冠脉搭桥术后病变的治疗策略_陈秋雄.ppt

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1、冠脉搭桥术后病变的治疗策略,广东省中医院 心脏中心 陈秋雄 教授,冠脉搭桥术后桥血管病变的流行病学,CABG术后每年仍有4%-8%的患者可能再次出现心绞痛等心肌缺血症状。 研究表明，CABG术后： 第1年约有15%-30%患者大隐静脉桥血管出现病变或闭塞； 术后2-6年每年有1%-2%的桥血管发生闭塞； 术后10年有50%患者大隐静脉桥血管闭塞。 动脉桥血管开通比例高于大隐静脉桥血管，但是动脉桥血管术后10年仍有10%-15%发生狭窄或闭塞。,桥血管病变病理基础,桥血管病变包括三种不同类型的病理过程： 血栓形成； 内膜迁移和增生； 粥样硬化。,研究表明:静脉桥在 CABG术后的病理变化分以 下

2、几个阶段 ： 早期以血栓为主，继而发生内膜增 厚和纤维化，晚期以粥样硬化为主要表现。 1.早期病变：在术后 1个月内桥血管病变大多和血栓形成相关。研究表明，约有10的静脉桥血管发生闭塞 ，血栓形成直接和手术技术（如吻合口狭窄、血管损伤等因素）和静脉桥的保护不当有关。,2 .中期病变 ：在术后 1个月至 1年内桥血管病变可能和内膜迁移、增生有关。研究表明，此期约有20的大隐静脉桥闭塞 ，主要是由于血管内皮细胞剥离、增生和中层细胞移向内膜。 3.晚期病变 ：手术1年后桥血管出现粥样硬化，但术后3年内很少出现因严重粥样硬化性狭窄而导致心肌缺血症状的复发，动脉粥样硬化病变对临床症状出现影响多出现在术后

3、5-7年，主要是由于血小板不断聚集 ，发展到平滑肌细胞增生 ，最后脂质嵌入病灶所致。,大隐静脉桥病理,典型的大隐静脉桥病变病理进展 第一个月 内膜增生 1-7年 粥样硬化并血栓形成 7-10 年 血管闭塞,Marco J, et. al., EuroPCR. May 2001;176-195.,MJ Davies, Atlas of Coronary Artery Disease. 1998,微血管阻塞的原因,远端血栓栓塞导致微血管堵塞的原因：直接堵塞，继发血管痉挛和血小板聚集,Adapted from Hori M, et al., Am J Physiol. 1986;250:H509-5

4、18. Illustration by Boston Scientific Corporation.,冠脉搭桥术后出现缺血、心绞痛的治疗策略,一、药物治疗 二、介入治疗 三、再次搭桥手术治疗,药物治疗,抗血小板聚集和抗凝药物：多中心研究表明CABG术后抗血小板治疗是十分必要的。 降脂治疗：美国进行的CABG术后研究显示，降脂治疗不仅可以减少术后移植血管病变，而且使术后再次PTCA或CABG的风险降低29。 降压治疗：术后血压持续超过140/90mmHg，应给予抗高血压药物治疗。 其他：降糖治疗：合并DM患者尽量应将血糖控制在正常范围。,抗血小板聚集和抗凝药物,阿司匹林：Golden研究表明术后

5、12小时内开始阿司匹林325mg qd抗血小板治疗可使术后1个月大隐静脉（GSV）移植血管闭塞率从10下降到2；1年闭塞率从23下降到11。 PDA受体拮抗剂：若阿司匹林过敏可用氯塞吡啶、氯吡格雷代替。Limer等观察到，氯塞吡啶250mg qd可使术后10d、6个月、1年分别从13下降到7、24下降到15、26下降到16。,抗血小板聚集和抗凝药物,b/a受体拮抗剂：与原位自身冠脉动脉病变不同，桥血管病变患者在行桥血管介入术前术后 使用b/a受体拮抗剂的疗效不显著。 华法令：在Post CABG研究中表明，使用低剂量的华法令并未改变桥血管粥样硬化的进展。,中医治疗,药物治疗: 临床表明，复方丹

6、参滴丸、复方血栓通胶囊、麝香保心丸、通心络等中成药在防治冠心病、心绞痛方面的疗效明确。 非药物治疗： 针灸治疗：省中医临床过程中表明腹针、平衡针等在缓解患者心绞痛症状效果可；其他：体针、耳针、电针、穴位注射、艾灸等等 推拿治疗 气功疗法 海水浴,介入治疗,ACC/AHA推荐CABG术后患者介入治疗指征 I类指征 CABG术后早期（通常在30天内）出现心肌缺血 II类指征 1.CABG术后1年至3年间出现心肌缺血，且其桥血管病变为局限性病变，左心室功能尚未受损。 2.因冠状动脉新发现病变而导致心绞痛发作（如心绞痛不典型，应有心肌缺血的客观证据）。 3.CABG术后3年以上静脉桥血管出现病变。 I

7、II类指征 1.静脉桥血管慢性完全闭塞。 2.多支血管病变、多支大隐静脉血管病变，且左心室功能受损。,再次外科手术治疗,冠脉再次手术较第一次手术难度加大，风险大（住院死亡率6.8%-10%），而且而且其缓解症状的疗效和桥血管的通畅程度均低于第一次手术，因此适应症的选择较为保守。,再次外科手术治疗？,早期静脉移植血管病变（5年内）的处理策略决定于患者的心绞痛症状，由于再次CABG同药物治疗相比，对早期病变的效果相仿，如果症状不重，应考虑内科药物或介入治疗。 远期病变再次CABG手术效果优于内科药物治疗。如果患者心绞痛症状明显时，应考虑手术治疗，但左室功能良好，病变局限的桥血管病变仍可考虑介入治疗

8、。,再次外科手术治疗指征,再次手术的动脉造影指征有三： 1.血管桥堵塞（或功能不良）； 2.血管桥进行性粥样硬化； 3.桥血管病变与自体血管病变二者共存。,CABG术后病变的介入治疗策略,（一）桥血管的介入治疗 （二）原病变的冠状动脉的介入治疗 （三）重要侧支的介入治疗,（一）桥血管的介入治疗,入路：股动脉/桡动脉,（一）桥血管的介入治疗,导管选择： （1）右冠血管桥：最常用的导引导管为多功能导管，它可以顺时针旋转进入升动脉 （2）左前降支血管桥：最常用的是Amplatz和Hocky stick导管。 （3）边缘支血管桥：使用左Amplatz到位困难可以换用Hocky stick导管。,（1）

9、右冠血管桥：最常用的导引导管为多 功能导管，它可以顺时针旋转进入升动脉,（2）左前降支血管桥：最常用的是Amplatz和Hocky stick导管。,（3）边缘支血管桥：使用左Amplatz到位困难可以换用Hocky stick导管。,（一）桥血管的介入治疗,导丝选择： 导丝的头部和柔顺至关重要。病变的血管桥是非常脆弱的，所以导丝一定要塑成钩状（角度70，长度1mm）；或者直接选择J型导丝。,雅培公司的BMW导丝头端柔软，易于塑形,（一）桥血管的介入治疗,支架选择 建议根据QCA测量结果来选择合适的支架。 宜选用网状结构较密的支架（如ACS Multi-Link RX Ultra和Wallst

10、ent 支架），支架的长度应稍长于病变的长度。,（一）桥血管的介入治疗,特殊部位介入治疗 （1）、主动脉桥血管开口处病变的介入治疗：该类的的病变需要精确的支架定位，应选择能够精确定位的球囊膨胀性支架，支架近端因稍突出于主动脉内（0.5mm）。 （2）、远端吻合口病变的介入治疗：远端吻合口病变进行单纯球囊扩张成形术较为安全，而且再狭窄的发生率低，对这类病变建议合理化支架术（provisional stenting）。如需要置入支架，建议选择球囊膨胀性支架，以便精确定位。应根据QCA对病变部位测量结果来选择合适的支架。,（二）原病变的冠状动脉的介入治疗,同冠脉介入治疗，如若原病变血管为CTO病变，

11、应先予评估介入治疗成功的几率，参照CTO治疗技术进行介入治疗,（三）重要侧支的介入治疗,原病变主干完全闭塞且较长，估计PCI成功率较低，但远端有来自其他血管侧支循环，供支血管有近端有狭窄，供血区域范围大，治疗时可考虑于重要侧支行介入治疗。,CABG术后病变介入治疗并发症,无复流现象：主要和桥血管病变的特点有关，松软易碎的斑块或（和）血栓在球囊扩张或置入支架时脱落，导致远端血管栓塞和无复流。,CABG术后病变介入治疗并发症,无复流现象的预防： （1）术前3-5天使用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷（负荷量300mg，而后予以75mg/d）或噻氯匹定（500mg/d）。 （2）近来一些研究表明术前使

12、用异搏定200ug可减少无复流现象并提高TIMI血流分级，并证实使用异搏定后无副作用，是一种有效可行的防治措施。 （3）选择合适的介入治疗器械，尽可能减少斑块或血栓碎片的脱落 。 选择柔软导丝。直径稍小于参照血管的球囊，根据QCA的测量结果选择合适的支架，球囊或支架直径/参考血管直径以0.9为宜，支架稍长于病变长度，避免过度扩张等。 （4）使用远端保护装置,CABG术后病变介入治疗并发症,无复流现象的治疗： 1.如果出现无复流现象，可首先在桥血管内注射硝酸甘油（200800ug），尽管疗效不佳，但能逆转可能存在的血管痉挛。 2.桥血管内注射钙离子拮抗剂在无复流的处理中最为重要，能够使67%-8

13、7%的患者无复流逆转得到逆转。可在桥血管内注射维拉帕米（100-200ug，总量1.0-1.5mg）或地尔硫卓（0.5-2.5mg弹丸注射，总量5-10mg）,CABG术后病变介入治疗并发症,远端血管栓塞和心肌梗死 即便桥血管病变长度较短，介入治疗过程中也有可能出现斑块或血栓碎片脱落导致远端血管栓塞，出现心肌梗死。因大隐静脉桥血管急性闭塞而导致心肌梗死相对比较少见，其发生率仅为1.5%。介入治疗术后出现心肌梗死可能和下列因素有关：桥血管的长度、弥漫性病变、桥血管时间（3年）、桥血管内血栓形成。,CABG术后病变介入治疗并发症,血管穿孔 较少见。主要原因包括导引钢丝穿透血管 壁，球囊过度扩张。一

14、旦血管穿孔，可使用带膜支架。,Grafmaster带膜支架,病例一 桥血管与冠脉吻合口支架术,杨金城 60岁老年男性 因“右侧肢体乏力3天，加重2日”；既往高血压、冠心病、2型糖尿病病史； 02年于我院行CAGB术 CAG：LM斑块，无阻塞性狭窄病变。 LAD、LCX、RCA近段均完全闭塞， TIMI血流0级。 SVLCX桥：SV与LCX远段吻合口处95狭窄，TIMI血流3级。 SVRCA桥、LIMALAD桥均未见狭窄。 PCI术：于SV与LCX远段吻合口处置入2.514mm支架1枚。,08年11月PCI,08年11月PCI,08年11月PCI,病例二 桥血管通畅 LCX狭窄 心衰入院,陈秉均

15、 （06年5月） 74岁老年男性 因“反复胸闷痛16年，气促3天，加重5天”入院，既往吸烟史20年，日一包，现已戒。 02年12月CAG示：LAD中段100%闭塞，100%狭窄；RCA中段100%闭塞；LCX2030%狭窄。 02年12于我院行CABG术 05年7月复查CAG示：LAD中段100%闭塞，D1近段完全闭塞；RCA近段80%狭窄，中段100%闭塞；LCX近段80%狭窄；RCA静脉血管桥通畅无狭窄，内乳动脉前降支桥通畅，DI静脉桥开口处30%狭窄，远端通畅无狭窄。,病例二 桥血管通畅 LCX狭窄 心衰入院,05年8月于LCX远端置入支架一枚。 06年2月CAG示：LCX支架内通畅，中

16、间支近段约95%狭窄；LAD近段闭塞。于LCX中间支置入支架一枚。 随访：（08.11.29）无胸闷痛，无心悸，可步行500-600m，生活质量较之前好转，自诉偶有胸前游走性短暂疼痛（数秒），支架术后生活质量明显改善。,05年7月造影,05年7月造影,05年8月PCI术,06年2月PCI术,06年2月PCI术,病例三 原血管内支架置入术,何炳汉 （04年11月） CABG术后2月 58岁中老年男性，发现高血压升高、血脂异常3个月。 患者“反复胸闷痛2年余，搭桥术后胸痛再发20余天再发”入院. 住院诊断：1.冠心病 不稳定型心绞痛 冠脉搭桥术后2.高血压病3级 极高危组 高血压性心脏病 3.高脂

17、血症。,病例三 原血管内支架置入术,04年8月于我院行CABG术。 04年11月 CAG+PCI术 CAG示：LM3040%狭窄，LAD近段80%狭窄，中段血流迟缓，中远段闭塞；LCX中段闭塞，RCA闭塞；内乳动脉多处狭窄，远端显影缓慢。 PCI术：于LAD近段及中远段各置入支架一枚。 随访：（08.11.29）近2个月，活动后胸闷伴少许隐痛，近期门诊复诊，症状反复发作，需静脉给药。（之前无发作）,04年11PCI术,04年11PCI术,病例四 原血管内支架置入术,吴会进 男 60岁 反复胸闷痛6年，再发1月余 03年1月心肌梗死发作于我院行急诊PCI手术 03年8月复查造影示：LCX中段50

18、，RCA近段支架内通常 远端完全闭塞。 04年3月查造影示：LCX近端30狭窄，中段80，RCA近段30狭窄，中段完全闭塞，遂行CABG术。,09年2月 患者胸闷痛再发,3月5日复查造影示： LCX血管细小； 近中段95狭窄； RCA近段完全闭塞，可见LAD至RCA侧支循环。,病例六 远端桥通畅 近端狭窄 心绞痛发作,邓素永 男性 65岁老年男性，因“反复心悸、气促2年，加重1月”入院， 有高血压、糖尿病史。 住院诊断：1.冠心病 多支病变 冠脉搭桥术后；2.慢性心功能不全；3.高血压病3级 （极高危组）；4.2型糖尿病。 04年8月19日吸行CABG术，搭桥4根。 04年8月搭桥后造影示：L

19、AD近段9095%狭窄；对角支95%狭窄；LCX近段90%狭窄，钝圆支近段95%狭窄，右冠终端闭塞，远端由前降支侧支供血。 于LAD近中段各置入支架1枚。,04年8月PCI术,04年8月PCI术,04年8月PCI术,04年8月PCI术,病例六 重要侧支行介入治疗,陈科龙（04年2月） 男性 79岁老年男性，患者因“反复胸闷痛10年，加重半天”入院，既往腔隙性脑梗死；住院诊断：1.冠心病 CABG术后；2.脑梗塞后遗症期； 04年2月13日 CAG示：LAD中段85%狭窄，近段75狭窄，D1开口处9095%狭窄，远端侧支循环至LAD逆灌注，RCA近中段及中远段各有一8085%狭窄，远端血管100%闭塞。RCA、LCX桥血管通畅无狭窄，血流通畅。 PCI：于LAD近中段及D1开口处各置入支架一枚。 随访（08.11.29）：偶有胸闷痛不适，短阵发作，生活自理，步行半小时。,04年2月LAD重要侧支PCI,04年2月LAD重要侧支PCI,04年2月LAD重要侧支PCI,04年2月LAD重要侧支PCI,谢谢！,Thank You!,