作用的一种药物类型。肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上,其受体分为 3 种类型, 即1受体、2受体和3受体。受体阻滞剂是能选择性地与肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对受体的激动作用的一种药物类型。肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上,其受体分为 3 种类型, 即1受体、2受体和3受体。1受体主要分布于心肌, 可激动引起心率和心肌收
2、缩力增加;2受体存在于支气管和血管平滑肌, 可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等;3受体主要存在于脂肪细胞上,可激动引起脂肪分解。这些效应均可被 受体阻滞剂所阻断和拮抗。受体阻滞剂根据其作用特性不同而分为三类:第一类为非选择性的,作用于1和2受体,常用药物为普萘洛尔（心得安）,目前已较少应用;第二类为选择性的,主要作用于1受体,常用药物为美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)、比索洛尔(康可)等;第三类也为非选择性的,可同时作用于和1受体,具有外周扩血管作用,常用药物为卡维地洛、拉贝洛尔。受体阻滞剂还可以划分为脂溶性或水溶性,以及具有内在拟交感活性或不具有内在拟交感活性等类型。
3、受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体,减慢心率,减弱心肌收缩力,降低血压,减少心肌耗氧量,防止儿茶酚胺对心脏的损害,改善左室和血管的重构及功能。受体阻滞剂的治疗作用：1. 高血压病：受体阻滞剂适用于不同严重程度的高血压,尤其是心率较快的中青年患者,也适用于合并有心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠的高血压患者。2. 冠心病：受体阻滞剂具有较强的降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。3. 心力衰竭：大规模受体阻滞剂实验(CIBIS、MERIT-HF及COPERNICUS)证明,长期
4、应用受体阻滞剂,可降低心力衰竭患者总体死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭恶化引起的死亡,通常从小剂量开始,逐渐加量以达到最大耐受剂量。但在有包括肺底啰音在内的多种体征的急性心力衰竭患者中使用受体阻滞剂应慎重。4. 心律失常：受体阻滞剂常用于快速性心律失常的治疗,包括窦速、房早、室早、房速、室上性心动过速及室速。5. 主动脉夹层：内科治疗常联合应用受体阻滞剂和硝普钠,减少血流对主动脉的冲击,减少左心室的收缩速率以减缓病情进展。6. 心肌病：在有症状的肥厚性心肌病患者中,受体阻滞剂是首选治疗,可控制心室率,降低心肌收缩力,使心室充盈及舒张末容量最大化,改善心肌顺应性。受体阻滞剂用于扩张
5、性心肌病伴或不伴心力衰竭的治疗,可减轻症状、预防猝死和改善预后。7. 遗传性QT延长综合征(LQTS)：除非有严重的禁忌证,受体阻滞剂是当今对有症状的LQTS患者的首选治疗。若无绝对禁忌证,推荐终身服用最大耐受剂量的受体阻滞剂,可明显降低心血管事件的发生。目前认为,对于无症状的LQTS患者,也推荐应用受体阻滞剂。8. 左房室瓣脱垂：对于有症状的左房室瓣脱垂患者,受体阻滞剂通常作为首选药物。今天介绍6种受体阻滞剂(普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛)的基本情况，希望对大家有所帮助（一）分类：1） 美托洛尔：选择性的1受体阻滞剂，但是，美托洛尔剂量增大时，其对1受体的选择性
6、会降低。美托洛尔无受体激动作用，几乎没有膜稳定作用。2） 比索洛尔：一种高选择性的1-肾上腺受体拮抗剂，无内在拟交感活性和膜稳定活性。比索洛尔在超出治疗剂量时仍具有1-受体选择性作用。3） 阿替洛尔：选择性1肾上腺素受体阻滞药。为心脏选择性-受体阻断剂，其心脏选择性作用明显强于美托洛尔，而对血管及支气管平滑肌的2受体抑制较弱。无内源性拟交感活性，无膜稳定性，也无抑制心肌收缩力的作用。4） 普萘洛尔：非选择性受体阻滞剂。有明显的抗血小板聚集作用，这主要与药物的膜稳定作用及抑制血小板膜Ca+转运有关。5） 卡维地洛：兼有1和非选择性受体阻滞作用，无内在拟交感活性。它具有膜稳定特性。该药是一种强效抗
7、氧化物和氧自由基清除剂。试验证实本品及其代谢产物均具有抗氧化特性。6） 阿罗洛尔:受体阻滞剂，兼有适度的受体阻滞作用（二）半衰期1) 美托洛尔：3-5h2) 比索洛尔：口服比索洛尔34小时后达到最大效应。由于半衰期为1012小时，比索洛尔的效应可以持续24小时。比索洛尔通常在2周后达到最大抗高血压效应。t1/2：10-12h。3) 阿替洛尔：口服吸收约为50%。小剂量可通过血脑屏障。蛋白结合率610%。服后24小时作用达峰值，作用持续时间较久。t1/2：6-7h4）普萘洛尔：胃肠道吸收较完全，广泛地在肝内代谢，生物利用度约30%。药后1-1.5小时达血药浓度峰值，血浆蛋白结合率90-95%。t
8、1/2：2-3h5) 卡维地洛：口服后易于吸收，口服后13h血药浓度达峰，绝对生物利用度(F)约为25%35%，有明显的首过效应，卡维地洛为碱性亲脂化合物，与血浆蛋白结合率大于98%。t1/2：7-10h。6）阿罗洛尔: 口服后2h血药浓度达峰值，t1/2：10h(三)：代谢排泄1) 美托洛尔：美托洛尔在肝脏中代谢。已经检出三种主要代谢产物，但均无有临床意义的阻滞效应。美托洛尔剂量的5%以原形经肾脏排出，其余均以代谢产物的形式排出。肾功能损害者，没有必要调整剂量。只有在肝功能极度严重损害时（例如门静脉分流术后的患者），才需要考虑减少剂量。2) 比索洛尔：50通过肝脏代谢为无活性的代谢产物然后从
9、肾脏排出，剩余50以原形药的形式从肾脏排出。轻中度肝、肾脏功能异常患者不需要进行剂量调整。晚期肾功能衰竭(肌酐清除率20mlmin)和严重肝功能异常的患者，每日剂量不得超过l0mg。3) 阿替洛尔：主要以原形自尿排出。在血液透析时可予以清除。肾功能损害时，肌酐清除率每分钟15ml/1.73平方米者，隔天给50mg，每分钟 1535ml/1.73平方米者，每天最多 50mg。肾功能损害时，肌酐清除率每分钟15ml/1.73平方米者，隔天给50mg，每分钟 15-35ml/1.73平方米者，每天最多 50mg。4）普萘洛尔：广泛地在肝内代谢，经肾脏排泄，主要为代谢产物，小部分(1%)为原形物。 不
10、能经透析排出。5) 卡维地洛：在肝脏广泛代谢，卡维地洛2%以原型经尿排出，血浆清除率为500700ml/min，代谢产物主要通过胆汁排入粪便。肝肾功能不全的患者，卡维地洛的血浆浓度增加。老年人卡维地洛的血浆水平比年轻人大约高50%。一般在714天内达到完全的降压作用。总量不得超过50mg/日。（已知卡维地洛在体内的3个主要代谢产物较原药有更强的抗氧化作用。16%的代谢产物从肾脏排泄，60%以上由粪便排出。）6）阿罗洛尔: 血中及尿中主要代谢物为氨基甲酰基水解后的活性代谢物。（四）适应症：1) 美托洛尔：高血压、心绞痛，心肌梗塞后的维持治疗，心律失常，甲状腺机能亢进，肥厚性心肌病、主动脉夹层、心
11、脏神经官能症等。2) 比索洛尔：高血压、心绞痛、慢性稳定性心力衰竭3) 阿替洛尔：中、轻度高血压病、心绞痛、室上性心动过速、持续性阵发性反复发作性室上性心动过速及室性心律失常，也可降低冠脉术后室上性心律失常和房颤发生率。长期应用本品可降低心肌梗死或卒中的死亡率。对青光眼也有效。4）普萘洛尔：高血压、心绞痛、. 室上性快速心律失常、室性心律失常、肥厚型心肌病、.嗜铬细胞瘤、甲亢5) 卡维地洛：有症状的充血性心力衰竭、高血压及心动过速性心律失常。6）阿罗洛尔: 用于轻至中度原发性高血压、心绞痛、心动过速性心律失常；也用于特发性震颤（原发性震颤)。（五）其他：1）服药时间及方式（比较特别的）：比索洛
12、尔：应在早晨并可以在进餐时服用本品。用水整片送服，不应咀嚼。卡维地洛：须和食物一起服用，以减慢吸收，降低体位性低血压的发生。2）阿替洛尔不抑制心肌收缩力。？早期应用该药可缩小心肌梗死面积和预防再梗死，长期应用可降低心肌梗死或卒中的死亡率2、受体阻滞剂的选择各种阻滞剂的作用机制、不良反应和临床疗效差异很大，需要择优使用。阻滞剂的临床疗效在很大程度上取决于其药理学特性(部分阻滞剂的药理学特性见表)，一种好的阻滞剂应该符合“脂溶性+1选择性-内在拟交感活性”，即它应该是脂溶性和1选择性的，同时没有内在拟交感活性。看来如何选择受体阻滞剂还真是一门大学问！且看下文支招：1楼受体阻滞剂如何选择？作者：北京
13、大学人民医院孙宁玲 日期：2011-04-192006年英国国家卫生与临床评价研究所（NICE）指南公布后，受体阻滞剂在糖尿病患者中的应用备受争议，但是我们仍清楚地看到，受体阻滞剂仍是治疗高血压的一种重要药物。从我国高血压患者使用降压药物的状况分析中发现，受体阻滞剂占使用量的13%，而心内科使用率可达近35%。糖尿病与高血压密切相关，并被人们称之为“姊妹病”。那么，对于存在代谢综合征及糖尿病的高血压患者而言，是否不能使用受体阻滞剂？如果需要使用，又如何正确选择？本文将从不同方面进行阐述。思考患者男，52岁，高血压3年，近1年工作紧张，晚上公务及宴请活动较多，自觉体重增加。检查结果：血压144/
14、96 mmHg心率88次/分体质指数（BMI）28.8 kg/m2空腹血糖6.8 mmol/L，餐后2小时血糖9.2 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%甘油三酯（TG）2.2 mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）3.2 mmol/L此患者是否可以接受受体阻滞剂治疗？分析一从受体选择性看受体阻滞剂应用受体阻滞剂选择性1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔对于糖尿病患者、运动员或过度吸烟者而言，临床以使用心脏选择性高的1受体阻滞剂为宜。分析 目前认为，无论是否对1受体具有选择性，在等效情况下，所有受体阻滞剂的降压效应均相似。然而，非选择性受体阻滞剂（1、2受体阻滞剂）阻
15、断了可舒张血管的2受体，使受体的血管收缩作用缺少抗衡，在循环肾上腺素作用下，可能使舒张压升高。在吸烟或精神紧张的情况下，循环肾上腺素水平升高，上述效应更为明显。因此，初次应用非选择性受体阻滞剂时，我们甚至可以在一些患者中观察到幅度不大的升压效应。非选择性1、2受体阻滞剂普萘洛尔存在体位性低血压的患者使用非选择性受体阻滞剂可能有利。分析 此类患者交感神经活力较低。非特异性受体阻滞剂预防心律失常或再发心肌梗死可能优于选择性受体阻滞剂。分析 当患者情绪紧张或发生心肌梗死时，更多肾上腺素释放入血，使血钾水平降低，从而诱发快速室性心律失常，非特异性受体阻滞剂具有拮杭肾上腺素的作用。1、2和受体多受体阻滞
16、剂拉贝洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛卡维地洛可使接受常规受体阻滞剂治疗后血压未被控制的患者血压迅速下降。分析 针对受体被阻断后、受体收缩血管的作用便失去抗衡这一缺点，对、受体都可产生阻断作用的拉贝洛尔被首先用于临床高血压治疗。卡维地洛是继拉贝洛尔之后上市的可阻断和受体的降压药物，高血压患者单次口服2550 mg后，收缩压和舒张压均可降低，且作用持续10小时以上，患者心率略有减慢，但因血管舒张而并未使心输出量有较大改变。可预防心绞痛发作，改善运动缺血症状。分析 由于卡维地洛可舒张全身血管及冠状动脉，降低心脏氧耗并增加冠状动脉血流，因而可预防或减少劳累型心绞痛发作，改善运动缺血症状，卡维地洛的上述作用强
17、于拉贝洛尔。此类受体阻滞剂更利于糖代谢紊乱患者。分析 阻断受体有利于改善糖代谢紊乱。分析二从对糖、脂代谢的影响看受体阻滞剂应用受体阻滞剂对脂代谢的影响国外多项大样本研究发现，无论在长期或短期治疗中，受体阻滞剂（包括阿替洛尔、普萘洛尔、氧烯洛尔等）对血脂水平均有不利影响，主要为升高血清TG水平，并降低高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平。受体阻滞剂影响脂代谢的可能机制为，阻断受体的同时可能存在部分受体激动作用，可能使血中儿茶酚胺水平升高，儿茶酚胺可灭活肝外蛋白酶（LL），而LL可分解乳糜微粒和极低密度脂蛋白（VLDL）（血中TG的主要携带者），从而降低HDL-C水平，升高TG水平。受体阻滞剂对
18、糖代谢的影响受体阻滞剂影响血糖水平的机制为，2受体被阻断后可使外周血管收缩、糖原分解减少。因此，非选择性受体阻滞剂可掩盖低血糖反应。已证实在应用胰岛素的糖尿病患者中，非选择性受体阻滞剂可诱发低血糖，故应小心使用。受体被阻断后可使去甲肾上腺素受体作用相对增强，去甲肾上腺素与胰岛细胞受体相结合，抑制胰岛素分泌，故又可升高血糖水平。随剂量增加，选择性受体阻滞剂的选择性降低，使其副作用与非选择性药物相类似，故适量给药很重要。受体阻滞剂与代谢综合征代谢综合征是一种多种代谢成分异常聚集的病理状态，主要包括肥胖、高血压、高血糖、胰岛素抵抗和血脂异常等，多种代谢成分异常与2型糖尿病、冠心病和其他动脉粥样硬化性
19、血管疾病的发生密切相关。目前普遍认为，临床广泛使用的传统受体阻滞剂（阿替洛尔和普萘洛尔）会加重胰岛素抵抗、血糖紊乱和血脂异常，而新型受体阻滞剂的临床试验并未显示此类药物对糖、脂代谢具有不利影响。因此，国内外各种高血压、心脏病防治指南和建议并未反对使用受体阻滞剂，仅告知其可能产生的副作用。近年有报告指出，受体阻滞剂中的比索洛尔和卡维地洛对糖代谢和脂代谢并无明显影响。本例给药建议本例患者血压升高，同时伴有脂代谢紊乱（TG水平升高）、糖代谢受损（糖耐量减低）和心率偏快，存在受体阻滞剂使用指征，建议选择卡维地洛或比索洛尔类的受体阻滞剂。受体阻滞剂(以下简称阻滞剂)是临床医师最熟悉的药物之一，是治疗高血
20、压、心绞痛、心律失常、心力衰竭和进行冠心病二级预防的一线药物。然而在阻滞剂的家族中，优秀者并不多。在过去30年中，陆续有近30种阻滞剂上市，但目前仍在广泛使用者仅剩美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和普萘洛尔。淘汰率如此之高，提示各种阻滞剂的作用机制、不良反应和临床疗效差异很大，需要择优使用。10多年前笔者提出，阻滞剂的临床疗效在很大程度上取决于其药理学特性(部分阻滞剂的药理学特性见表)，一种好的阻滞剂应该符合“脂溶性+1选择性-内在拟交感活性”，即它应该是脂溶性和1选择性的，同时没有内在拟交感活性。现在看来，这一公式仍然成立。脂溶性阻滞剂可根据其亲脂程度分为脂溶性或水溶性，大多数阻滞剂为脂溶性，如
21、阿替洛尔、索他洛尔和纳多洛尔属水溶性。有药理学家认为，水溶性阻滞剂不会通过血脑屏障，因此神经系统副作用较少。这种说法使水溶性的阿替洛尔一度非常畅销。然而，一项在高血压患者中进行的头对头比较、随机、双盲研究显示，美托洛尔和阿替洛尔对于神经系统相关症状或心理健康评分的影响没有差别(J Clin Pharmacol 1994，34：742)。因此，水溶性并不一定意味着能减少神经系统副作用。反之，脂溶性阻滞剂通过血脑屏障后，可通过抑制中枢交感神经活性和改善交感-迷走神经平衡，发挥降压和心血管保护作用。脂溶性药物也较容易进入其他组织细胞发挥作用，例如在离体大鼠心脏模型中，脂溶性的普萘洛尔能降低心室颤动的
22、阈值，阿替洛尔则没有这种效果。肯德尔(Kendall)分析了不同阻滞剂在心血管病预防中的效益(Am J Cardiol 1997，80：15J)。在7项一级预防临床研究中，3项阿替洛尔研究均未显示其能预防心血管疾病，而美托洛尔和普萘洛尔等脂溶性阻滞剂有一级预防效益。在5项二级预防研究中，水溶性的索他洛尔不能减少心血管事件，而脂溶性的美托洛尔、普萘洛尔和噻吗洛尔具有二级预防效益。荟萃分析显示，在高血压患者中，阿替洛尔虽能降低血压但缺乏心血管保护作用，主要心血管病事件的发生率、心血管病死亡率和总死亡率均与安慰剂组相同。在大规模随机临床试验中，能够显著降低心肌梗死或心力衰竭患者死亡率的阻滞剂如普萘洛
23、尔、美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛都是脂溶性药物。因此，脂溶性很可能是阻滞剂发挥心血管保护作用的基本条件之一。1选择性阻滞剂也可分类为1选择性或非选择性。大多数组织中同时存在1和2受体，但以一种为主，例如心脏中主要是1受体，支气管主要是2受体。因此，1选择性也被称为心脏选择性。动物实验和临床研究提示，阻断1受体可发挥降压、减慢心率、降低心脏兴奋性和减轻心脏负荷等心血管保护效益，而阻断 2受体的后果主要是引起不良反应，包括支气管痉挛、血管收缩、血钾增高、糖脂代谢异常。例如，一项单盲交叉研究纳入36名男性健康志愿者，在服用阻滞剂后用胰岛素诱发低血糖，然后每15分钟测定血糖和血乳酸盐浓度直至2小时。结
24、果显示，服用1选择性的阻滞剂(简称1阻滞剂)美托洛尔或比索洛尔后，受试者的血糖恢复曲线及代偿性乳酸盐浓度增高过程与安慰剂相同;服用非选择性的阻滞剂普萘洛尔后，血糖恢复延迟、乳酸盐浓度几无变化。显然，阻断 2受体干扰了机体对低血糖的反应能力。1选择性不仅能减少阻滞剂的副作用，还可能有一定的治疗效益。一项观察性队列研究发现，慢性阻塞性肺病患者长期服用1阻滞剂后，肺病的恶化率和总死亡率均显著降低。荟萃分析显示，1阻滞剂的血压变异性显著小于非选择性阻滞剂，更适合于易患脑卒中的患者(Neurology 2011, 77：731)。几种1阻滞剂的1选择性是否存在高低之差，是一个有争论的问题，但笔者认为这一
25、争论缺乏临床意义。因为相关证据均来自体外实验，观察的是单个离体细胞或细胞的碎片，其结果不一定能反映活体内状况。此外，各项研究所用的实验方法差异很大，评价标准不统一，结果也不一致。例如，有研究认为比索洛尔的1选择性高于美托洛尔或阿替洛尔，也有报道称美托洛尔的1选择性高于比索洛尔或阿替洛尔。一项采用中国仓鼠卵巢细胞进行的研究显示，美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔的1/2选择性比值分别为631、511和211，美托洛尔的1选择性相对最高。笔者还认为，1阻滞剂的1选择性是相对的，与药物的剂量及血浆浓度有关。普通制剂服用后血药浓度很快上升，峰值浓度常数倍于治疗所需浓度，此时1选择性明显减弱甚至暂时丧失，2受
26、体也会被阻滞。美托洛尔缓释片采用高科技的多微囊控释技术，使24小时的血药浓度保持相对恒定(图)，因而具有高而稳定的1选择性，能最大程度减少对2受体的影响、明显减少不良反应。在随机双盲的心力衰竭临床试验中，美托洛尔缓释片的不良反应发生率及停药率均与安慰剂相同(JAMA 2000， 283：1295)。卡维地洛是一种非选择性阻滞剂，其临床疗效较好。但这并不能否定1选择性药物的优势。首先，卡维地洛的1阻滞作用很强;其次，卡维地洛的扩血管及抗氧化作用补偿了其阻滞2受体的缺陷;再次，伴有慢性阻塞性肺病的患者可能仍应选择美托洛尔缓释片或比索洛尔;最后，卡维地洛的现有临床试验主要涉及心力衰竭和心肌梗死后患者
27、，其在抗高血压、心绞痛或心律失常领域中的效益仍需研究。内在拟交感活性氧烯洛尔、吲哚洛尔、普拉洛尔、阿普洛尔和醋丁洛尔等阻滞剂与受体结合后，除能阻断受体外，还有激动受体的作用，称为内在拟交感活性。在大多数情况下，内在拟交感活性是一种有害的药物附属特性，因为它部分抵消了阻断受体后的抑制交感活性作用，降低了阻滞剂的治疗效益。荟萃分析显示(Prog Cardiovasc Dis 1985，27：335)，与安慰剂治疗相比，心肌梗死后患者长期使用美托洛尔和普萘洛尔等无内在拟交感活性的阻滞剂可使总死亡率降低27.6% (P0.0001)，而使用有内在拟交感活性的阻滞剂治疗时死亡率仅降低9.7%，无统计学差
28、异。小结阻滞剂的效益及安全性与其药理学特性有关，除卡维地洛外，可采用公式“脂溶性+1选择性-内在拟交感活性”来选择药物。美托洛尔和比索洛尔是仅有的两种能满足该公式中全部三项要求的阻滞剂，它们也正是目前临床上应用最多的阻滞剂。至于美托洛尔和比索洛尔的疗效及安全性有无差别，目前还缺乏头对头直接比较的研究。但美托洛尔的临床试验更多(涉及高血压、心绞痛、急性心肌梗死、冠心病二级预防、心律失常和心力衰竭等领域)、适应证更广(而比索洛尔在美国只获准用于治疗高血压)，应该成为大多数患者首先考虑的1阻滞剂。3、受体阻滞剂心血管疾病中的应用受体阻滞剂在整个心血管疾病发生发展进程中均对患者有有益影响，是急慢性冠心
29、病治疗的基石。受体阻滞剂可拮抗交感神经过度激活，从多种途径在ACS的急性期和长期治疗中发挥作用。故ACS指南将受体阻滞剂推荐用于ST段抬高型心梗(STEMI)和不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗的二级预防和长期治疗。 高血压现代管理 讲者：英国曼彻斯特大学 Heagerty 教授NICE/BHS新版高血压指南有多处更新。在诊断方面，建议大多数高血压判定基于家庭或24小时动态血压检测的结果，其更符合成本效益，能更准确地评估个体血压。在对卒中风险或患者预后的预测价值方面，血压变异性有显著的预测价值，而中心动脉压的价值尚待时间验证。指南建议的血压控制目标不变，但多项研究显示，强化降压能更显著降低卒中风
30、险。在药物治疗方面，应强调的是，衡量降压药物的最关键标准是降压效果，靶器官获益是有效控制血压的必然结果，且有效控制血压本身即可使靶器官获益。尽管有学者对受体阻滞剂的地位仍存争议，但毫无疑问，其对心功能不全、心衰或近期心梗的患者有益。有认为受体阻滞剂仅用于无并发症的高血压患者初始单药治疗，但这一观点是基于用阿替洛尔进行的临床研究的结果，并不能由此推广到其他受体阻滞剂。医师可根据个人经验和患者的个体情况处方包括受体阻滞剂在内的降压药物。尽管受体阻滞剂未被英国指南推荐用于一线降压，但在欧洲指南中仍获得了一线推荐。中国最新高血压指南要点讲者：北京大学人民医院 孙宁玲 教授2010版中国高血压防治指南(
31、简称)充分体现了我国国情，在心血管风险因素方面，强调了高同型半胱氨酸、低叶酸及糖耐量异常等因素;在治疗策略方面，确立了基本和标准2个降压目标，并将降压目标值更为细化。在降压药物选择方面，受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和利尿剂5大类降压药均被作为初始和维持用药推荐。荟萃分析显示，5大类降压药的降压疗效并无差异，但对伴冠心病的高血压患者，受体阻滞剂具有独特的预防冠心病事件发生的作用，可有效降低心衰患者的心源性猝死发生率，是治疗的基石。中国指南推荐的受体阻滞剂包括1受体阻滞剂比索洛尔(康忻)、美托洛尔缓释片、卡维地洛，并充分肯定
32、了高选择性1受体阻滞剂的优越性，即：不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。冠心病管理：心脏保护的重要性讲者：香港中文大学 汤姆林森(Tomlinson) 教授首先应重申，受体阻滞剂在整个心血管疾病发生发展进程中均对患者有有益影响，是急慢性冠心病治疗的基石。荟萃分析显示，受体阻滞剂在冠心病二级预防和心梗后心脏保护方面显示了重要作用。美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)2007年指南建议，对心梗、急性冠脉综合征(ACS)或左室功能不全(合并/不合并心衰症状)的所有患者(除非有禁忌证)，开始及持续使用受体阻滞剂都是有益的。大量证据显示，静息心率升高是冠心病患者心血
33、管事件和死亡的独立可纠正风险因素。而目前冠心病患者的心率往往不能得到有效控制，这是一个重要的治疗机遇。ISIS-1研究显示，静注后口服阿替洛尔可降低心梗住院患者的心血管死亡率。应用比索洛尔进行的TIBBS研究纳入了330例稳定性心绞痛患者，结果显示，比索洛尔组较硝苯地平组可更多减少心肌缺血次数和持续时间，并通过降低晨间瞬时缺血发作的高峰而明显改善昼夜节律。随访结果显示，比索洛尔组患者1年心血管事件发生率显著低于硝苯地平组(22.1%对33.1%)，提示受体阻滞剂可更多改善患者的预后。COMMIT研究显示，美托洛尔可降低心梗患者再梗和室颤的发生风险，但增加了早期心源性休克风险，故应在血液动力学稳
34、定后开始受体阻滞剂治疗，以保障患者显著获益。最后，选择性拮抗1-受体似乎是心血管保护的最重要属性。在受体阻滞剂选择方面，应根据药理学和药代学特性选择最适合个体患者的药物。比索洛尔具有高1选择性、低脂溶性、无内在拟交感活性和受体拮抗作用、半衰期长、双通道排泄等特性，几无基因多态性所致个体间差异和药物相互作用，尤其适合亚洲冠心病患者。心力衰竭治疗现状及进展 讲者：英国格拉斯哥大学 McMurray 教授现代治疗方法为低射血分数心衰患者管理带来了重大变革，大幅减低了心衰发病率和病死率。大量有里程碑意义的临床研究奠定了药物及设备治疗心衰的基础。CONSENSUS和RALES研究奠定了ACEI和醛固酮拮
35、抗剂在心衰治疗中的地位。前者提示ACEI可降低心衰患者的死亡率，后者证实醛固酮拮抗剂与ACEI联合可降低重度心衰的发病率和死亡率。应用比索洛尔进行的CIIS-2研究为受体阻滞剂降低心衰患者死亡风险提供了令人信服的循证证据，其后的MERIT HF、COPERNICUS、SINIORS研究进一步证实了受体阻滞剂在改善心衰患者死亡率方面的获益。基于这些研究，欧洲指南将ACEI(或ARB)联合受体阻滞剂作为心衰治疗的基石加以推荐。窦房结抑制剂伊伐布雷定以及置入型心律转服除颤器、心脏再同步治疗等设备的治疗研究也取得了令人欣喜的进展。前述进展在射血分数正常的心衰患者中并未被复制。针对该类患者的多项研究正在
36、进行，如TOPCAT(醛固酮抑制剂)、-PRESERVE(受体抑制剂)等。ACS管理讲者：上海交通大学附属第一人民医院 刘少稳 教授2011年ESC非ST段抬高性(STE)ACS指南的主要更新包括，在诊断方面引进了高敏肌钙蛋白检测，其次，引进了GRACE评分和CRUSADE评分分别对患者进行风险分层和出血风险评估。在治疗方面，普拉格雷和替格雷洛成为抗血小板治疗一线药物，根据个体患者的危险评分决定ACS再灌注治疗时机。交感神经过度激活是ACS发病机制之一，可导致动脉粥样硬化加重和斑块破裂，促进血栓形成和引起心肌重构。受体阻滞剂可拮抗交感神经过度激活，从多种途径在ACS的急性期和长期治疗中发挥作用
37、。故ACS指南将受体阻滞剂推荐用于ST段抬高型心梗(STEMI)和不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗的二级预防和长期治疗。同时，应在血液动力学稳定后开始受体阻滞剂治疗，以保障患者显著获益。前述作用主要是通过阻滞1受体实现的，高选择性1受体阻滞剂比索洛尔在该类患者治疗中显示了良好的临床效果。心脏疾病导致死亡人数占总死亡比例的30.3%，而心脏疾病导致死亡中，有63.4%为心源性猝死，在中国，心源性猝死高达130万/每年！可见，心源性猝死是人类生命的直接杀手，严重威胁了人类的生命安全。交感神经过度激活引发快速性心律失常当交感神经过度激活时，无论有无器质性心脏病，都会出现快速心律失常，由于存在电生理不
38、稳定性，易发生室速或室颤，乃至猝死。交感神经过度激活在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的。 受体阻滞剂的心脏保护作用不可取代。心率加快是交感神经过度激活的标志，受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活（降低心率），从而具有心脏保护不可取代的作用。受体阻滞剂在标准剂量下降低血压效果与其他几类降压药并没显著差异，然而，长效受体阻滞剂能24小时持续抑制交感神经激活，从而有效地抑制了血压晨峰现象带来的心血管事件造成的危害。然而，目前，我国只有6.2%的冠心病患者使用受体阻滞剂，这个数据是令人震惊和值得深思的！ 全世界患有心血管疾病（CVD）的人数超过1亿，每年全世界大约有3500
39、万人发生1次急性冠状动脉事件或脑血管事件，其中约半数事件发生于已知有血管疾病的人群。 大量临床研究证实，有冠心病病史的人群服用二级预防药物，如抗血小板药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）以及他汀类药物显著减少心血管事件的发生。这些药物被明确推荐用于已患CVD或高危患者。然而，在社区冠心病或脑卒中患者中使用这些二级预防药物的情况到底如何？柳叶刀杂志发表了PURE研究的结果Lancet.2011-08-26. ，CVD人群使用二级预防药物的现况堪忧。 PURE研究概述 PURE研究纳入来自17个不同收入水平（高、中高、中低或低水平）国家、628 个
40、城乡社区的15万人。其中，在北京阜外心血管病医院刘力生教授的牵头下，研究纳入我国115个社区，4.6万人。到目前为止，95%的入选患者已完成3年随访，6年随访正在进行。 研究结果显示，二级预防药物使用不足的情况普遍存在，只有较少的心血管疾病患者接受了抗血小板药物（25.3%）、受体阻滞剂（17.4%）、ACEI或者ARB（19.5%）以及他汀（14.6%）治疗。尤其在中低收入国家（包括中国）和低收入国家中，未使用任何二级预防药物的患者比例分别达到69.3%和80.2%。其中农村地区用药比例低于城市，尤其是在年轻、女性、受教育较少、吸烟、不肥胖或无糖尿病的患者中使用率更低 。 PURE研究显示受
41、体阻滞剂的使用率低 受体阻滞剂在高收入国家中的使用率最高（40.0%），在低收入国家中的使用率最低（9.7%），使用率下降的幅度与国家经济水平下降的程度基本一致。和其他二级预防用药有所不同，受体阻滞剂的使用率在不同经济水平的国家之间、国家内部不同个体之间的变异度都很大，分别为59.8%和41.2%，表明受体阻滞剂的使用受到较多因素影响。 中国作为中低收入国家，在已诊断冠心病的2407例中国患者中，受体阻滞剂的使用率仅为6.8%，而欧洲和北美地区患者受体阻滞剂的使用率达到45.4%，之间的差距巨大。 诚然，经济水平是重要因素，但发达国家患者使用受体阻滞剂的比例也并不高，是否有其他因素也影响受体阻
42、滞剂的使用？受体阻滞剂使用率低的原因分析 2010年一项有关医生处方受体阻滞剂的调查共纳入1262例冠心病患者，结果显示：58.3%（714例）患者使用了受体阻滞剂，而41.7%（548例）未使用。在548例未使用受体阻滞剂的冠心病患者中，有 2例因禁忌证无法使用。 分析原因发现，很多医生没有遵循冠心病指南处方受体阻滞剂，一些医生认为患者没有心绞痛症状不必降低心率，还有一些医生担心某些患者对受体阻滞剂过于敏感，使用后会导致心率过低。由此可见医生的这些主观因素大大影响了受体阻滞剂的处方率。 2011年ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者管理指南指出：不稳定
43、性心绞痛（UA）、NSTEMI患者静脉应用硝酸甘油的同时不能妨碍其他已证实能降低死亡率的干预措施如受体阻滞剂；2011年欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊疗指南则直接推荐受体阻滞剂用于所有左心室收缩功能低下患者的二级预防。因此，医生有必要遵循上述指南处方受体阻滞剂。 关于目标心率的问题，长达36年的弗雷明汉（Framingham）研究已表明随着心率增快，无论是冠心病死亡率、心血管病死亡率还是全因死亡率都相应升高。大型临床研究TNT也表明心血管事件发生率随心率增加而增加（P=0.0004）。而一项纳入25项随机对照试验的荟萃分析也证明心率降低幅度与临床获益相关。心率平均每降
44、低10 bpm，全因死亡和再发非致死性心肌梗死的风险降低22%和21%。 因此，降低目标心率有益于降低冠心病死亡率。关于目标心率，TNT研究者采用数学模型对心率和危险比进行计算，得到的最佳值为52.4次/分。这和2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南所推荐的目标静息心率为5060次/分一致。因此，对于冠心病患者，降低目标静息心率很有必要。 2009年肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识指出：若用药后出现有症状的严重心动过缓（心率低于50次/分），应减量或暂停使用，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发风险。 受体阻滞剂用于冠心病二级预防有明
45、确循证依据 大量研究显示，对已有冠心病患者进行有效二级预防可提高冠心病患者的总体生存率，改善生活质量，减少血运重建需要，降低再次心肌梗死的发生率。受体阻滞剂是冠心病患者二级预防的重要药物之一，具有明确的循证依据。 奥尔森（Olsson） 等对5项大型双盲随机研究的荟萃分析发现，心肌梗死患者每天接受美托洛尔 200 mg，死亡风险降低42%。弗里曼特尔（Freemantle） 等对82 项随机对照研究（其中31项为长期随访）进行荟萃分析也发现，长期应用受体阻滞剂，心肌梗死后的再梗死率和死亡率均显著降低：每年每百例患者可减少1.2 例死亡, 减少再梗死 0.9 次。受体阻滞剂降低死亡风险的益处独立
46、于其他药物之外。 戈特利布（Gottlieb） 等对美国心血管合作项目中20多万例心肌梗死患者的回顾性分析发现，受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，而与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、左室射血分数、肾功能及冠状动脉血运重建术等无关，这表明受体阻滞剂降低心肌梗死后的死亡风险不受其他因素影响。 小结 综上所述，虽然指南一再推荐，作为冠心病二级预防用药的受体阻滞剂的使用率仍普遍较低，特别在中国社区受体阻滞剂的使用情况更差。目前指南推荐的目标静息心率下限为50次/分，且TNT研究已经初步确立52.4次/分为最佳心率，远低于大部分冠心病患者的基线心率，因此广大医生需要注重目标心率知识的更新。大量临床研究证据已证实受体阻滞剂可降低冠心病的死亡率且不受其他因素的影响，在排除禁忌