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1、1,大连医科大学附属第一医院心脏外科,功能性二尖瓣反流CHF的外科治疗,赵鲁宁 大连医科大学附属第一医院 心脏外科,大连医科大学附属第一医院心脏外科,2,心衰：流行病学,医学的发展和社会老龄化使晚期心衰患者明显增多，充血性心力衰竭已经成为一个世界性的健康难题。 美国每年新发心衰患者约50万，大部分患者需要反复住院治疗，最终因心衰直接死亡34万人，另有约25万人间接死于心衰。,大连医科大学附属第一医院心脏外科,3,晚期心肌病功能性二尖瓣关闭不全 Functional Mitral Regurgitation (FMR),常见于： 缺血性心肌病 扩张性心肌病,是各种晚期心肌病心衰患者的常见表现 能
2、引起进行性的心室扩大 加重心衰症状 缩短生存时间：扩张性心肌病患者出现FMR后， 40%70%在一年内死亡,大连医科大学附属第一医院心脏外科,4,FMR病理生理,当室壁心肌病变扩张或梗死后，全部或局部心室壁变薄，心腔逐渐扩大，引起瓣环扩大，乳头肌移位，造成二尖瓣前后叶对合不全，出现反流，增加心室前负荷和心室壁张力，并形成恶性循环，导致心衰加重,大连医科大学附属第一医院心脏外科,5,缺血性心肌病：二尖瓣偏心性反流 Ischemic Cardiomyopathy,偏心性反流,正常,大连医科大学附属第一医院心脏外科,6,扩张性心肌病：二尖瓣中心性反流 Dilated Cardiomyopathy,正
3、常,中心性反流,大连医科大学附属第一医院心脏外科,7,FMR心衰的治疗,1. 药物：疗效不佳 2. 心脏移植：最有效，重复性好，远期效果可靠，但供体稀缺，手术复杂，术后需长期免疫抑制治疗，费用高昂 3. 心室机械辅助VAD：主要作为心脏术后心泵功能衰竭的辅助或心脏移植前的过度治疗，效果确切，费用昂贵，普及困难,大连医科大学附属第一医院心脏外科,8,临床上心衰治疗的困境让人们重新认识心脏移植手术相关的系统风险，包括等待移植期20%死亡，移植后一年内10%-20%死亡，之后每年约5%死亡，促使心外科医生在不断探索新的治疗方法的同时，也在不断改善传统心脏手术的治疗效果,大连医科大学附属第一医院心脏外
4、科,9,对二尖瓣装置结构和功能的深入了解是治疗FMR手术成功的关键,左心房 二尖瓣环 二尖瓣叶 腱索 乳头肌 左心室壁 共同构成二尖瓣装置的正常结构和功能.,大连医科大学附属第一医院心脏外科,10,FMR二尖瓣成形手术原理,重新恢复二尖瓣叶的充分对合或置换人造瓣膜不仅可以消除二尖瓣的反流，还可以改善心功能,大连医科大学附属第一医院心脏外科,11,二尖瓣环成型（人工瓣环环缩）,大连医科大学附属第一医院心脏外科,12,二尖瓣置换：保留瓣下结构的完整,大连医科大学附属第一医院心脏外科,13,各种人造机械瓣,大连医科大学附属第一医院心脏外科,14,各种人造生物瓣,大连医科大学附属第一医院心脏外科,15
5、,手术效果,早年这类患者的手术死亡率很高：对二尖瓣下结构的破坏损害了心室的完整性，也损害了心室的功能 近年的研究证明了保持二尖瓣结构的完整性对心室功能有重要意义：不仅可以改善心室构型，降低室壁张力，还能改善心室收缩舒张功能,大连医科大学附属第一医院心脏外科,16,资料1：晚期心衰FMR二尖瓣成形手术效果 (University of Michigan),1992-2004年，289 例，重度FMR心肌病患者，心功能级 LVEF 25%，平均LVEF 14% A：170 例，偏小号软性全瓣环成形环 B：119 例，偏小号硬性成型环 手术总死亡率 5%,Spoor MT. Circulation
6、2006; 114(1 Suppl):I67.,大连医科大学附属第一医院心脏外科,17,软、硬成型环手术效果,A组：16例（9.4%）需做二次手术 （10例换瓣、3例再成形、3例移植），原因主要包括再发二尖瓣关闭不全和心衰 平均再手术间隔时间2.4年 B组：3例需要再手术 （1例换瓣、2例移植） 平均再手术间隔时间4.0年,Spoor MT. Circulation 2006; 114(1 Suppl):I67.,大连医科大学附属第一医院心脏外科,18,术后 24月复查：,平均LVEF升致 26% 所有患者心功能恢复致NYHA I 或 II级 生活质量明显改善 心脏彩超：二尖瓣反流量、左室舒张
7、末容量、心排量、心室形态都有显著改善 实际生存率：1年-82%，2年-71% 3年-68%，5年-57%,Spoor MT. Circulation 2006; 114(1 Suppl):I67.,大连医科大学附属第一医院心脏外科,19,资料2：晚期心衰FMR二尖瓣置换和成形手术效果 (University “G. DAnnunzio” of Chieti，Itali),1990.1 2000.5, 49 例伴有FMR的心肌病心衰 原发性扩张性心肌病：12例 缺血性心肌病：37例 年龄：4279岁（平均6410岁） 女性：5 (10.2%) 无严重肾功、肝功障碍 肺动脉压 40mmHg,(An
8、tonio M. Calafiore.Ann Thorac Surg 2001;71:1146 53),大连医科大学附属第一医院心脏外科,20,患者资料,术前LVEF：15% 35% (平均 27% 7%) 心功能NYHA： 级24例，级25例 (平均 3.5 0.6级). 平均心衰时间: 2.5 1.7年 平均肺动脉压：34 14 mm Hg 平均心脏指数：2.04 0.84 L /min/ .,(Antonio M. Calafiore.Ann Thorac Surg 2001;71:1146 53),大连医科大学附属第一医院心脏外科,21,FMR二尖瓣手术指症、术式选择,术前食道超声详查
9、二尖瓣及其瓣下结构 二尖瓣反流： 2/4级 9例，3/4级22例， 4/4级17例 测量二尖瓣环平面到二尖瓣叶对合点的距离 (MV coaptation depth, MVCD) 如果MVCD值在710mm，选择成形（29） 如果MVCD值在10mm以上，选择换瓣（20）,(Antonio M. Calafiore.Ann Thorac Surg 2001;71:1146 53),大连医科大学附属第一医院心脏外科,22,手术结果,手术死亡：2（4.1%，1 MOF，1 降主动脉破裂） IABP：4 术后住院：18.35.6天 平均随诊2827月,(Antonio M. Calafiore.An
10、n Thorac Surg 2001;71:1146 53),大连医科大学附属第一医院心脏外科,23,术后心功能(NYHA)： 2.20.6 (术前： 3.50.6) 术后心脏彩超：LVEDV、 SV、 LVEF无显著改善 二尖瓣成形组残余反流：27例，1/43/4,大连医科大学附属第一医院心脏外科,24,远期死亡：11 (23.4%，5 成形，6 换瓣） 死亡原因：2 猝死，10 心衰，1 癌症 实际存活率：1年90%，3年87%，5年77%， 5年存活率在缺血性和原发性心肌病无差异 5年存活率换瓣和成形组无差异,大连医科大学附属第一医院心脏外科,25,二尖瓣成形或置换治疗FMR心衰 结 论,多个心脏中心的手术结果一致较好 与心脏移植相比，手术成功率接近 二尖瓣手术相对简便，避免了免疫抑制，不受年龄限制，应用广泛 缓解症状，提高生活质量，延长生存期 今后可能和药物治疗一起成为伴有二尖瓣关闭不全的各种心肌病的一线治疗方法,大连医科大学附属第一医院心脏外科,26,谢 谢！,