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1、冠状动脉血运重建的适宜标准 武警医学院附属医院心脏外科 于洪泉教授,美国八个心脏内外科学/协会联合发布,American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force Society for Cardiovascular Angiography and Intervention Society of Thoracic Surgeons American Association for Thoracic Surgery American Heart Association American Society
2、 of Echocardiolograghy Heart Failure Society of America Society of Cardiovascular Computed Tomography,Background,冠心病的新发病例在增加 CABG & PCI & Medical Therapy 再血管化的cost，导致高的利益。- Clinicians, Payers, Patients 都产生特殊的利益 Importantly, inappropriate use 伤害了患者并且从不顾及卫生医疗系统的花费 而Appropriate 方式是改进患者的临床预后 ACCF的目的是产生一
3、种诊断和治疗的标准化和系统化。明确2种再血管化方法的益处与危害,Why ?,AHA、ACC的实践指南是根据循证医学基础制定的摘要 When evidence is lacking, provide expert consensus However in many areas marked variability remains in the use of revascularization,Raising Questions,Over or Under use There are many instances in practice The guidelines provide no reco
4、mmendation Or alternatively Level C recommendation (expert opinion) Evidence is available but variability in clinical practice remains. AC provide practical tool to measure this variability,适宜标准来源,循证证据 ACC/AHA/ESC指南 临床经验,方法与目标,通过文献复习，指南，专家组个人意见征集与汇总 评定一种检查或治疗手段对于患者是有益还是有危险 益=对患者的预后有益 益=相关资源的使用与费用 AC
5、 contain more detailed 由180个临床情况组成,目 的,帮助患者，帮助临床医师决定与选择治疗方法 Assist Clinicians 为冠心病患者提供高质量的治疗 ACC 使用这个标准来评判具体某个医师的临床实践是否是有效率的，有能力的，是否合理正确使用了健康资源，是否使患者获得了较好的预后。,标 准,采用一种治疗的方法期望的益处（）超过期望的负性后果 益处=延长寿命，健康预后health outcome（症状，功能状态，生活质量） Appropriate 7-9分=再血管化的指证是可接受的，是合理的，是能够改善患者的健康预后和存活率 Uncertain 4-6分=再血管
6、化的指证可以是合理的，可接受的，但由于效果不确定，需要更多的研究和患者具体情况的细分。 Inappropriate 1-3分=再血管化的指证不适当，不能改善患者的健康预后和长期存活，指证是不合理的和不能接受的。,17-member technical panel (2006 summer),从多个相关专业委员会，机构，健康政策，保险公司提名 为了公正，不包括专门从事相关技术的人员 4 Interventional Cardiologists 4 Cardiovascular Surgeons 8 members representing Cardiologists Other physicia
7、ns who treat patients with physicians who treat patients with CV disease, Health outcome researcher 1 medical officer from a health plan,再血管化适应症提出的方法,Over 4000,clinical scenarios permutation 临床表现(ACS,稳定心绞痛,等) 心绞痛程度(无症状或CCS分级I,II,III,IV级) 无创检查心肌缺血程度,是否有其他影响预后因素,如充血性心衰,左室功能不全或糖尿病 药物治疗程度 冠脉病变程度(1-,2-,3
8、-支血管病变,伴或不伴左主干或左前降支病变),CCS心绞痛分级,I级 日常体力活动不受限,强体力活动诱发胸痛 II级 日常体力活动轻度受限.大于2个街区或爬2层楼以上出现胸痛 III级 日常体力活动明显受限,1-2个街区或爬1层楼出现胸痛 IV级 任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛,UA/NSTEMI近期有死亡或非致死MI危险的高危特征,下列至少1项 48小时内心肌缺血症状逐渐加重 静息胸痛时间20分钟 体征 肺水肿 新发或加重的二尖瓣返流 S3或新发/加重罗音 低血压.心动过缓,心动过速 年龄75岁 心电图 静息心绞痛伴短暂ST段改变0.5mm 新发或推测为新发的束支传导阻滞 持续性室性心
9、动过速,低危,运动平板评分低危(5) SPECT静息或负荷时正常或小的心肌灌注缺损 负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷中轻微室壁运动异常,中危,静息LVEF 35%-49% 运动平板评分提示中危(-11-5) SPECT提示负荷诱发中等灌注缺损不伴左室扩张或肺吸收TI201增加 负荷超声心动图提示高剂量多巴酚丁胺诱发2个心肌节段的室壁运动异常和有限的心肌缺血,高危,静息LVEF35%或运动时LVEF35% 平板运动评分提示高危(-11分) SPECT显示 负荷诱发左室壁大的灌注缺损(尤其前壁)或 大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收TI-201增加 多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物(
10、10mg/kg/min)或心率120次/分时出现大于两个心肌节段的室壁运动异常 负荷超声心动图提示心肌缺血延展,定义,最大抗缺血药物治疗:要求至少2种抗缺血药物 冠脉病变定义: 临界狭窄:血管狭窄50%-60% 有临床意义的狭窄: 左主干:血管狭窄50% 非左主干:血管狭窄70% 患者已经接受最佳的二级预防药物治疗 血运重建涵义在一般患者包括PCI和CABG,适应症形成的过程,Members independent Met for a discussion of each indication Independently provided their final scores The medi
11、an numerical score was determined,Coronary Revascularization Appropriateness Criteria By Indication,冠状动脉血运重建 适宜标准的具体内容,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,ACS冠状动脉血运重建（PCI/CABG） 适应证,STEMI冠状动脉血运重建 非适应证,STEMI超过12小时,且临床情况稳定、无心肌缺血症状,不宜行急诊再灌注治疗 罪犯血管PCI或溶栓后,住院期间没有再发或诱发心肌缺血,且临床情况稳定、LVEF正常,
12、不宜对非罪犯血管进行再血管化治疗,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,低危、无症状患者血运重建（PCI/CABG）适应证,A 适合 U 不确定 I 不适合,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,无创检查中危且CCSI-II级患者 血运重建（PCI/CABG）适应证,A 适合 U 不确定 I 不适合,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,无创检查高危且CCSIII-IV级患者 血运重建（
13、PCI/CABG）适应证,A 适合 U 不确定 I 不适合,稳定性冠心病患者 血管重建标准,在未接受最佳抗缺血治疗的基础上： 冠状动脉2支病变（未累及LAD近端)或1支CTO，无创检查低危或中危，无心绞痛，不适合进行血管重建，心绞痛1-2级，血管重建未证明远期获益，心绞痛3级以上需要进行冠状动脉血管重建。 累及前降支近端的单支或双支病变，或未累及左主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，心绞痛2级以下，血管重建未证明远期获益，心绞痛3级以上需要进行血管重建。,稳定性冠心病患者 血管重建标准,冠状动脉2支病变（未累及LAD近端)或1支CTO，或累及前降支近段的单支或双支病变，或未累及左主干的三支
14、血管病变，无创检查低危或中危，在接受最佳抗缺血治疗的基础上，仍发生心绞痛，需要进行冠状动脉血管重建。,稳定性冠心病患者 血管重建标准,单支或双支累及前降支近段病变，未累及左主干的三支病变，只要无创检查高危，无论有无心绞痛，都需进行冠状动脉血管重建 左主干病变无论有无心绞痛都需要进行冠状动脉血管重建,稳定性冠心病患者 血管重建标准,临界狭窄病变（50%-60%） FFR0.75或IVUS未发现有意义狭窄，不适合血管重建 FFR0.75和/或IVUS发现有意义狭窄，无心绞痛不适合血管重建，心绞痛1-2级进行血管重建未证明获益， 心绞痛3级以上适合血管重建。,Patel, M. R. et al.
15、J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,严重冠心病并有症状的患者 选择PCI VS CABG的适应症,A 适合 U 不确定 I 不适合,接受CABG治疗适宜标准,无论有无糖尿病或有无LVEF下降合并下列情况之一： 二支冠脉病变，累及前降支近段 三支冠脉病变（PCI治疗未证明远期获益） 左主干狭窄合并其他冠脉病变 孤立左主干病变,接受PCI治疗适宜标准,无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况： 二支冠脉病变，累及前降支近段,无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况： 左主干狭窄合并其他冠脉病变 孤立左主干病变,PCI治疗非适应证,标准的作用,做为临床医生决定治疗方案
16、的依据 作为临床医生的教育工具 作为医生和患者讨论治疗方案的依据 作为医师推荐需要再血管化患者的依据 作为保险支付单位预付的依据（支付，附加说明） 作为质量控制的依据 确保患者接受必须的，有益的，价效相当的治疗，而不是其它目的（rather than other purposes),Stent use in CHINA,2007,2002-2005,1997-2001,1996,DES use 90% ,partially 100%,胡大一教授指出,加强CABG力度-因为为患者带来长期存活的益处 规范PCI应用-尽管创伤较小，但不适当使用没有给患者带来益处。,COURAGE Study,Bod
17、en WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.,Optimal medical therapy* + PCI (n = 1149),Optimal medical therapy (n = 1138),AHA/ACC Class I/II indications for PCI, suitable coronary artery anatomy + 70% stenosis in 1 proximal epicardial vessel + objective e
18、vidence of ischemia (or 80% stenosis + CCS class III angina without provocation testing),Primary outcomes: All-cause mortality, nonfatal MI,Follow-up: Median 4.6 years,Randomized,*Intensive pharmacologic therapy + lifestyle intervention CCS = Canadian Cardiovascular Society,Secondary outcomes: Death
19、, MI, stroke; ACS hospitalization,Number at Risk,Medical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30 PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35,Years,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,PCI + OMT,Optimal Medical Therapy (OMT),Hazard ratio: 1.05 95% CI (0.87-1.27) P = 0.62,7,Survival Free from Death and
20、 MI (median FU 4.6 yrs),Boden WE et al. NEJM 2007;356:1503-16,Freedom from Death or MI (%),Death/MI at 4.6 yrs 19.0% 18.5%,COURAGE: Treatment effect on angina,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.,P 0.001,P = 0.02,NS,Angina-free (%),NS,OAT 主要复合终点,(HR=1.16, p=0.20),死亡、MI NYHA IV 级,Hochman J
21、S, et al. NEJM 2006, 355:2395-407,),P=0.19*,7.7%,13.0%,Event rate 1.5 SE, *Fisher exact test,Calculated by core laboratory; ITT population,MACCE to 12 Months by SYNTAX Score Tertile Low Scores (0-22) LM Subset,Event rate 1.5 SE, *Fisher exact test,Calculated by core laboratory; ITT population,P=0.54
22、*,15.5%,12.6%,MACCE to 12 Months by SYNTAX Score Intermediate Scores (23-32) LM Subset,MACCE to 12 Months,P=0.0015*,ITT population,12.1%,17.8%,Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact Test,MACCE to 12 Months 3VD Subset,P0.001*,19.1%,11.2%,ITT population,Event Rate 1.5 SE, *Fisher exact test,MACCE to 12 Mon
23、ths vs SYNTAX Score,SYNTAX Score 22,P=0.10,P0.001,P=0.71,12-month MACCE, %,SYNTAX Score,KM Estimates, Event Rate 1.5 SE; *chi square test; raw SYNTAX score for illustrative purposes only,RCT ITT pts; site-reported data,SYNTAX Score 23-32,SYNTAX Score 33,Patient 1,Patient 1,Patient 2,Patient 2,LCx 70
24、-90%,RCA3 70-90%,LCx 100%,LAD 99%,RCA 100%,There is 3-vessel disease and 3-vessel disease,规范和发展,执业者-非强制性 自我提高，继续教育，学术交流 学会协会-非强制性（中国）强制性（美国） 指南，临床路径，执业管理 政府行政-强制性 行政法规，行业管理,Doctor = offer the medical service for the patient,Offer: full medical Knowledge excellent skill healthy advice But we cant to
25、cater to anothers pleasure （取其所好） Rather than for other purposes,What the CAD Patient Real Want?,Free from the angina Free from the menace of myocardial infarction Long term survival Less invasive if possible Less cost Avoid REDO,What does the Doctor do can meet the CAD patient wanted,PCI as indicat
26、ion CABG as indication,In the real world of CAD,Patient want less invasive treatment Use appropriated PCI can be very effective When there are the optimal indication, Not all. Patient is assuming that PCI as effective as CABG, Even many physician consented it too. Intervention Operation CABG offer n
27、o argue long time survival & few Redo,PCI & CABG,当今PCI发展的技术，可以达到冠状动脉的如何一段血管 是否能达到哪根血管就在哪根血管放支架呢？ 选择哪种治疗方法能最对患者有益？需要循证医学的证据。 正确区别能与不能，应该与不应该 I CAN DO IT I SHOULD DO IT,PCI or CABG,Yes, It can be done Yes, It should be done We need double YES,阜外 结果,靶血管重建,治疗后36个月以内未经调整过的靶血管重建率曲线,结果,全组倾向配对792对患者,配对组的Kaplan-Meier分析, 13116161503 Thank you！,