冠心病的社区防治-教学课件.ppt

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1、,冠心病的社区防治,北京安贞医院 史冬梅,冠心病的预防,心血管疾病死亡位居首位,全球1700万人/年死于动脉粥样硬化性疾病，占死亡总数的1/3，排名第一位， 80分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万，每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人 北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%,冠心病的危险因素,可纠正的 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟 饮食因素 缺乏运动,不可纠正的 年龄 性别 早发冠心病家族史 基因,Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.,重视冠心病高危人群,对以下个体进行积极的

2、有针对性的教育和指导 年龄 男性55岁，女性65岁 性别 男性危险女性，女性绝经后危险增加 早发冠心病家族史 已患高血压、动脉粥样硬化疾病、糖尿病 吸烟 TC5.72mmol/L或220mg/dL，LDL-C3.64mmol/L或140mg/dL，HDL-C 1.0mmol/L或40mg/dL 超重(BMI24Kg/m2 ) ，肥胖(BMI28Kg/m2 )，腹型肥胖(男性腰围85cm，女性80cm) 体力活动每天少于30分钟，每周少于3-5天,冠心病的检出与诊断,冠状动脉性心脏病,定义： 由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害,冠状动脉及冠脉供血,病 因,冠状动脉

3、粥样硬化性心脏病:占90左右 非冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉栓塞 夹层动脉瘤 冠状动脉炎 先天性冠状动脉畸形 代谢性疾病 梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口,冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病 分型 心绞痛 心肌梗死 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病 猝死,冠状动脉粥样硬化的进展过程,泡沫细胞,脂纹,轻度病变,动脉瘤,纤维斑块,复合病变 /破裂,Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).,从十岁起,从三十岁起,从四十岁起,内皮功能损伤,心

4、绞痛的临床表现,心绞痛定义,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现 通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解 稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化,有关病史采集,既往病史 是否确诊CAD、心绞痛、OMI，有无介入、 搭桥史, 相关危险因素 吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、脑血管病 家族史 早发、多发冠心病家族史,胸痛特点,详细了解胸痛特征 部位 胸骨后或左前胸，放射到颈部、咽部

5、、颌部、上腹部、肩背部、左臂，还可以发生在胸部以外 性质 紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷，一般不会是针刺样疼痛 持续时间 阵发性，持续数分钟，一般不超过10分钟 诱发因素及缓解方式 发作与劳力或情绪变化有关，休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可迅速缓解症状,胸痛的临床分类 （ACC/AHA慢性稳定性心绞痛治疗指南）,典型心绞痛（明确的） 性质和持续时间典型的胸骨后不适 劳力或情绪激动可以诱发 休息或含硝酸甘油后可以缓解 不典型胸痛（可疑的） 具备上述特征中的两项 非心脏性胸痛 仅具备上述特征中的一项或没有,J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter,加拿

6、大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC),级 一般日常活动不引起心绞痛，例如行走和上楼,但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 级 日常活动稍受限，快步行走、上楼、饭后行走、风中行走、情绪激动可引起心绞痛发作 级 日常活动明显受限，平地一般速度步行100m 200m或登一层楼梯时可引起心绞痛发作 级 轻微活动可引起心绞痛发作，休息时无发作,体格检查,缓解期常无明显异常 心绞痛发作时有心率增快、血压升高、出汗 偶闻双肺底啰音,胸痛的鉴别诊断,非冠心病的心脏性疾病 冠状动脉痉挛、X综合征 主动脉夹层、主动脉瓣狭窄 心包炎、心肌病 快速心律失常,胸痛的鉴别诊断,非心脏性疾病 反流性食道炎、胆石症、

7、胆囊炎、 溃疡病 肋骨炎、肋软骨炎、颈胸椎病 带状疱疹 肺栓塞、肺炎、气胸、胸膜炎 过度换气、焦虑症、抑郁症 重度贫血（Hb70gL）、低氧血症,冠心病的辅助检查,基本实验室检查,了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂(TC、HDLC、LDL C、TG) 了解有无贫血：血红蛋白 胸痛较严重患者，需查血肌钙蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶 (CK) 及同工酶 (CK MB),心电图,胸痛患者均应行心电图检查初始评价 平时心电图正常不能除外冠心病心绞痛，稳定期冠心病50%以上ECG正常 胸痛发作时心电图有ST-T动态改变提示心肌缺血，约50%冠心病患者胸痛发作时出现ST-T改变 胸痛时心电图出现心

8、律失常（房早、室早、房颤、传导阻滞、室速等），提示有冠心病的可能 心电图ST-T改变要注意鉴别诊断 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验,胸部X线,在稳定性心绞痛的患者中通常是正常的 可发现其他相关的证据 心脏扩大 肺淤血 主动脉钙化、冠状动脉钙化,超声心电图,常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变） 严重心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、消失、矛盾运动、室壁瘤,负荷试验 活动平板运动试验,心电图运动试验适应证： 有心绞痛症状怀疑冠心病，静息心电图无明显异常，为诊断目的 确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层，预测预后 药物治疗或

9、血管重建术后评价治疗效果,负荷试验 活动平板运动试验,心电图运动试验禁忌证： 急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、左主干狭窄 严重心律失常、高度房室传导阻滞、心衰 心电图ST段压低1mm 主动脉夹层、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎,负荷试验 活动平板运动试验,试验方案：Bruce方案 试验的阳性诊断标准： 运动中出现典型心绞痛 运动中或运动后ST段水平或下斜型下降1mm（J点后6080ms） ST段在原有压低基础上再下降1mm（J点后6080ms） 运动中收缩压持续降低10 mm Hg 无Q波导联上ST段抬高1mm,负荷超声心动图、负荷核素心肌显像,不能运动的

10、患者可行药物负荷试验 下列情况会影响运动后心电图的评估，可考虑负荷超声或核素负荷试验： 静息心电图ST段下降lmm CLBBB 预激综合征 起搏心律 服用地高辛,负荷试验 负荷超声心动图,通过运动或药物（潘生丁、多巴酚丁胺）增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血 提示心肌缺血的负荷超声心动图表现 负荷时1个左心室节段的室壁运动减低 负荷时1个左心室节段室壁增厚率下降 其他无心肌缺血室壁节段代偿性运动增强,运动中出现灌注缺损而静息时无缺损提示心肌缺血 运动中出现灌注缺损而静息时仍然缺损提示先前有心肌梗死,负荷试验 负荷核素心肌显像,核素心肌显像（SPECT）,负荷试验的比较,汇粹分析44篇文章（发表于19

11、90-1997之间） Sensitivity Specificity 运动心电图 52% 71% 负荷超声心动图 85% 77% 负荷心肌显像 87% 64%,JAMA 1998;280:913-20,冠脉CT检查,电子束CT平扫可检出冠脉钙化并进行积分，钙化与冠脉病变高危人群相关，但钙化程度与冠脉狭窄程度不相关 多层螺旋CT冠脉造影可显示冠脉病变及形态，有较高阴性预测价值，但对狭窄病变的部位及程度的判断准确性约70%80% 可发现狭窄之外的其它病变,如冠脉肌桥、冠脉解剖异常等,核磁冠脉成像（MRCA）,可判断冠脉近、中段的中-重度狭窄和阻塞，难以显示远段分支和侧支 是检查冠脉先天畸形的方法之

12、一,正常右冠状动脉MR,冠状动脉造影,目的 明确冠脉病变的部位和狭窄程度，是诊断冠心病的不可替代的金标准 评价不同治疗方法（PCI，CABG）的可行性与适应症，决定治疗策略，判断预后 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展,冠状动脉造影适应症,适应症： 严重稳定性心绞痛（CCS3级以上），特别是药物治疗不能控制症状者 急性心肌梗死急诊或择期血管重建术(PCI，CABG)前 不稳定性心绞痛 可疑心绞痛，无创检查不能确诊者 血管重建术(PCI，CABG)前方案制定和术后复查 血管重建术(PCI，CABG)后患者心绞痛复发 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展,稳定性心绞痛的危险分层,临床评估 典型心绞痛 对

13、负荷试验的反应 运动早期ST段压低 lmm 心室功能 LVEF 50% 冠脉病变 单支、双支、三支、左主干,特殊类型冠心病,无症状性心肌缺血,患者无胸痛症状 心电图显示心肌缺血改变：动态ST-T变化 其他辅助检查显示冠脉狭窄、心肌缺血改变 大多伴有糖尿病,X 综合症（微血管心绞痛）,患者有较典型心绞痛，运动试验阳性，冠造正常 心肌内微小血管收缩，冠脉血流储备减少 受体阻滞剂、钙拮抗剂、万爽力可减轻症状 尽管症状反复发作，预后良好,如何识别急性冠脉综合征,指因急性心肌缺血所致的各种临床表现 不稳定性心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 共同的病理基础为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，

14、导致动脉管腔完全或几乎完全阻塞 根据心电图和血清标志物可进行分类,急性冠脉综合征(ACS),不稳定性心绞痛,初发劳力型心绞痛 2月内新发 恶化型心绞痛 2月内加重 自发性心绞痛 休息时发作 变异性心绞痛 休息时发作 梗死后心绞痛 AMI发病24小时后至1月,急性心肌梗死,定义： 由于冠脉粥样硬化斑块破裂、出血或血栓形成，造成冠脉急性闭塞，以致心肌严重而持续缺血、坏死,急性心肌梗死,诊断依据(符合以下三条中两条)： 持续性心前区压榨样疼痛30分钟 心电图动态改变：ST段抬高、T波高尖、病理Q波、ST段压低 肌钙蛋白升高、CK-MB、CK、LDH、GOT,病例分析,病例一 胸痛待查,患者孙XX，男

15、性，37岁。因“突发胸痛18小时”入院 患者18小时前无明显诱因出现胸痛，呈胸骨后压迫感，伴双上肢酸胀、气短，10分钟后急救于XX医院,入医院第一份心电图,第二份心电图（10分钟后）,XX医院诊断,胸痛待查 心绞痛待除外 建议到上级医院检查！,发病18小时心电图,化验及检查,心肌酶：CK-MB：117 U/L （0-25 ） CK：964U/L （24-195） LDH：374U/L （135-225） AST：134U/L（8-40） 肌钙蛋白（TNI）： 18.61ng/ml（0-0.05） 超声心动图: 左室前壁、前间隔心肌变薄、运动减低,诊断,冠心病 急性前间壁心肌梗死 心功能级,病例

16、二 胸痛待查,刘XX，男性，44岁。因“间断性胸痛4 年，加重5天”入院 4 年前典型的劳累型心绞痛的表现，但心电图正常，诊断“肌肉筋膜炎”，多次就诊于疼痛门诊，给予局部注射镇痛药物 无高血压史，2型糖尿病史6年，血糖控制不佳，吸烟20年，20-40支/日,心电图（2.24）,心电图（2.26）,心电图（2.29）,心电图（3.1）,化验及检查,心肌酶：CK-MB：6 U/L （0-25 ） CK： 311U/L （24-195） LDH： 575U/L （135-225） AST： 77U/L（8-40） 肌钙蛋白（TNI）： 31.1ng/ml（0-0.05） 超声心动图： 前后间隔下2/

17、3及心尖部运动及增厚率减低，EF 36%,诊断,冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能级 2型糖尿病,病例三 胸痛待查,患者闫XX，女性，52岁 睡眠中突发胸痛，持续11小时，伴晕厥一次 既往有高血压史20年，糖尿病史2年 查体：血压150/102mmHg 心绞痛 1.是 2.不是 首选何种检查,心绞痛？1.是 2.不是,首选何种检查？,心电图,辅助检查,超声心动图 升主动脉增宽，可疑夹层动脉瘤,MRI征象-1,夹层动脉瘤假腔,夹层动脉瘤破口,夹层动脉瘤真腔,夹层动脉瘤假腔,MRI征象-2,诊断,主动脉夹层动脉瘤 高血压 糖尿病2型,病例四 胸痛待查,患者，张大力，男，45岁 持续胸痛1天，既往

18、阵发胸痛2年 入院前1天晚间无明显诱因出现胸痛，位于左侧胸部，呈紧缩样，向左肩部放射，疼痛较剧烈，含服速效救心丸及倍他乐克无效 既往血脂增高2年，未规律治疗 查体无明显阳性体征,临床资料,心肌标记物改变（发病12小时）： CK-MB 3u/L CK 91u/L AST 30u/L LDH 89u/L cTnI 0 此后2次复查仍正常 超声心动图：左室舒末内径/收末内径53/34.5mm， EF64%,心电图,多次胸痛时心电图未见动态改变,病情发展,患者入院第四天，左侧胸部及背部出现疱疹，给予抗病毒及对症支持治疗好转 出院诊断：带状疱疹,总结经验,如临床表现为持续性胸痛，而心电图没有动态变化，血

19、清酶学无异常，需要与非冠心病胸痛鉴别,病例五 胸痛待查,患者李XX，男性，47岁 1年来活动中出现胸闷、心前区隐痛，持续1分钟左右后症状自行缓解 近10天胸痛发作频繁，每于如厕、平地行走100米即有胸痛发作 无其他危险因素 心绞痛 1.是 2.不是 什么类型的心绞痛,平板运动试验运动前,平板运动试验运动6分钟后,心电图逐渐出现QRS波增宽 V2V5导联ST段抬高0.1mv,平板运动试验 运动6分30秒后,出现阵发性室性心动过速,辅助检查,cTnI 0.1ug/ml CK-MB 1U/L CK 36U/L 超声心动图：未见明显异常,问 题,诊断 劳力型心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死 危险度

20、分层 低危 中危 高危,冠脉造影,左前降支中段狭窄95%,于左前降支中段植入Mustang3.0*23mm支架1只，扩张后左前降支狭窄消失，TIMI血流3级,介入治疗后,冠心病的转诊,达到下列转诊条件者 应及时转到上级医院专科治疗,首次发生心绞痛 无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态改变 首次发现的陈旧性心肌梗死 可疑心肌梗死 不稳定心绞痛 新近发生的心力衰竭 正在恶化的慢性心力衰竭,需要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗或外科搭桥手术治疗 抗凝药物调整 需要做进一步检查者：做运动试验、核素成像、超声心

21、动图、多排螺旋CT或冠脉造影 病情稳定的患者，定期到专科医院随访 病人要求转诊,达到下列转诊条件者 应及时转到上级医院专科治疗,冠心病患者的随访管理,慢性稳定性心绞痛患者的随访,慢性稳定性心绞痛患者的随访,心肌梗死患者出院后随访,PCI术后患者的随访,冠脉搭桥术后患者的管理和随访,冠心病的治疗,北京安贞医院,冠心病治疗的主要目的,防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 治疗性生活方式改变 药物治疗 血运重建,药物治疗,改善预后 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 -阻滞剂 他汀类 ACEI 合并疾病治疗,缓解症状 硝酸酯类 -阻滞剂 钙拮抗剂 代谢类药物,阿司匹林,大量循证

22、医学证据表明，小剂量阿司匹林可降低MI、脑卒中和心血管性死亡的危险，无禁忌证的患者均应服用 抑制环氧化酶和血栓烷（TXA）的合成达到抗血小板聚集的作用 最佳剂量：75150 mg/d 主要不良反应：阿司匹林过敏、胃肠道出血（制酸药和质子泵抑制剂预防）,氯吡格雷,主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者 选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集 起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度 常用维持剂量为75 mg/d,受体阻滞剂,受体阻滞剂是改善心肌缺血的最主要的药物，对MI后患者可降低病死率 受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐步增加

23、到最大耐受剂量，心率不低于50次min为宜 禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、支气管哮喘、外周血管疾病、严重抑郁、变异性心绞痛 不能耐受受体阻滞剂或疗效不满意时可换用钙阻滞剂或长效硝酸酯药物,硝酸酯类,为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状 硝酸甘油舌下含服或喷雾仅作为临时缓解症状用药，长效硝酸酯制剂适宜慢性长期治疗 联合受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，抗心绞痛作用更佳 注意偏心性给药，每天有无药间期，以减少耐药性 不良反应：头痛、面色潮红、心率加快、低血压 由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂,常用硝酸酯类药物剂量,ACE

24、I,合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血压、心肌梗死的高危患者均应该使用ACEI 降压作用与非降压作用 所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，低危患者获益可能较小,临床常用的ACEI剂量,*可信限未报告 95% CI, 14%-41%. 95% CI, 16%-37%. 95% CI, 12%-31%.,Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.,16项试验，29000名患者，随访3.3年的结果,降低 LDL-C对冠心病事件 和总死亡率的影响,他汀类药物,从TC4.68 mmol/L（180 mg/dl）开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关

25、系，最重要的危险因素是LDLC 多个随机双盲临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL C，并因此降低心血管事件 他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用 冠心病患者都应服用他汀类药物,他汀类药物,LDLC目标值： 冠心病患者 2.60 mmol/L（100 mg/dl） 极高危患者 2.07 mmol/L（80 mg/dl） 为达到更好的降脂效果，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibe）10 mg/d 高TG或低HDL-C的高危患者可联合服用他汀类和贝特类药物（非诺贝特）或烟酸 高危或中度高危者接受他汀类药物治疗的强度应足以使LDLC水平至少降低3040,他

26、汀类药物,应用他汀类药物时，须严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病 采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性,临床常用他汀类药物,钙拮抗剂,通过改善冠脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用 短效CCB没有益处，必须应用长效钙拮抗剂 对变异性心绞痛是一线药物 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效 地尔硫卓或维拉帕米可作为对受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗,临床常用钙拮抗剂剂量,曲美他嗪,通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛 可与其他抗心肌缺血药物联用，也可作为其他药物不能耐

27、受时的替代治疗 常用剂量为20mg tid,血管重建治疗 CABG,近40年来，CABG逐渐成为治疗冠心病的最普通手术 CABG对低危患者（年死亡率1%）并不比药物治疗有更多预后获益，对中、高危患者可改善预后 CABG对以下的冠脉病变的预后优于药物治疗： 左主干明显狭窄 3支主要冠脉近段明显狭窄 2支主要冠脉明显狭窄，其中包括LAD近段 CABG总的手术死亡率14，静脉桥10年通畅率为5060,血管重建治疗 PCI,近30年来，PCI日益普遍应用于临床 PCI的方法：单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等 对于低危患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方

28、面与PCI一样有效。对于高危患者及多支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确 应用药物洗脱支架的疗效优于金属裸支架，减少了再狭窄风险以及血管重建的风险 手术相关的死亡风险约为0.3l,病例六,女性，53岁，反复心前区不适三年，加重一周 发作与运动无明显关系，夜间常出现憋醒 持续闷痛，数小时或数天，含服速效救心丸有所缓解 高血压病史5年 问题 还需要追问那些病史来帮助诊断,问题 需要做哪些检查帮助明确诊断,检查结果： 心电图ST-T改变 超声心动图正常 运动试验阳性 问题: 你还需要做其他检查吗 你的治疗方案是什么,病例六,男性，45岁，反复心前区疼痛一月，加重一天 发作与运动、情绪激动有关，休息后可缓解 否认疾病史高血压、糖尿病、高血脂病史 问题 还需要追问那些病史来帮助诊断,外院心电图大致正常 问题 还需要做哪些检查帮助明确诊断,医院最终明确诊断为冠心病 问题: 你的治疗方案是什么,治疗方案 1.使用药物 2.其他 如果行介入治疗或搭桥术，你在术后管理的所使用的药物有哪些,病例六,男性，60岁，突发心前区疼痛2小时，伴大汗，濒死感 否认高血压、糖尿病、高血脂病史 问题 还需要追问那些病史来帮助诊断,心电图 、avF 导联ST段弓背抬高大于5mv 问题 你的诊断是什么 还需要什么检查来辅助诊断,你的治疗计划是什么 近期 远期,谢谢,