β阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识孙艺红.doc

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1、阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识 北京大学人民医院 作者：孙艺红 2006-10-9 -阻断剂在心血管疾病治疗中占有重要地位。-阻断剂的剂型和分类很多，适应证不断更新，其循证医学证据也越来越丰富。自1960年代-阻断剂问世以来，广泛用于抗缺血、抗心律失常和抗高血压的治疗，近年来在心力衰竭的治疗中也确立了重要地位。在临床实践中需要根据不同类型-阻断剂的药理学特性及相关临床研究证据来选择恰当的药物。因此，在临床中如何合理应用-阻断剂仍需要统一认识。 -阻断剂概述 一、作用机制 -阻断剂选择性地与细胞膜上的受体结合，竞争性、可逆性阻断多个器官中肾上腺能受体激活产生的作用。-阻断剂在心脏主要表

2、现负性频率、负性肌力和负性传导作用。-阻断剂的作用与不同组织器官中-受体分布和交感神经活性有关。例如，-阻断剂对运动时的心率影响较对安静状态的心率影响更明显。同时，-阻断剂在不同器官的作用也是治疗中出现副作用的原因，见下表。 不同器官中-受体的分布和作用 -阻断剂通过阻断1、2受体，部分药物还阻断受体等多种途径发挥心血管保护作用，主要是阻断了儿茶酚胺对心脏的毒性作用，可能的机制包括： 1抗高血压作用：减少心输出量，抑制肾素血管紧张素系统，抑制血管运动中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上腺素 2抗缺血作用：降低心率、心肌收缩力和血压，舒张期延长而增加心肌灌注。 3抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放

3、：阻断肾上腺近髓细胞-1受体。 4改善左心室的结构和功能，抑制重构：减少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长舒张期和冠脉灌注；减少心肌氧耗，通过脂肪组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生，受体上调；减少心肌氧自由基。 5抗心律失常，降低猝死：直接电生理作用（减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传导和延长房室结不应期）和间接作用（减少交感驱动和心肌缺血，预防儿茶酚胺诱导的低钾血症）。 二、分类 最常用分类方法的是将-阻断剂分为：选择性、非选择性和具有a-受体阻断作用的-阻断剂。非选择性-阻断剂同时竞争性阻断1和2受体；而选择性受体阻断剂对1受体亲和力高于2受体，因此，也称为选择性1受体阻断剂。但是

4、，药物对受体的选择性随着剂量的增加减弱或消失。还有一类阻断剂同时通过阻断a1-受体产生扩张外周血管作用，如卡维地洛和拉贝洛尔。 某些药物还可能出现激动剂样作用，称为内在拟交感活性。具有内在拟交感活性的药物可以引起心率加快等不利作用，应该避免选用该类药物，包括：吲哚洛尔、醋丁洛尔和氧稀洛尔等。 另外一种分类方法是将-阻断剂分为亲脂性和亲水性。亲脂性药物口服吸收迅速完全，能进入中枢神经系统，但是具有首过效应，口服生物利用度低，半衰期短，如美托洛尔和普萘洛尔。亲水性药物口服吸收不完全，通过肾脏排泄，半衰期较长，与经过肝脏代谢的药物没有相互作用，很少通过血脑屏障，清除半衰期受肾功能影响（如老年和肾功能

5、不全患者），如阿替洛尔和艾司洛尔。 三、剂型 -阻断剂可以静脉和口服给药，某些紧急情况下需要迅速发挥作用时可以静脉推注或静脉持续注射，最常用的静脉制剂是美托洛尔和艾司洛尔，长期治疗需要继续口服治疗。 四、禁忌证： 哮喘； 严重心动过缓或二度以上房室阻滞（未植入起搏器）；但是束支或分支阻滞不是禁忌证； 急性、失代偿性心力衰竭； 休克或低血压状态。 五、副作用： 因受体广泛存在于体内多个器官和组织，因此，在治疗心血管疾病时可能出现治疗以外的作用和临床表现。多数情况下，如患者无禁忌证并且剂量适当，-阻断剂的安全性良好，但应该避免突然停药。 心血管：-阻断剂使心率减慢、减慢传导、房室结不应期延长，可导

6、致严重的心动过缓和房室阻滞，尤其是窦房结和房室结功能异常的患者。-阻断剂通过阻断血管2受体和激活a受体，引起肢端冷和“雷诺”现象，具有血管扩张作用和选择性受体阻断剂的发生率明显减少。-阻断剂还可能引起冠脉收缩，部分原因是由于a受体介导。 代谢：1型糖尿病患者服用非选择性阻断剂会掩盖低血糖的预警症状，如颤抖和心动过速，但是出汗仍然存在。胰岛素依赖型糖尿病患者应服用选择性阻断剂，虽然长期应用阻断剂对血糖代谢不利，但是总体上获益超过风险，而且研究曾发现卡维地洛能减少心力衰竭患者的新发糖尿病。 呼吸系统：-阻断剂能导致致命性的气道阻力增高，哮喘和支气管痉挛患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非绝对禁忌。 中枢神

7、经系统：疲乏、头痛、睡眠异常、失眠和抑郁等在亲脂性药物更常见。 性功能：-阻断剂对某些患者可能导致或加重性功能异常。但是不同临床研究由于方法学不同，发生率差异较大。如果患者并不知道药物可能对性功能有影响，报告的发生率仅为3%左右。 较大剂量、长期用药患者突然停药会出现反跳现象，包括心绞痛、血压升高、心率加快等，与长期用药后受体上调有关。 六药物相互作用 -阻断剂与很多药物存在相互作用，如铝盐、消胆胺等能增加-阻断剂的吸收，酒精、苯妥英、利福平、苯巴比妥以及吸烟可诱导肝脏生物转化酶而降低药物的血浆浓度，使亲脂性-阻断剂的半衰期延长。甲氰咪胍和肼苯达嗪通过减少肝脏的血流而增加普奈洛尔和美托洛尔的生

8、物利用度。同时服用维拉帕米、硫氮唑酮和各种抗心律失常药物，如胺碘酮，抑制窦房结功能和房室结传导作用增加。-阻断剂和其他抗高血压药物联合应用时常常具有附加的降压作用，与非甾体类抗炎药物联合能拮抗其降压作用。 -阻断剂的临床应用 -阻断剂在心血管疾病中的应用范围很广，主要包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心力衰竭、心律失常和猝死的预防等。在上述适应证中有大量临床试验研究一致支持其临床获益，能够降低近期和远期心血管事件和死亡率。 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 1ST段抬高心肌梗死（STEMI） ST段抬高心肌梗死的急性期，对无明显心力衰竭或低血压的患者，-阻断剂能限制梗死面积，减少致命性心律失

9、常的发生，缓解胸痛和减少死亡率包括心源性猝死。ISIS-1研究证实了在急性心肌梗死早期优于安慰剂。在溶栓和PCI治疗时代，-阻滞剂对于STEMI患者仍然获益。 OMMIT/CCS-2研究评价了STEMI患者早期接受-阻滞剂美托洛尔的治疗效益。结果显示，美托洛尔组与安慰剂组再梗死发生率显著降低，室颤显著减少，但总死亡率无显著差异，主要原因是心源性休克发生增加，多出现在入院第天，心功能Killip34级的患者发生率较高。提示STEMI早期对于血液动力学不稳定的高危病人，如血压过低、心功能明显受损等情况下应避免使用静脉-阻滞剂，直至病情稳定后改用口服-阻滞剂进行长期治疗。该研究采用的剂量方案与国际相

10、似，证实了中国人对同等剂量的-阻滞剂耐受性良好。 急性期尤其是存在心动过速或高血压患者，考虑给与静脉-阻断剂，随后长期口服。给药方法：美托洛尔，5mg静脉推注，2分钟以上，根据患者的血压、心率和症状，可重复3次，间隔5分钟，以后口服。 无论是否进行纤溶治疗还是直接PCI，只要没有禁忌证，所有患者应立即给与口服-阻断剂，并长期服用。 如果患者在最初24小时内没有用药，应该立即给药。如果患者在最初24小时内因存在禁忌证而未用药，此后应随时评价用药的可能性，并开始治疗。 再灌注治疗后缺血性胸痛复发，应该加强治疗，增加-阻断剂的剂量以减少心肌耗氧和缺血。 急性期，因泵衰竭而存在低排状态的患者不建议应用

11、-阻断剂。 患者合并充血性心力衰竭，伴有明显的肺水肿时，急性期用药禁忌，但出院前应该从小剂量开始并出院后逐渐增加剂量。 l. 合并心律失常： 反复发作室颤、有血流动力学障碍的室速，电复律无效时，有理由积极尝试-阻断剂，以减少心肌缺血和肾上腺活性。 伴持续性房颤或房扑无血流动力学异常的患者，选择-阻断剂控制心室率，除非有禁忌。 伴有阵发性室上性心动过速，需控制快速心室率者，应用静脉-阻断剂。 2非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS） -阻断剂在NSTEACS治疗中的研究较少，仅有一些小规模研究或来自STEMI或稳定心绞痛的研究。也没有证据显示某种-阻断剂对ACS更优，口服剂量应该使目标心率

12、维持在50-60次/分。高危患者应该静脉用药，对明确有血管痉挛导致缺血的患者，应该慎用。 所有NSTEACS患者急性期，尽早开始服用-阻断剂 高危患者尤其持续性胸痛，首先静脉，然后口服-阻断剂抗缺血治疗，长期应用。 合并左室收缩功能异常或慢性充血性心力衰竭患者应长期应用。 3慢性稳定冠心病和冠心病二级预防 -阻断剂对于运动诱发的心绞痛和改善运动耐量十分有效。从心肌梗死后患者外推到稳定心绞痛患者具有同样的保护作用，但并没有安慰剂对照的研究证据。TIBET研究和ASIST研究证实-阻断剂与钙拮抗剂疗效相似，而TIBBS和IMAGE研究中则优于钙拮抗剂。虽然，-阻断剂作为一类药物具有相似的保护作用，

13、但是具有内在拟交感活性-阻断剂保护作用较差。有关阿替洛尔临床研究的荟萃分析对该药物的价值提出了质疑。很多情况下，-阻断剂需要与非二氢吡啶联合时，注意心动过缓和房室阻滞的危险。 所有稳定心绞痛的患者应用-阻断剂用于控制心绞痛、预防梗死和改善预后，并调整到目标剂量。不能耐受-阻断剂，给予硝酸酯和钙抗剂。 心肌梗死后-阻断剂的临床研究先于其它二级预防措施，如他汀类药物和ACE抑制剂，多项关于急性心肌梗死后大规模长期存活率的研究（BHAT、APSI、CAPRICON研究）提示-阻断剂能够提高存活率20-25%，每治疗100例患者-阻断剂每年能减少1.2例死亡，再梗死减少0.9例。普奈洛尔、美托洛尔、噻

14、吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛等均优于安慰剂，但是阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等却没有益处。 冠心病包括稳定心绞痛、心肌梗死后患者在选择控制血压药物时-阻断剂为首选药物之一（血压控制目标：血压140/90 mm Hg ，慢性肾脏疾病或糖尿病130/80 mm Hg）。 所有冠心病患者，无论伴或不伴心力衰竭症状，没有禁忌长期服用-阻断剂。 中重度心室功能异常的患者，需逐渐增加剂量至目标剂量。 低危患者：心室功能正常或接近正常，成功进行再灌注，没有明显心律失常，无禁忌也应该应用。 4运动试验时的处理 服用-阻断剂的患者进行运动试验可能降低诊断和预后价值。但当患者因进行运动试验而决定停用-阻断剂，应该根

15、据不同临床情况，谨慎停药，以避免出现“反跳”而导致心绞痛加重或血压升高。 二、心力衰竭 随着心力衰竭发病机制和治疗理念的更新，拮抗神经内分泌治疗成为心力衰竭的主要策略。-阻断剂通过阻断交感-肾上腺素系统，降低心力衰竭患者的心血管事件和死亡率，减少住院率，提高患者的生存率和生活质量。具有里程碑意义的三项研究CIBIS-2、MERIT-H和COPERNICUS研究证实了-阻断剂长期治疗对各种程度心力衰竭患者能够明显降低死亡率，其有益作用在各亚组患者一致，包括不同年龄、性别、心功能分级、左心室射血分数（LVEF），缺血性或非缺血性病因。 1慢性心力衰竭 大规模随机临床研究证实能降低心力衰竭患者死亡率

16、的-阻断剂见下表，有证据的药物比索洛尔，卡维地洛和琥珀酸美托洛尔，分别降低死亡率，疗效相似。而其他-阻断剂并不具有类效应，在常规治疗基础上（包括利尿剂、ACE抑制剂），-阻断剂用于所有稳定的心力衰竭患者，包括轻、中、重度心力衰竭患者（NYHA-），缺血性或非缺血性心肌病伴LVEF下降，除非有禁忌证。 具有器质性心脏病或心脏重构，但没有出现心力衰竭症状者，包括所有近期或以往患心肌梗死的患者，无论是否有心力衰竭症状或EF值下降，均给与-阻断剂。 有心力衰竭病史，但目前EF正常者。 以往或现在有心力衰竭症状并且 LVEF下降，所有稳定的患者。 患者合并有其他疾病时的治疗建议： 心绞痛伴心力衰竭患者应

17、该给与-阻断剂。 推荐-阻断剂控制心力衰竭伴房颤患者的心室率。 起始用药 一旦明确诊断，症状稳定后及早开始用药。 开始用药前，无须服用大剂量ACEI，而水肿患者应该先用利尿剂。 患者没有水肿或仅有轻微症状，无须静脉正性肌力药物。应该在水肿治疗后，重新评价用药的可能性。 初始治疗要谨慎，从小剂量开始，缓慢增加剂量至目标剂量，只要不需要静脉药物治疗的心力衰竭均可开始给药。 治疗监测和问题： 用药过程中注意监测患者的生命体征和心力衰竭的症状。定期监测体重，并随时调整利尿剂的剂量；如低剂量时出现副作用，需等待副作用消失后，再考虑增量。 患者的剂量不是根据治疗的反应，而是在能耐受的情况下调整到临床研究验

18、证的目标剂量。 如患者用药中出现临床症状恶化，尽量避免停药，但是如果出现低灌注或需要静脉正性肌力药物（此时首选不依赖受体的正性肌力药物，如磷酸二酯酶抑制剂）时应停药，稳定后重新开始用药。 2急性心力衰竭（AHF） 适应证：-阻滞剂治疗AHF并不能缓解症状，而且严重急性心力衰竭是禁忌证。对伴有缺血性胸痛且止痛药物反应不佳、心肌缺血复发、高血压、心动过速或心律失常患者，可使用静脉-阻滞剂。 湿罗音超出肺底部的AHF患者，慎用-阻滞剂。但如果患者伴有进行性心肌缺血和心动过速，可以考虑静脉注射美托洛尔。 STEMI患者伴AHF，在AHF稳定后应尽早使用-阻滞剂。 CHF患者急性发作病情稳定后（通常4天

19、后）应开始应用-阻滞剂治疗。 AHF合并急性房颤患者-阻滞剂可用于对控制房颤心室率并预防复发有效。 窦性心动过速或室上性心动过速，临床和血流动力学可以耐受时使用-阻滞剂。 三、高血压 高血压治疗的主要目的是通过控制血压至目标水平，最大限度地降低心脑血管疾病的死亡率，并且应该根据不同患者的临床情况和合并疾病。 -阻断剂在高血压治疗中的强适应证为高血压合并心绞痛、心肌梗死后、冠脉高危险患者、心力衰竭、伴有窦性心动过速或心房颤动等快速性室上性心律失常。 -阻断剂对于妊娠女性是安全的，可选普奈洛尔和拉贝洛尔。-阻断剂可能导致PAD患者的外周血管痉挛并具有使间歇性跛行加重的危险。但是，最近研究提示-阻断

20、剂对于间歇性跛行患者的行走距离和腓动脉血流没有影响。因此，仍然可用于PAD患者，并非禁忌，尤其合并CAD和HF患者。虽然，-阻断剂对血糖代谢有不利影响，包括胰岛素敏感性降低，还可能诱发低血糖症状，这些问题通常容易处理，并不是-阻断剂的绝对禁忌。 对于单纯高血压患者、糖耐量异常和特殊人群如运动员，初始治疗时不首选-阻断剂。 降压治疗常常需要联合两种以上药物，推荐与-阻断剂联合的药物包括：利尿剂、钙拮抗剂和受体阻断剂。 虽然，有一系列临床研究对比了-阻断剂与其他新型的降压药物，且多数研究结果提示新型降压药物可能优于传统-阻断剂，但是需要注意的是这些研究中比较的是水溶性的-阻断剂阿替洛尔与新型降压药

21、物，而且在死亡率终点没有达到统计学差异，仅在新发糖尿病和卒中等终点上，显示某些药物如血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗剂优于-阻断剂，这一结论不能扩展到所有的-阻断剂。 高血压患者美托洛尔动脉粥样硬化预防（MAPHY）研究比较了选择性1-受体阻滞剂美托洛尔和噻嗪类利尿剂对高血压性心血管并发症的影响。结果两组治疗后血压降低幅度相同，但与利尿剂组相比，美托洛尔组心血管病死亡率降低27%(P=0.012)，非心血管病死亡率降低13%(P=NS)。 特殊情况的降压治疗 继发性高血压：嗜铬细胞瘤继发高血压者应该首选-阻断剂，血压控制后心动过速者加用-阻断剂。 主动脉夹层：可疑或确诊主动脉夹层患者的治疗，首选

22、-阻断剂降低动脉收缩压。 四、心律失常 -阻断剂具有多种直接电生理作用，包括降低正常和异常起搏点的兴奋性，减慢传导，延长房室结不应期等，可用于预防或治疗室性和室上性心律失常。 1. 窦性心动过速 处理窦性心动过速应发现并治疗或去处诱因。-阻断剂对于生理性、有症状的窦性心动过速，如情绪和其他焦虑相关诱发者很有效。此外，对于心肌梗死后或其他不可逆性原因导致心动过速的症状和预后有改善作用，如充血性心力衰竭、甲状腺毒症、肾上腺素高动力状态。不适当的窦性心动过速患者虽然没有随机双盲、安慰剂对照研究的证据，但是-阻断剂对绝大多数病人有效，可以作为一线治疗。 2室上性心律失常： 室上性心动过速，如阵发性室上

23、性心动过速，应该首选射频消融治疗，尤其是发作时血流动力学不稳定的患者。如患者不愿行射频治疗，选择长期口服药物预防发作，以及发作不频繁且发作时症状不明显的患者，可以应用-阻断剂。-阻断剂可心房扑动的心室率。任何室上性心动过速并存WPW综合征伴旁路前传的患者禁用-阻断剂。 3. 心房颤动 心房颤动（房颤）的抗心律失常治疗包括转复维持窦性心律或控制心室率，但是现有的抗心律失常药物复律或维持窦性心律疗效差。一系列控制心室率和转复窦性心律的比较研究，包括RACE研究、PIAF研究、STAF研究、AFFIRM研究、HOT CAFÉ研究均没有发现复律治疗优于控制心室率，无论对生活质量、心力衰竭

24、、血栓栓塞并发症还是在住院率和死亡。能够延长房室结不应期的药物均能有效控制心室率，在需紧急控制心房颤动心室率时，静脉用药作用快而明显，为满意控制心室率常常需要联合用药。 -阻断剂能有效控制房颤心室率，尤其是交感神经活性增高的情况下，如外科手术后。有效药物包括阿替洛尔、索他洛尔、美托洛尔、卡维地洛，尤其对运动诱发的心动过速优于洋地黄。AFFIRM研究证实-阻断剂是最有效的控制心室率药物，优于钙拮抗剂，但是气管痉挛和慢性阻塞性肺疾病患者应首选钙拮抗剂。 持续性和永久性房颤患者根据安静和运动状态下的心室率，不合并急性失代偿心力衰竭患者首选-阻断剂。 急性发作房颤不伴预激综合证，推荐静脉-阻断剂控制心

25、室率，但低血压和心衰患者要谨慎。 -阻断剂与地高辛联合应用控制安静和运动状态下房颤患者的心室率，应注意调节剂量避免出现心动过缓。心衰合并房颤的患者初始用药要小心。 重度二尖瓣狭窄合并房颤，推荐使用-阻断剂控制心室率，改善症状。 不推荐-阻断剂用于转复窦性心律，通常无效。 虽然，在无器质性心脏病患者预防房颤复发或减少阵发性房颤的发作，-阻断剂有中等程度疗效，如缓释美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、索他洛尔等均优于安慰剂，尤其对于交感神经活性增高时的房颤更有效，但一般不推荐作为首选药物。特殊情况下的治疗 外科手术后房颤：除非有禁忌证，建议口服-阻断剂预防术后房颤。 急性心肌梗死时房颤伴快速心室率，患者

26、没有临床左心室功能不全和支气管痉挛或房室阻滞，建议静脉-阻断剂。 合并甲状腺毒症的患者，建议-阻断剂控制心室率，除非有禁忌证。 妊娠期-阻断剂可用于控制房颤心室率。 肥厚型心肌病：-阻断剂联合抗心律失常药物预防房颤复发，选择不同药物并没有太多证据。 如果房颤为交感神经类型，应首选-阻断剂。 不建议-阻断剂用于伴支气管痉挛和阻塞性肺疾病的心房颤动患者，建议选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。 预激合并房颤时慎用-阻断剂，虽然其加快旁路传导的作用还有争议。 控制心室率的药物和剂量 3室性心律失常 -阻断剂对控制交感神经激活相关的室性心律失常有效，包括急性心肌梗死、围手术期、心力衰竭和应激导致的心律失常。-阻

27、断剂能有效预防多种情况下引发心原性猝死的心律失常，包括急性和慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病。 不伴器质性心脏病的室性心律失常首选-阻断剂。 多数-阻断剂能减少室早数量，普萘洛尔、索他洛尔、美托洛尔及阿替洛尔抑制持续性室速有效。 -阻断剂治疗室颤偶有见效。 五、心脏猝死的预防 -阻断剂的临床获益部分来源于其减少心原性猝死。在多种心血管疾病中，-阻断剂均有明确适应证用于猝死的一级和二级预防。而且其他具有明确疗效的治疗，如溶栓、ACEI、血管重建治疗、抗栓治疗等，均不影响-阻断剂的临床获益。CIBIS-2、MERIT-HF研究的结果显示在其他治疗基础上加用-阻断剂可以使心力衰竭患者的猝死发生率下降4

28、0%-50%。CAPRICORN研究证实了卡维地洛对于MI后心力衰竭患者降低死亡率和猝死的危险，有心衰或左心室功能障碍的患者获益更多。而且-阻断剂的临床获益与心肌梗死后开始用药的时间无关。选择性并非十分重要，但选择药物时，应该考虑到多数临床试验证据来自亲脂性药物。总之，-阻断剂应该作为急性心肌梗死、心肌梗死后和充血性心力衰竭患者猝死的必须用药。同时，应重视原发病的治疗以及合理的使用ICD。-阻断剂用于下列情况猝死的预防： 心力衰竭患者猝死的一级预防，首选-阻断剂。 心肌梗死 急性期和心肌梗死后患者心原性猝死的一级预防。 心肌梗死伴复苏的室速/室颤，自发性持续性血流动力学不稳定的室速。 心肌梗死

29、伴自发性、持续性、血流动力学稳定的单形性室速。 -阻断剂虽然能改善肥厚性心肌病患者的症状，但是没有证据显示对预防猝死的作用。 长QT综合征 首先应该减少运动，尤其是竞技性运动，对于LQT1患者更重要。避免服用延长复极的药物，尤其是具有IKr 阻断作用的非心血管药物。药物治疗主要依靠-阻断剂，-阻断剂虽然有效但不能预防所有事件。晕厥和心脏骤停存活的患者。经过大剂量-阻断剂治疗仍然有症状的患者，是进行交感神经切除的适应证。 儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） CPVT患者的药物治疗经验有限，根据回顾性分析的结果-阻断剂可能是目前唯一有效的药物。极高危的患者需要植入ICD，例如有猝死家族史或症状发

30、作早的患者。 六、其他 l.二尖瓣脱垂 没有前瞻性研究评价-阻断剂和抗心律失常药物预防猝死的疗效。-阻断剂可以作为有症状患者的一线治疗，心脏骤停患者考虑植入ICD。 2.肥厚性心肌病 自1960年代，-阻断剂用于肥厚性心肌病的治疗，但是相关的临床研究却很少。-阻断剂是治疗肥厚性心肌病包括梗阻和非梗阻性的传统治疗药物之一，-阻断剂通过减慢心率、延长舒张期和增加心室的被动充盈，还能减少LV收缩和心肌氧耗，还可能减少微血管缺血。先后有普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔用于临床，但是治疗方法没有标准化。标准剂量-阻断剂可减轻症状和运动诱发的流出道压力阶差，但是没有证据显示能减轻安静状态下的流出道压力阶差。

31、3. 妊娠期间的抗心律失常治疗 室上性心动过速：如需要预防性抗心律失常治疗，可首选-阻断剂，但是在妊娠前3个月尽量避免，可能会出现少见的副作用，如心动过缓、低血糖、早产、代谢异常。普奈洛尔可能引起宫内发育迟缓，阿替洛尔发生率也较高。最好选择对1受体选择性高的药物，对外周血管和子宫的舒张影响较少。 -阻断剂在围手术期的应用 如果患者没有-阻断剂绝对禁忌，下列手术相关的情况应该给与-阻断剂。 因心绞痛、症状性心律失常、高血压或其他指南中推荐为I类适应证而正服用-阻断剂的患者，接受手术时应该继续服用。 进行血管手术的心脏病高危患者，如术前检查确诊为冠心病或根据多重危险因素确定为心脏病高危患者，应给与

32、-阻断剂。心脏病低危且没有服用-阻断剂的患者可以考虑应用。 没有禁忌证，常规于CABG术前或术后早期应用-阻断剂作以减少CABG术后心房颤动。 术前评价为冠心病或冠心病高危并且进行中高危手术的患者，给与-阻断剂。 4.血管迷走性晕厥曾经认为，-阻断剂能减轻血管迷走性晕厥患者，机械性受体激活相关的静脉回流血量的突然减少，并阻断循环中肾上腺素水平，但是5个长期对照临床试验均没有证实，而且短期的临床研究还得到了相反的结果。其他神经介导的晕厥也没有-阻断剂的证据，有时还会使症状恶化，对于颈动脉窦综合征和其他类型心脏抑制型晕厥的患者能加重心动过缓。因此，血管迷走性晕厥的患者没有证据应用-阻断剂。心血管网

33、2007-6-26王珂教授访谈:应正确看待受体阻滞剂在抗高血压治疗中的地位王珂教授访谈:应正确看待受体阻滞剂在抗高血压治疗中的地位心血管网2007-6-26编者按：新一轮的关于受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识专家研讨会于2007年6月11日在北京港澳中心成功召开，参会专家纷纷就共识发表意见，并就共识中的部分有争议内容展开了激烈的讨论，最后达成共识，大连医科大学附属第一医院心内科副主任王珂教授作为共识的核心专家也参加了此次会议，会议期间，心血管网特就受体阻滞剂及共识相关话题对王珂教授进行了专访，借此机会再次感谢王珂教授。 心血管网：王教授，您好！很高兴您在百忙之中接受心血管网的采访！您作为

34、心血管疾病方面的专家一直注重临床诊疗的规范化，能否请您谈一下目前临床医生在使用受体阻滞剂治疗中存在着哪些问题? 王珂教授：现在存在以下几个问题：过分的担心心率的降低，致使临床不能达到有效剂量。要获得与临床循证医学试验相同的有益效果，-B应逐渐增加到靶剂量。如不能达到靶剂量，应根据不同心脏病类型、心功能状况以及伴发情况（如心房纤颤等），达到有效的心率控制。如我国今年颁布的慢性稳定性心绞痛的诊断与治疗指南中提出心率可控制在50次/分。另外还有对慢性收缩性心力衰竭(CHF)的心率控制。但许多临床医生特别是基层医生认为心率低于60次/分有危险。这种片面认识也对病人心理造成负担，致使用药后不能达到令人满

35、意的效果。对心血管疾病特别是CHF伴支气管-肺部炎症感染的患者使用-B的担心。许多医生一看到此类病人就不敢使用-B，担心-B的2受体抑制作用会加重支气管的气道阻力。严格地讲，仅是支气管痉挛性疾病才是目前大家公认的-B禁忌症，无论是选择性还是非选择性的-B，甚至包括滴眼液。即使对于慢性阻塞性肺部疾病（COPD）,如无确切的痉挛因素，慎重选用高选择性的-B仍可获益。2004年ESC有关-B专家共识也对此作了说明。另外还有对长期使用-B可能对促发糖脂代谢紊乱以及掩盖糖尿病低血糖症状的疑虑等，这已随着高选择性的-B普遍使用和临床循证医学试验结果而得到澄清。心血管网：能否请您谈一下受体阻滞剂在高血压治疗

36、中的作用和地位？ 王珂教授：目前许多大规模的临床实验都已充分证实了-B治疗高血压能明显降低心血管死亡率和心源性猝死以及对心力衰竭的有益作用。国内外的高血压治疗指南中也据此将-B推荐为高血压的有效药物，-B用于高血压治疗的中国专家共识中指出除阿替洛尔之外的-B可作为新发或重症高血压患者药物治疗的选择，尤其适用于合并心梗，心绞痛，心房纤颤和心力衰竭的患者。这一认识是十分正确和客观的。 心血管网：06年英国对其成人高血压管理指南进行了修改，主要内容之一是将受体阻滞剂从降压一线药物中撤出，您怎样看待这一变化？您如何看待这个变化对于中国临床医生可能的影响？ 王珂教授：英国指南对-B治疗高血压的这次修改主

37、要是基于Lindholm等发表于2005年Lancet杂志上的荟萃分析。该文收集了自1985年至2005年有关抗高血压活性药物之间比较的临床研究共20项。其中涉及到-B与其他活性药物相比较的研究主要有7项，包括与利尿剂比较3项，与CCB比较3项，与ACEI比较1项。最终结果显示，-B治疗高血压患者主要是发生脑卒中和2型糖尿病的相对危险性与其他活性药物而不是安慰剂相比有增加。由此指南认为，使用-B临床获益较少，特别是在脑卒中的预防方面，推荐从治疗高血压的一线药物中撤出。毫无疑问，这一修改必将引起国内外有关学者的关注和解读。由于修改是立足于荟萃分析上的，人们的关注点也集中在对这一研究的分析和思考上

38、面。除国内许多著名专家已经发表的意见之外，我对这一研究本身的缺陷或某些理论依据做以下补充性意见。对-B“类效应”的理解和解释。荟萃分析收集的临床试验中所使用的-B大多为低选择性的阿替洛尔，这一药物已被以往临床研究证实具有自身许多缺陷而不应再作为抗高血压研究的活性参照药物。如果将它从荟萃分析中去除，在治疗高血压中与其他药物对比的-B药物是寥寥无几。因此，指南认为在目前缺少其它-B药物治疗高血压临床证据的情况下，该药的临床效应可类推或延伸到其它所有的-B，除非有新的证据出现。并推荐如无-B使用的其它强适应症（如合并心绞痛）时，-B不应作为高血压治疗的最佳初始药物。从正面角度考虑，英国指南以现有的证

39、据为标准来指导目前的临床用药是十分谨慎和可取的，我认为是保守而不是激进，这符合英国人一贯的谨慎作风。但由此所引发的对-B类效应的类推却显得过于草率。试想参照这一推论，高选择性1受体阻滞剂的抗心衰作用是否就可类推到尚无临床试验证据的阿替洛尔上？所以指南制定小组（GDG）最后也承认，这一结论是否适合于所有的-B尚不清楚，并寄希望有其它-B的临床试验结果来推翻这一结论。我们大家应该对这一结论的普遍性（generalisability）保持高度的关注与思考。指南推荐对小于55岁的年轻高血压患者首选ACEI缺少临床依据。大多数临床试验是入选55岁的患者。在这些试验中，小于55岁的年轻高血压组群既缺少代表

40、性，又缺乏其他临床试验。对55岁的高血压病人降压有效性的临床试验非常有限。以往也有研究此类首选-B或者ACEI（或ARB）比首选CCB或利尿剂有较好的血压控制效果。所以GDG认为推荐ACE-I作为该类病人降低血压和改善预后的替代药物是从“实用主义”的角度考虑，而不是依据充分的临床试验。在联合用药当中，指南推荐将-B排除在了三线药物之外，更缺少临床证据。这样推荐是基于荟萃分析显示-B获益较少的结论上。另外，临床试验中为了达到满意的血压控制，大多数使用了多种药物，这也增加了正确解释研究结果的困难。又如对ASCOT结果的解释中，已知阿替洛尔噻嗪类利尿剂两药联用比其任何一种单药更有增加新发糖尿病的危险

41、，仍将两药联用的不利临床结果加到-B一种药物身上是不公平不科学的。荟萃分析中在统计学资料处理的力度上也存在明显不足。所收集的各研究间数据的不纯一性（heterogeneity）如此之大，以至于不能涵盖临床数据的整体集合作用，因此对结果的解释应十分慎重。 英国指南对-B的修改对中国临床医生会产生一定的影响，特别是在早期大家尚未认真正确解读时，但随着讨论的逐渐深入和中国专家共识的推出，许多误解会逐渐纠正。 心血管网：您能否谈谈受体阻滞剂在您所在医院治疗高血压疾病的应用现状？ 王珂教授：我院对治疗高血压大多采用联合用药。对无合并症的高血压患者，常用组合为CCB+-B或者CCB+ACE-I。这种组合不

42、但降压作用好副作用少，而且对靶器官有更好的保护作用。对于合并冠心病或心力衰竭的高血压患者，不论其是否有糖脂代谢紊乱，-B仍是二种或多种药物联用中的必用药物。因-B对冠心病或心力衰竭的获益以及冠心病等临床危害远远大于-B可能引起的糖脂代谢紊乱。我院普遍使用的-B是倍他乐克和比索洛尔。近年来比索洛尔的价格降低和其B1受体选择性的优势，使其在我院的临床使用更为普遍。AHA公布：治疗高血压防治缺血性心脏病的指南 AHA专家组荟萃分析关于治疗高血压防治冠心病的相关文献，制定出针对高血压合并冠心病患者的治疗建议，发表于5月份的Circulation杂志上。现将有关要点摘录如下： 高血压患者冠心病（CAD）

43、一级预防 1. 适用强化降低血压。目标血压 130/80 mm Hg 适用于合并以下情况之一者：糖尿病、慢性肾衰、CAD、CAD等危证、颈动脉疾病 (颈动脉血管杂音，或颈动脉超声、血管造影异常) 外周动脉疾病、腹主动脉瘤以及10年Framingham risk积分10%的高危患者；无以上任一项者，目标血压140/90 mm Hg ( IIa; B) 2. 舒张压（DBP）升高合并心肌缺血明确的冠心病患者，血压应缓慢降低，对于合并糖尿病或年龄60岁的患者，降低DBP60 mm Hg应当谨慎。对于老年患者，脉压差增大，降低收缩压（SBP）会引起DBP过低 (80岁的患者，降压治疗对于降低中风危险是

44、有效的，但对于减少冠状动脉事件的证据还不确定。 (IIa; C). 3. 降压药物选择仍无法统一。比较一致的看发是血压降低的幅度，而非选择何种降压药，才是降低心血管事件风险的主要决定因素。不过，通过对比临床实验有充分证据表明ACE抑制剂 (或 ARB), CCB, 或噻嗪类利尿剂应作为一线降压药，如单药血压控制不佳，应加用第二种降压药。多数患者需要2种以上的降压药才能打到目标血压水平，如血压高出目标值20/10 mm Hg，应从两联降压起始。?受体阻滞剂尤适用于心梗后无症状患者，心梗后6个月的二级预防。 (I; A). 合并CAD和稳定性心绞痛的高血压治疗 1高血压合并慢性稳定性心绞痛患者应选

45、择以下药物： ?受体阻滞剂（既往有心梗病史），ACE 抑制剂或ARB（合并糖尿或左室功能不全）和噻嗪类利尿剂 ( I; A). 2.如?受体阻滞剂有禁忌或者出现严重副作用，可用非二氢吡啶类CCB替代(如地尔硫卓或维拉帕米)但不适用于左室功能不全患者 ( IIa; B). 3.如心绞痛或高血压尚不能有效控制，可联用长效二氢吡啶类CCB。对于高血压合并症状性CAD的患者，联合使用?受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB 可明显增加心动过缓和心力衰竭的风险，应当注意。( IIa; B). 4. 目标血压小于130/80 mm，如存在左室功能障碍应考虑将血压降至更低水平120/80 mm Hg。( IIa; B). 合并急性冠状动脉综合征不稳定心绞痛和NSTEMI者高血压治疗 1对于合并不稳定心绞痛或NSTEMI者, 起始降压应包括没有内在拟交感活性的短效选择性?1受体阻滞剂，通常采用静脉给