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1、器质性室性心动过速 射频消融,北京大学第一医院 丁燕生,器质性室速,器质性室速占所有室速的80%90%左右。 常见发生器质性室速的疾病包括： 冠心病陈旧性心肌梗死 致心律失常性右室心肌病/发育不良 扩张性心肌病 先心病手术新室修补术后 器质性室速发生的主要电生理机制是围绕心肌疤痕组织的折返，约占90%左右，束支折返或局灶性机制约占10%左右。,室性心律失常+心衰 猝死,心功能分级与猝死,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,CHF,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,C
2、HF,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,CHF,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,MERIT-HF研究死亡模式分析发现: NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化,器质性心脏病室速机制特点,疤痕依赖性 起源于异常低电位区 在疤痕区起搏标测长S-QRS 可以诱发和拖带 束支折返性 典型LBBB或RBBB形态 H-H领先于V-V 局灶起源 不能拖带 局部消融时可发作VT或VT频率加速,器质性心脏病VT电生理特点,诱发出的VT血流动力学不稳定 诱发出的VT不持续 多形性VT 临床VT与电生理诱发VT 不能诱发临床VT 高死亡率,传统标测方法
3、,激动顺序标测 精确简便成功率高，不适用于VT时血流动力学不稳定及诱发VT困难者 起搏标测 精确度稍差，适于不宜采用激动顺序标测方法者 窦性心律下浦肯野电位标测 较起搏标测简便、直观，与激动顺序标测法结合使用 拖带标测 适用于折返性室速，判断折返环的出口,室速基本标测方法,局灶起源VT 激动顺序标测 起搏标测,折返性VT 激动顺序标测 拖带标测,致心律失常性右室心肌病 Epsilon电位低电压晚电位,瘢痕相关VT发生机制和必要因素,机制主要由折返活动引起 形成折返活动的必要因素 存在阻滞区：可以是功能性的，也可以是解剖性的，以功能性阻滞区多见；功能性阻滞区多数在早搏刺激和心动过速时发生；功能性
4、阻滞区的部位常发生变化 阻滞区的缓慢传导 阻滞区的单向阻滞,经导管消融治疗器质性室速,经导管标测和消融器质性室速的传统方法包括：激动标测、起搏标测、拖带标测并测量起搏后间期、标测孤立的舒张期电位等，对血流动力学稳定室速消融有较高的成功率。,三维指导下室速的导管消融方法,Carto指导下： 1：窦性心律下寻找孤立晚电位和疤痕区起搏标测指导消融 2：窦性心律下基质标测后寻找缓慢传导通道进行消融 EnSite NavX指导下 致心律失常通道的标测及消融 EnSite Array指导下 非接触标测识别心室激动电压图及室速激动出口指导,致心律失常性通道的标测 关键边界区的标测,Carto 指导下电压标测
5、图,J Am Coll Cardiol 2006;47:20139,致心律失常性通道的解剖学基础,器质性心脏病VT机制与标测,器质性心脏病室速消融策略,疤痕依赖性VT,窦性心律下识别疤痕区双极电位1.5mV 窦性心律下识别折返环出口起搏标测 诱发VT 稳定的VT VT不稳定 拖带标测识别峡部 起搏标测,窦性心律下电压标测,拖带标测,隐匿拖带,PPI=VTCL,ABL,DP,心梗后室早：基质标测+激动顺序标测,舒张期延迟碎裂电位,器质性室性心动过速病例,男性，69岁 缺血性心脏病，EF30% 因药物难治性VT植入ICD，ATP治疗110次，电击治疗5次 CARTO标测下行VT消融，未能消除VT，
6、但使VT形态发生改变 术后第11-15周因VT发作ICD给予ATP治疗10次，患者第7个月死于急性胰腺炎,消融过程中出现的7种形态VT，括号内标注为VT的周长,心脏实体解剖和电解剖示意图,A：沿室间隔将左室剖开，黄线包绕的区域为瘢痕区，桔黄色箭头所指区域为消融区 B：对瘢痕区和消融区进行测量 C：CARTO指导下的电压标测和消融,病例介绍,代XX，男，53岁，河北人，农民 阵发心悸4年 每年发作1-2次，每次持续2-4小时，伴胸闷大汗意识模糊，有晕厥史 发作时心电记录：VT，HR272bpm 家族史：一弟30岁猝死,Epsilon电位与心室内电位,病例-室速P电位,射频消融术中室速,持续室速消融,RFCN-ON,小结,临床器质性室速常见 三维标测均有良好的准确性 明显提高手术安全性及成功率 对心功能较差或猝死高风险者 应有ICD保护,谢谢,