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1、周围血管病的介入治疗,广东省心血管病研究所 刘 媛,动脉粥样硬化是系统性疾病,动脉粥样硬化累及全身多处血管 冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡 心脑血管共病率超过10 防治涉及多学科,Lancet 1996;348:1329-1339,周围血管病,颈动脉：脑卒中 锁骨下动脉：内乳动脉桥的缺血，盗血症状 肾动脉：高血压,一过性肺水肿,肾功能不全 髂、四肢动脉 ：介入治疗、IABP的通道，下肢缺血 主动脉：动脉瘤,主动脉夹层,颈动脉介入治疗 Carotid Artery Stenting, CAS,颈动脉狭窄与脑卒中风险,狭窄 75% - 第 1 年 10.5%
2、 - 第 5 年 30-37%,NASCET 研究,主动脉弓分型,弓上线 颈总动脉线 弓下线,Type I,经过弓顶端的水平线即弓上线 分支血管起始部邻近弓上线,Type II,陡弓 左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间,Type III,-最陡弓 -无名动脉开口 位于弓下线,狭窄程度的判断,参照NASCET标准 狭窄率% = （1 - A/B） 100 狭窄程度 轻度（0%-29%） 中度（30%-69%） 重度（70%-99%）,主动脉弓造影,技术 猪尾导管 置升主动脉，无名动脉开口近端 左前斜位，45度,CAS 适应症,症状性颈动脉狭窄，60狭窄 无症状颈动脉狭窄，70狭窄,CAS 禁忌症
3、,严重的神经系统疾病已经造成严重残疾 动脉慢性完全性闭塞 合并颅内肿瘤或AVM者 大动脉炎活动期 病变动脉异常迂曲，没有合适入路者 活动性栓子或新鲜血栓 生存预测不超过2年者,术前：术前3天阿司匹林0.1/Qd 及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，减少或停用血管扩张剂1天 术中：IV/IA 肝素5000U，阿托品及阿拉明 术后: 阿司匹林0.1/Qd 及氯吡格雷75mg/Qd 4周，之后长期阿司匹林0.1/Qd,围手术期用药,造影管（Pigtail,JR4,Vitek 等） 导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝） 指引导管（78F MP，7F*90cm抗折鞘） 脑保护系统 球囊（小球囊、大球囊）
4、支架,操作器械,脑保护装置,远端球囊阻断装置,滤网装置,近端球囊阻断装置,远端球囊阻断装置,PercuSurge(GuardWire) Medtronic,滤网装置,Emboshield (MedNova) EPI (BSC),Angioguard (J&J),CAS 操作步骤,静脉肝素(bolus)化，维持ACT250300Sec 根据诊断造影的弓和颈动脉解剖分别采取以下技术(roadmaping 指导下)： 超滑导丝、125cm VTK 或 MP 导管和 Guiding同轴选择颈总动脉，导丝头端置颈总动脉，引导Guiding至颈总动脉，狭窄近端3cm 左右 导丝、导管先入ECA（35” 超
5、滑导丝-超硬导丝），加硬导丝引导Guiding至颈总动脉，狭窄近端3cm 左右 经Guiding推注200微克硝酸甘油，或尼莫通防治颈动脉痉挛,CAS 操作步骤,Filter直接或0.014交换导丝越过狭窄 换球囊导管预扩或直接上自膨式支架输送器 预扩张（重度狭窄）或后扩张，56mm球囊 最好在 roadmaping 指导下释放stent 正侧位造影评价，回收DPD 再作全面神经系统检查，及早发现并发症 保留鞘组24小时 术后监护室24小时,M 60，R. ICA 重度狭窄，Palmaz stent,颈动脉支架植入术的远期效果 再狭窄率（6个月随访）： 4.75% （12个月随访）： 5.56
6、% 支架植入相关血管神经事件发生/死亡率 （1年随访）：1.25%,Survey Results of Global Carotid Stent Placement M.H.Wholey,肾动脉介入治疗 Renal Artery Stenting, RAS,肾动脉,肾动脉的位置 全身1/4的血液经心脏泵入肾脏 右肾稍低于左肾 肾脏的大小1173 cm,动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉近端2 cm 处 肌纤维发育不良常累及中远段2/3,肾动脉病变,由于病变位于近端, LAO 15能较好观察,肾动脉临床表现,肾动脉病变可导致以下症状: 高血压(药物不可控制) 肾功能不全 心脏紊乱综合症（CHF、U
7、AP）,RAS 治疗适应症,RAS 70% RAS 50 70%，SBP20mmHg /m10mmHg ( 5F） 高血压 轻、中度肾功能损害 反复发作肺水肿,RAS 预后不良因素,蛋白尿1g/24h 肾萎缩 肾实质疾病 严重、弥漫性肾小动脉疾病,肾动脉支架术 Renal Artery Stenting, RAS,管腔直径5mm 开口处狭窄,推荐支架治疗 管腔直径5mm 的血管,支架置入仅限于球囊成形术失败的病例 对非开口处肾动脉狭窄，应用支架术的资料很少 肌纤维发育不良的支架置入作为首选治疗？,肾动脉狭窄成形术 步骤,标准腹主动脉造影 选择性肾动脉插管与造影 狭窄两端测压 硝酸甘油 和 肝素
8、 (i.v.) 肾动脉 guiding PTA 和支架,常用的肾动脉支架植入术的器械,动脉鞘 ：6Fr / 7Fr / 8Fr 造影管： 5Fr Sidewinder, Cobra Renal curve 测压（如20/10mmHg stenting) 6Fr JR4,肾动脉狭窄成形术器械,球囊: 单纯PTA : 等大或略大 支架预扩 : 小球囊 ( 3-4mm ) 球囊微型化 : 3-4 F monorail Guidewire : 14”、18” 球囊 35” 常规球囊,肾动脉血管成形术技术,Stents: 球扩式 自膨式 Guiding: 标准技术,Long sheath or guid
9、ing: Standard tech.,操作技术 #1: 7Fr / 8 Fr 导管系统,把指引导管挂在 肾动脉开口上,Step 1,Technique: 7Fr or 8 Fr catheter system,0.018” 0.035” 钢丝通过病变并进入肾动脉远端,Step 2,Step 3,把球囊沿钢丝送入病变行预扩张,Technique:7Fr & 8Fr catheter system,把指引导管沿球囊导管跨过病变,保留钢丝的同时撤出球囊导管,Step 4,Step 5,Technique: 7Fr & 8 Fr catheter system,把支架送至导管口后，回撤指引导管至肾动
10、脉开口外,Step 6,Step 7,按照支架释放的标准方法释放支架,男，55岁 左肾动脉 狭窄PTA 及5年复查,女32岁，Bp 160/100mmHg, 诊断纤维肌发育不良,PTA成功标准,残余狭窄 20% 压力差 10mmHg,RAS成功率与再狭窄,并发症,报道 1%-11% 血管痉挛 血管闭塞 Dissection 破裂 血栓与栓塞,Radilogy 2000;216:78 N.Engl.J.Med.1997;336:459,术前,术后,锁骨下动脉支架术,术前,术后,髂动脉介入治疗,主动脉腔内修复术 (Endovascular Aortic Repair, EVAR),主动脉腔内治疗,
11、腹主动脉瘤 Abdominal Aorta Aneurysm, AAA 的腔内治疗,腹主动脉瘤的腔内治疗,适应症 - 瘤体直径5cm - 瘤体直径每年增加5mm - 出现破裂或其他并发症征象,术前,术后,主动脉夹层腔内治疗 E V A R,主动脉夹层分型,DeBakey 分型 Stanford 分型 Kirklin 分型 Crawford 分型,夹层动脉瘤的分型,自然病程和预后,主动脉夹层的预后极差 未经治疗的急性主动脉夹层 约33%在24小时死亡 50%在48小时内死亡 80%在一周内死亡 约75%死于主动脉破裂,手术指征,DeBakey、型主动脉夹层 急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗
12、 DeBakey 型主动脉夹层 急性期：采用积极的药物治疗 急诊手术指征：1.有主动脉破裂征象（大量胸腔积血，出血性休克）；2.有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大）；3.重要脏器供血障碍。 慢性期：主动脉直径不断增大，或有局限隆起,方 法,主动脉腔内隔绝术 按常规方法进行主动脉腔内隔绝术 覆膜支架参数的选择以CT三维重建测量结果为主要参考指标 手术成功的标准：瘤体封闭无有意义的残余内漏，无重要分支血管被封闭而出现严重缺血性后果,Initial Deployment,Deploy Remaining Stent Graft,Remove Delivery System,主动脉夹层腔内治疗,EVAR for DeBakey AD,T,F,T,F,T,T,F,F,术前,术后,Thank You !,