常见继发性肾病.doc

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1、乙肝病毒相关性肾炎 我国乙型肝炎高发地区，近年来乙肝病毒相关性肾炎发病率逐年增加，临床治疗有一定的难度。病因及发病机制：循环免疫复合物沉积于肾小球造成免疫损伤HBV感染人体后一次在血清中产生HBc,抗HBc，抗HBs，就可能在血清中产生免疫复合物，沉积于毛细血管袢，激活补体造成免疫损伤，免疫复合物沉积于内皮下及系膜区引起膜增生性肾炎或西膜增生性肾炎原位免疫复合物，HBcAg分子量小可以通过非免疫机制穿过基膜植入上皮下与循环中相应的抗体结合形成免疫复合物成为原位免疫复合物沉积于上皮下病毒直接感染肾脏细胞肾脏组织中HBV DNA表示HBV直接感染肾脏组织而形成病毒直接种植HBV感染直接诱发自身免疫

2、而致病HBV感染后体内可出现多种自身抗体，如抗DNA抗体，抗细胞骨架抗体，抗肝细胞膜特异脂蛋白抗体等参与了HBV相关性肾炎发病过程四，细胞免疫机制 HBcAg阳性的肾小球可以引起T淋巴细胞增加，同时CD8CD4增加，引起肾小球及肾小管的损伤五，遗传因素 临床研究发现HBV相关性肾炎患者血清中HLA-A3，H10抗原频率及HLA+DR3+3基因频率明显升高提示中国北方汉族人发病有关病理表现 最常见模型肾小球肾炎，其次是膜增生性，系膜增生性肾小球肾炎，局灶阶段性，或局灶节段硬化性肾小球肾炎及IgA肾病 免疫荧光检查发现：毛细血管袢及系膜区可见HBeAg及IgM,IgG,，C3的沉积，电镜下可发现H

3、BV病毒颗粒临床表现 临床上病人肝炎症状多较轻微，甚至无症状，可表现乏力，食欲减退，腹胀，肝区胀痛等，临床化验乙肝五项大三阳，病毒定量高，临床表现与原发性肾小球肾炎一样轻者仅有轻度蛋白尿，也可以是大量的蛋白尿表现的NS，后期肾功能减退，可发生慢性肾衰诊断 1989年中华医学会肾脏病分会上HBV相关性肾炎提出3条诊断标准 1，血清HBV抗原阳性2，排除其他肾炎3，肾脏组织切片中找到HBV抗原，HBV-DNA阳性 HBcAg阳性 HBsAg阳性 治疗病毒血症治疗1 -干扰素 500万单位/次，每周3次，它具有抗病毒和免疫调节双重作用，疗程4到6个月，必要时延长一年2.，核苷酸类药物 拉米夫定100

4、mg/日 阿德福韦10mg/日 恩替卡韦0.5-1mg/日替米夫定600mg/日阿糖腺苷 2周为一疗程，以后用胸腺刺激素2mg/kg肌注，每日一次，6个月为一疗程二，治疗肝炎 选用保肝降脂的药物如甘利欣，谷胱甘肽，益肝灵，门冬氨酸钾镁，多种维生素等治疗肾炎激素应用，必须在抗病毒治疗的前提下，抑制乙肝病毒复制，DNA定量控制在1*10以下应用细胞毒类药物应用，一般不主张应用雷公藤多苷应用 在保肝和抗病毒治疗的基础上应用 10-20mg/次，每日3次，观察半月，如有效可以改为服3天停3天应用糖尿病肾病 糖尿病肾病（DN）是临床常见和多发的糖尿病并发症。换句话说，糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一

5、，又是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压可正常或偏高。 其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。 概述糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年来随着我国人口人均

6、寿命延长，生活饮食习惯，结构的改变，糖尿病的患病率呈直线上升趋势，且由于治疗方法的改善，生存时间的增加，从而肾脏及其它并发症也增加。据最新统计，我国目前约有5000万人正面临着糖尿病的威胁。在美国，糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位，约为35%-38%。型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，型(NIDDM)发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，型病人发病率远超过型，故在糖尿病肾衰透析患者中型病人占70%-80%。糖尿病肾病在中医学文献中，既属消渴病，又归属于肾病范畴内的水肿，尿浊，胀满，关格等疾中，病机则以肾虚为主，初期精微外泄，久则气化不利，水湿内停，甚则浊毒内蕴

7、，脏气虚衰，易生变证，总属本虚标实之病。病因 概述糖尿病肾病是由不同病因与发病机制引起体内胰岛素绝对与相对不足以致糖蛋白质和脂肪代谢障碍，而以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。糖尿病可由不同途径损害肾脏这些损害可以累及肾脏所有的结构，但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，又称为糖尿病肾病，是糖尿病全身性微血管合并症之一。糖尿病病人一旦发生肾脏损害出现持续性蛋白尿则病情不可逆转往往发展至终末期肾功能衰竭。糖尿病肾病已成为糖尿病病人主要的死亡原因。 糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者，蛋白尿是糖尿病肾病最早表现，发病机制十分复杂，尚未完全阐明。研究资料显示糖尿病肾病的发病机理是多因素的

8、，主要有以下几个方面： 肾血流动力学异常 在糖尿病肾病发生中，起关键作用，甚至可能是始动因素。 (1)高血糖时，肾小球内高灌注，高滤过状态，跨毛细血管壁压力增高，使系膜细胞扩张，上皮细胞足突融合和产生致密小滴，肾小球上皮细胞从基底膜上脱落。(2)肾小球基膜型胶原信使糖核酸增高，使基膜增厚，最终形成系膜的弥漫性、结节性病变，发生肾小球硬化。 (3)在压力增高的情况下，蛋白滤过增加，亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜，促进基质增生，形成恶性循环，并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。 高血糖症糖尿病肾病发生与高血糖密切相关，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展，良好的血糖控制可明显延缓其发展。高血糖及糖基

9、化终产物生成增多后引起系膜细胞增生，细胞外基质增多，系膜扩张，肾小球基底膜增厚等。 遗传因素多数糖尿病患者最终不会发生肾脏病变，一些长期血糖控制良好的患者中同样可出现糖尿病肾病。葡萄糖转运蛋白-1(GLUT1)是肾小球系膜细胞上的主要葡萄糖转运体。最近有研究发现，糖尿病患者不同个体间系膜细胞GLUT1菜单达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。而且糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象，在一些有高血压家族史的糖尿病患者中，糖尿病肾病的发生率也明显高于无高血压家庭史的患者。此外，在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。这此均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。 高血压与糖尿病肾

10、病发生无直接关系，但原有高血压或病程中至微量白蛋白尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化，加重尿白蛋白的排出。 发病机理糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机理包括： 1.高蛋白饮食 加剧糖尿病肾病的恶化；糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。 2.高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因，合并高血压者为数不少，这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍。

11、3.高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。 症状体征1.蛋白尿 早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。 2.水肿 临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度水肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，水肿加重，多为疾病进展至晚期表现。 3.高血压 在1型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时病人伴有高血压，此高血压大

12、多为中度，少数为重度。 4.肾功能衰竭 糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。 5.贫血 有明显氮质血症的病人，可有轻度的贫血。 6.其他脏器并发症 表现心血管病变如心力衰竭、心肌梗死。神经病变如周围神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变，糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时，视网膜病变常加速恶化。 Mogensen曾根据1型糖尿病肾功能和结构病变的演进及临床表现将1型糖尿病肾病分为5期，这在一

13、定程度上也适用于2型糖尿病肾病。 诊断依据早期糖尿病性肾病的诊断主要根据尿微量白蛋白排泄率的增加(正常20g/min，30mg/24h)。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率20g/min，但200g/min(即在30300mg/24h之间)，同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。糖尿病控制很差时也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以20g/min，这样的尿白蛋白排出量不能诊为早期糖尿病性肾病。但若糖尿病得到有效控制时，尿白蛋白排出量仍是20200g/min，则可以认为有早期糖尿病性肾病。 临床期糖尿病肾病的诊断依据有糖尿病病史

14、；除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿(尿蛋白阳性)，此为临床DN诊断的关键；可伴有肾功能不全；伴发视网膜病变，此为一有力佐证；肾活检证实，一般只有当诊断确有疑问时方宜进行。 临床表现与分期期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。这种初期病变与高血糖水平一致，但是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。 期：该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。这期尿白蛋白排出率(UAE)正常(20g/min或30mg/24h)，运动后UAE增高组休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加，GFR多高于正常并与血糖水平一致，GFR15

15、0mL/min患者的糖化血红蛋白常9.5%。GFR150mL/min和UAE30g/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。糖尿病肾损害、期病人的血压多正常。、期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能称为糖尿病肾病。 期：又叫早期糖尿病肾病。尿白蛋白排出率为20-200g/ min，病人的血压轻度升高，开始出现肾小球的荒废。 期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。这一期的特点是大量白蛋白尿(每日大于3.5克)，水肿和高血压。糖尿病肾病水肿比较严重，对利尿药反应差。 期：即终末期肾功能衰竭。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和

16、更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭。 检查化验（一）尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。 （二）尿白蛋白排泄率（UAE）20200g/min，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200g/min或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h），即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。 （三）糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。 （四）核素肾动态肾小球滤过率（GFR）增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖

17、尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。 （五）眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。 治疗(一)内科治疗1.糖尿病肾病的治疗： (1)饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0.8g/kg.d)。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d)，必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。 (2)药物治疗：口服降糖药 。对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血

18、糖及时调整剂量。 2.抗高血压治疗： 高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用1受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用利尿剂。 (二)透析治疗终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。近来绝大多数终末期糖尿病肾病病人采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激，能较好控制细胞外液容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素，操作方便费用节省，但某些病人因长期腹透吸收大量葡萄

19、糖而致肥胖和高血脂。关于透析时机的选择宜稍早于非糖尿病病人。 (三)肾或肾胰联合移植只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。 关于本病的防治，重在预防，预防之道在于防患未然，矫正所有危险因子，包括控制血糖及血压、戒烟等。在微量蛋白尿阶段前，严格血糖控制是可以防止肾病变的发生。 (四)活血化瘀、清除生新应对糖尿病肾病近年来，随着糖尿病发病率的日益提高，糖尿病肾小球硬化症即糖尿病肾病也在迅速增加。由于缺少能够延缓糖尿病肾病进展的措施，患者从早期尿微量白蛋白排泄率提高，到临床糖尿病肾病出现蛋白尿、水肿、高血压等，肾功能损害常不断加

20、重，直至终末期肾衰尿毒症，最终难免要接受透析和肾移植。因此，如何阻止糖尿病肾病病情进展，已成为医学研究的热点和难点。在这一阶段，采取什么样的措施才是最佳治疗思路？这是广大糖尿病肾病患者必须搞清楚的问题。 （五）针灸治疗针灸治疗糖尿病，早在两千多年前的史记扁鹊仓公列传就有病案记载。针刺治疗糖尿病，强调辩证取穴和对症配穴相结合，治疗一般采用多种治疗方法相配合的综合治疗，其疗效比较可靠。但是，针刺的操作技术不是一般患者都能够正确掌握的，因此，针刺治疗不宜作为患者自我保健技术。应在医院由医师操作进行。 常用的医师针刺治疗糖尿病法： 症状见小便频多且甜腻，渴多饮，口干舌燥，舌红苔黄，脉数为主症，可以针刺

21、大椎、肺俞、鱼际、合谷、太渊、金津、玉液进行治疗。 针刺时注意：金津、玉液疾刺不留针，其它留针20分钟。每日或隔日一次。 症状以消谷善饥，渴欲饮水，大便秘结，舌红苔黄燥，脉洪数为主。 选取中脘、脾俞、气海、足三里、地机、丰隆用平补手法针刺，得气后留针30分钟。 症状以小便频、量多，色如脂膏，腰痠乏力，口干多饮，脉细数，舌红为主。可用补法选穴肾俞、气海、中院、足三里、关元、脾俞、三阴交针刺。得气后留针30分钟。 糖尿病肾病的针刺疗法： 采用平补平泻手法，选肾俞、脾俞、肺俞、三阴交、足三里、太冲进行针刺，如果有水肿，不能直接针刺，要选用灸法。 （六）中药治疗长期持续的糖尿病，使肾小球肥大，导致肾小

22、球纤维化、萎缩以及肾动脉硬化，带来的直接后果是肾实质缺血和肾单位不断减少，发展成慢性肾衰。在没有形成慢性肾衰之前，西医和中医的治疗办法都是控制血糖，减轻肾小球负担。但是一旦形成慢性肾衰竭，西医和中医都没有很好的办法，最终只能走上透析和换肾的道路。 “海洋生命循经护肾疗法”认为：糖尿病肾病的主要原因是，阴津亏损、燥热内生。随着病程的延长，由阴虚燥热向阴阳两虚及水湿溺毒内留发展，引起气血病变、经络淤赌，进而损害五脏，尤其是肺脾肾三脏，其中以肾脏为主。所以确诊糖尿病肾病后，要及时的应用活血化瘀、通和肾络的药物治疗，但是“是药三分毒”肾功能已经受损，如果再有药物侵害，会使病情加重。这也是许多患者觉得，

23、得了糖尿病肾病治疗越治越坏的原因。因此必须使用获得国家专利和发明奖的“海洋生命治疗仪”进行治疗。 “海洋生命循经护肾疗法”治疗糖尿病肾病主要采取以下手段： 一、保护肾单位。糖尿病肾病一旦形成，肾功能已经受到损伤，排毒能力下降，只有把排毒途径转移到其他器官，才能使体内淤积的毒素得以清除，使肾脏负担减轻。应用海洋生命治疗仪后，许多患者汗出、排气、排便增加。利用出汗排毒非常有效，如果全身毛孔打开，毒素随汗液排出量不亚于从肾脏排出，这样血液中毒素降低，人体内环境得到改善，残存的肾单位和其他脏器受到保护。而排气、排便的增加，说明患者胃气恢复，“一分胃气、留一分生机”，患者生机恢复，正气升而邪气降。 二、

24、控制血糖。患者生机恢复、肾单位受到保护后，应立即着手解决糖尿病肾病的根源糖尿病。单纯着眼于对血糖进行干预，并非根本解决之道，必须辨证解决糖尿病的病机，不然就会走入头痛医头脚痛医脚，今天治愈明天复发的怪圈，所以要对每一位患者进行辨证，找到导致糖尿病的病因加以解决，才能从根本上消除糖尿病对肾脏的侵害。 三、修复肾细胞。应用海洋生命治疗仪的远红外和永磁作用，将活血化瘀、滋阴补肾、平肝潜阳的药物有效成分送到督脉，然后使用电磁波不断地刺激任脉、足太阳膀胱经等经络参与吸收和运行，最终将药物的精华导入肾脏，起到改善肾动脉硬化的作用，最终使肾细胞得到有效的修复。 这套疗法还应用了古老而又先进的时间医学概念，以

25、传统子午流注、灵龟八法学说为指导，根据个体差异准确选择肺脾肾三条经脉开穴的时辰用药，根据药物皆有归经的特点，使药效吸收能力增加，副作用减弱，起到事半功倍的治疗效果。 注意事项1.多饮水,保持每日饮水量和尿量在1500-2000ml左右,以利于代谢废物的排出。 2.严格控制饮食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,并选择优质蛋白质如鱼和肉等。 3.严格控制血糖,以为高血糖会加重糖尿病肾脏病变的发展。 4.严格控制血压,尽量使血压控制在130/80mmHg以下5.避免服用对肾脏有损害的药物 5.禁止吸烟,这是因为高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟等是加重糖尿病肾病的重要因素。 对于糖尿病的病人，

26、只要很好地控制糖尿病，即可防止、延迟或减少糖尿病性肾病的发生。在饮食控制的基础上，恰当地应用降糖药物，可以防止继发肾脏损害。糖尿病肾病不宜用皮质激素，它不但对蛋白尿和肾病综合征无效，而且会招致感染和使糖尿病更难于控制。对肾病综合征水肿较严重的，可用利尿剂。有高血压的，宜用降压治疗，血管转换酶抑制剂不但对高血压，而且对蛋白尿和延缓肾功能衰竭的发生，均有好处，可常规使用。肾衰的治疗与一般的肾衰相同。但应该指出的是，糖尿病有时会同时有原发性肾病综合征，这时，就应使用皮质激素治疗，不然，会加速肾脏的损害。 需要注意的是，糖尿病肾病发生肾衰时，对胰岛素用量需作精细调节。应监测血糖作为用药指标，而不能用尿

27、糖作指标。糖尿病肾病在需要透析时由于病人常有动脉硬化、冠心病、视网膜病变等，故不适宜作血透，临床应用救肾四联疗法在控制血压、减少蛋白漏出的同时，还可以有效的修复受损肾脏及残损肾功能，控制及延缓肾病终末期尿毒症的到来。 糖尿病肾病饮食: 糖尿病肾病，是糖尿病控制不满意后的严重并发症之一。一旦肾脏发生功能障碍，轻则血压上升，周身乏力；中则生殖功能障碍，浮肿，男性出现阳痿，睾丸萎缩等；重则完全丧失生活自理能力，甚至有可能被夺去生命。 所以，糖尿病患者需要高度警惕糖尿病肾病，从一开始就应加强自我保健和自我防范，特别是要从饮食着手，减轻肾脏压力。 A、血糖控制至关重要。 血糖持续升高，会诱发脂肪胆固醇代

28、谢障碍，促进肾小球。肾毛细血管内膜增厚硬化变性，使其丧失正常功能。控制血糖的关键：一是严格限制热量摄人，二是坚持服用降糖药物，三是避免情绪激动、感染等可以引起血糖波动的各种因素。 B、食盐摄入应有限制。 为了保护肾脏，减轻其工作负荷，糖尿病人菜肴应尽可能味淡一些，食盐摄入量应在每天7 克以内，严重肾衰时还应限制摄入水量。 C、适当限制钾和蛋白质的摄入。 因为糖尿病肾病极易出现酸中毒和高钾血症，一旦出现，将诱发心律紊乱和肝昏迷，所以，应节制含钾饮料、含钾水果的摄入c蛋白质应控制在每天每公斤体重0608克，且以易消化的鱼类、瘦肉为佳，因为植物蛋白不易吸收，会增加肾脏负担。另外，蛋白质中含钾较高，控

29、制蛋白质摄人在一定程度上也利于限钾。 D、摄入充足维生素、微量元素。 特别是维生素B、维生素C 和锌、钙、铁等，可对肾脏起保护作用。金维康中微量元素种类多，比例适当，服用方便，每日一片即可。维生素E可用至每日 11国际单位，维生素C每日03 克，它们的量稍大一些也无妨。 糖尿病肾病辣不得 糖尿病肾病作为糖尿病的并发症，饮食与糖尿病又有区别，因为糖尿病肾病饮食原则要求优质低蛋白质饮食。所谓优质，牛奶蛋白是最好的，其次是鸡蛋、禽蛋蛋白，再其次是鱼类蛋白、瘦肉蛋白，而植物蛋白为劣质蛋白，比如豆制品、日常的馒头、米饭所含的蛋白，应该限制，以免增加肾脏负担。 特别注意不要吃对肾脏有刺激作用的食物，如芥末

30、、辣椒等，否则会加重肾脏的病情。 糖尿病性肾病患者需将每日的主食总量保持在250300克，蔬菜可以多吃。虽有蛋白尿，但肾功能正常者，每日蛋白质摄入量最好适当放宽，以80100克为宜。 此外，饮食还应注意高钙低磷，通常高钙的东西往往也高磷，像动物内脏、排骨、虾皮、壮骨粉之类，肯定是高磷的，不宜多吃。 糖尿病肾病的偏方： 三七参鸡汤： 雌鸡1只（250300克）去毛、杂，纳三七（打）、党参各20克和太子参、沙参各30克入鸡腹内，用线缝好，炖至鸡烂，食鸡肉喝汤，分数餐食（有肾功能不全者应限制蛋白摄入量）。 功能益气养阴，活血养血。主治阴虚血瘀型糖尿病肾病。 糖尿病肾病的偏方： 山药汤：鲜山药100克

31、，莲子10个，莲须10克，同加适量水煎服。1剂/日。 功能健脾，固肾，利水。主治糖尿病肾病；症见蛋白尿长期不消。 【危害】 糖尿病影响肾小球的滤过功能，当肾小球的滤过能力下降到一定程度时，一些有毒物质会在体内蓄积，此时就会发生肾功能衰竭。大多数糖尿病人都有不同程度的肾功能衰竭，肾脏滤过能力下降，就会导致大量蛋白随尿液排出体外，从而形成蛋白尿。 这就是医生要为你检查尿蛋白含量的原因。当糖尿病首先破坏了肾小球的滤过作用时，血液循环中的一部分蛋白会随尿液排出体外，称为“白蛋白”，由于尿里含有少量白蛋白，常被称作“微量蛋白尿”。如果病情严重，肾脏排泄功能几乎丧失，就必须接受透析，甚至需要换肾。 易患病

32、人群糖尿病肾病常发生在中老年人糖尿病患者身上，病程多在10年以上，男性患病几率要高于女性，20-30%的糖尿病人都有发生糖尿病肾病的可能。发生了其他并发症，如视网膜病变、 心脑血管等的人也容易并发糖尿病肾病。 在美国，糖尿病肾病是导致肾衰和终末期肾病的重要原因，1型和2型糖尿病患者都有可能患病。如果血糖控制不良，患糖尿病肾病的风险就会增加。另外，高血压、高血脂也是糖尿病肾病的危险因素，高血压还会加重病情。 糖尿病人应定期查肾常言道，冰冻三尺非一日之寒。糖尿病患者肾损害的发生发展都是逐渐积累的过程。专家指出，糖尿病肾损害在临床上分为5期，一般来说，如果血糖没有得到良好控制，型糖尿病患者每5年进展

33、1期，型糖尿病患者约三四年进展1期。 二、三期患者在治疗上，除了控制血糖，还要使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂治疗。糖尿病病人都应定期到医院化验肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率，以早期发现糖尿病肾损害，早期治疗。 如果尿常规检查发现蛋白阳性，肾损害就发展到了4期，又叫做临床糖尿病肾病期，此期尿蛋白会逐渐增多成大量蛋白尿（尿蛋白3.5克/日），导致血浆蛋白下降、水肿及高脂血症，出现肾病综合征。病人常伴高血压，肾功能常较快坏转。如不及时控制，最后往往需要透析来维持生命。 糖尿病肾病的预防本病的早期预防十分重要常见的预防措施有以下几点： 所有的糖尿病人病程超过5年以上者要经常查肾功能尿蛋

34、白定性24小时尿蛋白定量并注意测量血压做眼底检查。 有条件时应做尿微量蛋白测定和2-微球蛋白测定以早期发现糖尿病性肾病如果尿微量白蛋白增加要36个月内连测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿。 如果确定为微量白蛋白增加并能排除其他引起其增加的因素如泌尿系感染运动原发性高血压者应高度警惕并注意努力控制血糖使之尽可能接近正常若血压18.7/12kPa就应积极降压使血压维持在正常范围同时还应强调低盐低蛋白饮食以优质蛋白为佳。 糖尿病肾病的保健：由于糖尿病肾病是糖尿病最常见最痛苦的并发症，因此，糖尿病肾病的保健显的异常重要，由于所有进入血液的药物不是通过肝脏代谢就是通过肾脏代谢出去，所以，到了肾病损害期

35、，要尽可能的少用化学药物，避免加重肾脏的损害，过去的治疗基本上是针对血压和血糖的，扩张肾小球的微小动脉也是为了延缓该病的进展。03年来，由于“氧化应激”被确定为引起糖尿病肾病损害的一个重要原因，氧化应激无论在糖尿病肾病的发生、发展、恶化中都起着决定性的作用，因此，抗氧化的治疗在糖尿病肾病中越来越 受到欧美日本等发达国家医生的重视，并且取得了很好的临床效果。 日本的科学家证实：抗氧化剂如虾青素可以有效阻止二型糖尿病肾病的发展，如右图示，经过抗氧化剂（虾青素）治疗的小鼠的肾小球系膜细胞增生和细胞肥大都得到显著改善，并且尿蛋白和尿8-OHdG的明显被控制，下降大约70%左右（左图）。因此，注意补充一

36、些抗氧化的食物如三文鱼、蓝莓等，以及优良的天然抗氧化剂（如虾青素、CoQ10、叶黄素、维生素e等）是糖尿病肾病保健的一种比较重要的方式。因为不会加重肾脏的负担，却又能抑制糖尿病肾病的发生发展，尤其是在糖尿病的早期就开始效果可能会更显著。 黄芩可防治糖尿病肾病据仁济医院一项最新的研究课题发现，传统中药黄芪对于防治糖尿病肾病有重要作用。此项课题已获得首届上海中西医结合科学技术奖二等奖，课题组组长、仁济医院肾内科主任倪兆慧指出，黄芪如能更广泛地应用于临床，必将减轻许多糖尿病患者的痛苦，延缓他们发展到终末期肾病的速率。 糖尿病肾病患者的饮食安排糖尿病肾病的饮食安排比较困难既要保证热量和营养充足，又要限

37、制碳水化合物、脂肪和蛋白质，所以，如果有条件，应当在营养师的指导下，根据病情，调整一日三餐。 关于蛋白质摄入的问题 长期采取高蛋白膳食，可能加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从而导致肾功能的进一步损害。因此我们主张适量限制膳食中的蛋白质，以减少肾脏损害。 误区：有患者认为，以素食为主或不吃肉类、奶制品、蛋类就是低蛋白饮食，但素食中植物蛋白含有的必需氨基酸较少，不能满足人体的需要，长期食用可能造成蛋白质营养不良，不利于肾功能的恢复。 如何限制蛋白质摄入 限制蛋白质的总量。一般主张，每日膳食中的蛋白质，按照0.6-0.8克/公斤标准体重给予，还要在限星范围内提高优质蛋

38、白的比例。处于糖尿病肾病第3、4期的患者，在坚持糖尿病营养治疗其他原则的同时，掌握好每日蛋白质摄入的质和量，出入平衡，就可能有利于肾脏的恢复。例如：身高170厘米，标准体重为65公斤，尿微量白蛋白80毫克/分钟属于早期糖尿病肾病。因此每日膳食中总蛋白量应为：650.6-650.8=39克52克，优质蛋白质应占25克以上。 当糖尿病肾病发展到终末期肾病时，蛋白质限制应更加严格。临床采用部分小麦淀粉饮食作为主要热能来源，代替大米和面粉。因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白（每50克约含4克），而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。但因麦淀粉制作不易，所以也可用目前市场销售的玉米粉来代替。这样可以

39、节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要。 氨基酸的供给：尽可能多摄入必要氨基酸，也可以口服酮酸（肾灵片）来代替部分必要氨基酸；或用肾用氨基酸补充。 热量：在低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。每天摄入30-35千卡/千克体重的热能。可以选择一些含热量高而蛋白质含量低的主食类食物，像土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药、南瓜、菱角粉、荸荠粉等，膳食总热量达到标准范围。保证供需平衡。 脂肪：终末期肾病常合并脂代谢障碍，仍要坚持低脂肪的摄入。橄榄油、花生油中含有较丰富的单不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源。 限盐：终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压，表现为

40、浮肿或尿量减少，限制食盐可以有效防止并发症的进展。但是如果同时伴有呕吐、腹泻时，不应再过分限制钠盐，甚至还需补充。 水：掌握患者液体出入平衡也很重要。终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿甚至无尿，这时水的摄入昌就非常重要了，太多地摄入水，会加重肾脏负担，导致病情恶化，因此一般每日入液量为前一日的排尿量加上500毫升；但当患者合并发烧、呕吐、腹泻等症状时，就应再多补充液体。因此患者还需了解食物的含水量，量出为入。 钾：若每日尿量大于1000毫升和血钾量正常时，不必限制钟的摄入，一般可以随意选食蔬菜和水果。由于肾脏对钾的排泄功能降低，若出现高血钾时，常对机体造成危害甚至危及生命，因此应适当限制含钾高的

41、食物，每日应低于1500-2000毫克。一般像瓜果类蔬菜（南瓜，冬瓜，葫芦）、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄，含钾量都比较低，可以食用而含钾高的食品像油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子等，应适当限制；但是并不意味着绝对不能吃，而是应该在总量范围内有选择地吃，同时避免食用浓缩果汁、肉汁；当出现低血钾时，则应多食含钾高的食品。 钙、磷：肾脏损害时，磷的排泄会减少，导致血磷升高。而且对维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收。血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松，因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。而低蛋白饮食本身就降低了磷的摄入，有利于治疗。 为豆制品“申冤”：长期以来肾病患者不能吃豆

42、制品已被广泛传播。许多肾脏疾病的患者都被告知“不能吃豆制品，豆制品会损伤肾脏”。现代医学研究认为，豆制品中的蛋白质虽届植物蛋白，但也是一种优质蛋白质，相对于谷类和蔬菜，它含必需氢基酸仍较多，此外它还可以提供钙、维生素、异黄酮等有益健康的物质。所以，肾病患者可根据病情适量选用，不必视豆制品为大敌而绝对禁止。只是选用豆制品时应与肉蛋类食品进行互换，防止蛋白质总量超标。 糖尿病肾病的护理知识1常规护理 （1） 提供一个安静没有感染的休养环境。 （2） 向病人及其家属讲解糖尿病的危害，通过控制血糖可以减轻糖尿病肾病的病理改变，治疗及其预后。 （3） 轻病人注意劳逸结合，无高血压，水肿不明显，无肾功能损

43、害，蛋白不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质，预防感染；对水肿明显，血压较高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，按病情给予相应的护理级别。 （4） 监测体重，每日2次，每次在固定时间穿着相同衣服测量。 （5） 记录24小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。 （6） 观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及时报告医师，每周至少化验尿常规和尿比重1次。 （7） 注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化：如有少尿、水肿、高血压、应及时报告主管医师给予相应的处理。 （8） 注意观察病人神志、呼吸、血压心率的变化：注意高血压脑病、心功能不全的先兆症状。 （

44、9） 密切观察病人的生化指标：观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮升高等情况。如发现异常及时报告医师处理。 （10）指导使用胰岛素的病人，根据血糖、尿糖计算胰岛素的剂量。 （11）密切观察病人的病情变化，监测病人尿糖、蛋白尿、肾功能尿酮体、血钾的变化，观察病人呼吸的频率和深度，有无库斯曼氏呼吸，有无烂苹果气味，有无恶心呕吐，“三多一少”症状是否加重等异常情况，应立即通知医生遵医嘱给予处理。 2饮食护理 （1） 教会病人及其家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食结构。对肾功能不全的患者可控制植物蛋白的摄入，以减轻肾

45、脏负担。 （2） 根据病人的具体情况，与营养师一起根据病人的体重、病情计算出每日所需要热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，并按照要求提供食物，鼓励病人按时按定量进餐。 （3） 提供优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时要控制植物蛋白的摄入。 （4） 在平时膳食时要保证膳食中碳水化合物的摄入，又要控制碳水化合物的摄入，控制血糖，通过提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。 （5） 限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养。 3心理护理 （1） 安慰病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张情绪，保持思想乐观，情绪稳定。 （2） 主动向病人介绍环境及同病室的

46、病友，消除病人的陌生和紧张。 （3） 耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前不能根本治愈，如果控制不佳可以导致糖尿病肾病，糖尿病肾病应严格按糖尿病饮食进行治疗，还要注意肾功能的变化，大多数糖尿病肾病可以通过治疗得到控制。 （4） 向病人解释使用胰岛素的好处，通过使用胰岛素可以降低血糖有利于肾病的恢复。 （5） 增加病人的探视次数，必要时留家人陪伴，通过良好的思想沟通，减轻患者的思想压力，有利于病愈。 食盐标准35期的糖尿病肾病患者会逐渐伴有高血压症状，因此要严格掌握限盐的标准。 糖尿病肾功能不全者，食盐的摄入量每日要在2克左右。 这个摄入标准无疑会让菜肴淡一些，没有味道，特别是对于“口重”

47、的人来说，饭菜确实有点难以下咽，容易造成食欲下降，影响营养的吸收。此时，糖尿病肾病的人就要在烹调方法上“动脑筋”，来改善菜肴的味道。 在烹调时可以利用蘑菇、紫菜、香菜等本身的天然香味制作一些食物或作为添加剂改善食物味道，或利用蔬菜辣酸的口感刺激舌的味蕾，增进食欲。 需要注意的是，糖尿病肾病患者在注意低盐饮食的同时，不要忘了坚持降糖，只有做到持久降糖，才能从根本上控制糖尿病肾病的发展。 糖尿病患者肾损害的表现 1、蛋白尿：开始由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变，尿中仅有微量白蛋白出现，为选择性蛋白尿，没有球蛋白增加，这种状态可持续多年。随着肾小球基底膜滤孔的增大，大分子物质可以通过而出现非选择性临床蛋白尿，随病变的进一步发展，尿蛋白逐渐变为持续性重度蛋白尿，如果尿蛋白超过3克日，是预后不良的征象。糖尿病性肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征。 2、浮