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1、围手术期心肌缺血 与麻醉管理,概述,心肌缺血除引起心功能和血液流动力学的显著改变外，还是诱发心律失常，心梗，急性左心衰，肺水肿，甚至是猝死的常见原因。 而围术期心肌缺血发生率比非手术时更高。近期一项回顾性研究资料报道（58458例），非心脏手术中心脏事件发生率为17.7%. 术中发生心肌缺血不仅危及术中病人安全，而且直接影响到手术的预后。术中若发生心肌缺血术后心脏事件比无缺血者增加23倍。因此，麻醉管理中的重要任务之一，就是预防和积极治疗心肌缺血及其引起的不良事件。,一、围术期心脏并发症的相关因素,1. 病人因素 年龄：70岁心肺并发症为1920 55% 术后心梗率为01 5040%术后心梗率
2、为1020 36%术后心梗率为75%,术前心绞痛类型：不稳定型围术期心梗率为28 稳定型围术期心梗率为1% 有无冠心病史： 有者:围术期心肌缺血率为38 无者:围术期心肌缺血率为1 有无心梗史：有者：围术期再梗率为1.77.7%。 死亡率高达3670 无者：围术期心梗率为0.10.13%,与术前心梗时间的关系： 70%） 糖尿病人若并发心肾及植物神经病变者死亡 率比一般人高5倍 肥胖者比瘦型病人术后死亡率高12倍,2. 手术因素,高危手术：1）心脏或主动脉或其他大血管手术。 2）预计术中可能大出血或需大量液体 置换者。（肝移植，巨大肿瘤切除） 3) 颅脑手术 围术期心脏并发症的危险性5%. 4
3、）急症手术比择期手术并发症高6倍 中危手术：包括胸，腹，头颈，骨，整形，颈动脉 内膜剥脱等估计出血不太多的手术。 围术期心脏并发症的危险性35% 但上腹部比下腹部手术危险性高3倍 而开胸手术危险性又比上腹部手术高2 倍 低危手术：内腔镜手术，乳腺手术，白内障，体表 等手术,二、围术期心脏并发症及易发时间,心肌缺血：术后术前术中 有报道术中心肌缺血率1824 术后心肌缺血率为 2740 术后心肌缺血率比术前可高达9倍（此 与术后忧虑，疼痛，创伤因子释放有关) 注意：1）术后心梗多无症状且多无Q波。 特 别是合并糖尿病者。 2）若术中心肌缺血2h，则术后心脏 并发症可增高23倍 充血性心衰：术中发
4、生率4.8%（多与术中液体负 荷过多或输液过快有关，特别是老人 及原有心功不良者），术后发生率 3.6%,各种心律失常：术中发生率 0.93.6% 术后发生率 1440.5%（房颤， 心动过速，室早，室颤等）， 术后心脏并发症易发时间： 多发生于术后48小时内，随后逐渐减少。 但心梗更易发于术后第7天或更晚，可能与 撤除监护及下地活动心率增快或肺动脉栓塞 有关。,三、麻醉方法与心肌缺血的关系,目前绝大多数研究报道，认为麻醉方法与心肌缺血无关 Baron 等报道：全麻与硬膜外阻滞全麻比较，二者术后心脏意外事件的发生率无差异。 Gramet等发现全麻，静脉麻醉，硬膜外阻滞，术后心肌缺血率三者无差异
5、。 Dobbs等在腹主动脉切除术用全麻或全麻硬膜外阻滞，术中超声心动图发现心肌局部异常运动和ECG上缺血表现的发生率二者无差异。 但Bette和Delon的两篇报道，认为全麻硬膜外阻滞可减少心肌缺血率。,四、麻醉药与心肌缺血的关系,1。卤族吸入麻醉药对心肌的影响 既往争论：目前关于异氟醚引起窃血问题已基本解决。即用异氟醚时，只要舒张压 勿60mmHg,就能保持良好的冠状动脉灌注压，不会引起心肌窃血，反而有保护作用 卤族吸入麻药对心肌保护作用的机制： 1）保存心肌的ATP能量. 2) 抑制自由基的产生：主要是减少缺血时中性粒 细胞产生超氧化物对心肌的抑制和中性粒细胞 在冠 状动脉的黏附。 3）抑
6、制Na/ Ca2离子通道和使KATP通道开 放，减少心肌缺血时钙内流。 同时刺激肌质网 摄取Ca2，从而使细胞桨中的 Ca2减少，保护 心肌。,吸入麻醉药的临床和实验室观察也证实有心肌保护作用：,1）Isof, Sevof, Enf 能促进左室发展压（LVDP)和左室 dp/dtmax的恢复，提示改善了心功能。 2）动物实验发现Isof, Halothan能明显延长心肌缺血后孪缩的时间 3）1.5% Isof 能显著增加EF值 4) 减少心梗面积：阻断兔冠脉3小时，用吸入麻药预 处理：2Sevof减少梗塞面积49； Isof减少心梗 面积32 5） 抑制或延迟心肌细胞淍亡 6） 抑制交感神经活
7、性，降低冠脉收缩性及后负荷和心率， 预防心肌缺血,2。对心肌有保护作用的静脉麻醉药,1）异丙酚：目前认为只要维持良好的冠状动脉灌注压，对心肌就能 起到保护作用。其机制为： a. 抑制电压门控Ca2+ 通道： 减少心肌缺血时Ca2+内流 。 b. 抗氧化作用：来源于异丙酚本身的苯酚基团及其强的 脂溶 性使其易聚集在细胞脂质膜上，以及它还增加内 源性谷胱苷肽，通过此三种途径，使其具有抗氧化， 减少心肌缺血时自由基的产生。 c. 降低心肌氧耗及扩张冠状动脉，增加冠脉的血流量。 d. 促进血管内皮细胞的NO合成增多，使外周血管扩张 ，改善微循环及降低肺动脉压和心脏前后负荷，减少心 肌氧耗和增加氧供。,
8、2. 氯胺酮：也有心肌保护作用。其机制为： a. 抑制TNF的产生，保存心肌ATP能量。 b. 休克时，抑制儿茶酚胺的摄取，保存循环中的 儿茶酚胺含量，维持血流动力学的稳定。 c. 心肌缺血时，抑制NMDA的释放，减少钙内流。 d. 直接抑制内毒素诱导的IL-6,IL-8（促炎因子） 防止血压下降和细胞损伤。 e. 亚临床浓度(0.5mg/Kg)和临床浓度（2mg/Kg） 不抑制心肌收缩力。,3. 依托咪脂 高浓度下，抑制L型和T型Ca2+通道，减少心肌缺血时的Ca2+内流。 临床浓度不抑制心肌的收缩力，适用于心功能不全和休克病人。,3.对心肌有保护作用的镇静镇痛药,1）阿片类： 抑制L型钙离
9、子通道，减少Ca2+内流。 增加 K +通道开放，减少Ca2+内流。 吗啡能抑制冠脉痉挛和降低肺动脉压，增加心肌氧供，降低后负荷。是急性心肌梗死首选药。 芬太尼无心血管的直接抑制作用，其强效镇痛作 用，可减少心血管的应激反应，降低心肌氧耗。 芬太尼 还可抑制咽喉及气管粘膜对机械刺激所致的交感反应，减少儿茶酚胺释放，降低插管引起的 心血管不良反应。,2. 安定类：以咪唑安定为首选。 咪唑安定其良好的镇静和遗忘作用，可消除病人焦虑所致的交感反应，可防止冠脉痉挛，心率和心肌收缩力增加，从而降低心肌氧耗，对维持心肌氧供需平衡有益。 但剂量勿0.1mg/Kg, 以0.050.07mg/Kg为最佳. 剂量
10、过大反致循环和呼吸抑制,五、术中心肌缺血的诊断,1。ECG: ST段下降=0.1mV(1mm)常预示心内膜下心肌缺血. ST段抬高常预示透壁心肌缺血或有较大分支的冠状动脉痉挛。 2。食道超声心动图：心肌缺血后，数秒钟即可出现心肌收缩力的改变，比心电图反应快，表现为区域性室壁运动异常或收缩期室壁增厚。 3。肺动脉导管：心肌缺血时LVEDP在20-30秒内明显升高。心排血量降低。PcwP25mmHg,PcwP上出现V波或AC波。PcwP波异常是55心肌缺血病人的唯一征象。 4。出现心源性低血压 5。MAP/ HR 1, 也是心肌缺血的一个标志,六、术中急性心肌缺血的防治,1。维持心肌氧供需平衡 1
11、)保证血压稳定，术中血压的升降不超过术前值的20， 2）避免心率过快：正常心肌自动调节压38mmHg, 但心率 增快时，则需更高的压力才能将血趋出。若心率增加 一倍，心肌自动调节压需升至61mmHg才能将血趋出 ，故心率过快会加重心肌作功，增加氧耗。此外，心 率增块还使舒张期缩短，导致冠脉血流减少。 3）防止舒张压过低：冠脉血流主要靠舒张压灌注，它的 自动调节压为50150mmHg,，若舒张压50mmHg,则 冠脉血流降低，导致心肌缺血 4）积极治疗心原性低血压：多巴胺，肾上腺素，甚至用 主动脉内囊反搏。,5）保证足够的PaO2(100mmHg)。 6）防止CO 2 蓄积：因可致迷走神经兴奋和
12、儿茶酚胺释放 及血钾升高，引起心律失常，甚至停搏。 7）维持酸碱平衡：酸中毒使心肌应激性增高，室颤阈降低。碱中毒使血钾降低，引起房性或室性心律失常。 8）维持电介质平衡：Na+, Ca2+,OH-为心肌应激性增加因子。 K+, Mg2+,CL-为心肌弛缓因子。 9）维持足够的麻醉深度，防止心肌应激性升高。,2. 适当的扩冠药 1）血压高者：术中静滴硝酸甘油。 术前贴硝酸甘油膜，1h达有效浓度，维持24h. 异舒吉3mg/h.iv ,或皮肤喷该药0.3ml(30mg), 吹干 20min, 据说优于贴硝酸甘油膜。 2）钙拮抗剂：常用于心率过快者 硝苯地平：1ug/Kg/min.扩冠，扩小动脉，抑
13、 制血小板聚集，无变力作用。 异搏定：扩冠，降心率，5-10mg稀释后慢推。 硫氮卓酮：负荷量 10mg iv .继之以50mg稀释 至200ml .按6-8ug/Kg/min静滴。 胺碘酮：负荷量75-150mg 稀释至20ml慢推 维持量：300mg+5%Gs250ml静滴 （特别适用于快速性房性心律失常）,3. 受体阻滞剂：扩冠，降低HR和CO，减少心肌 氧耗，抑制血小板聚集。术中常用于血压高伴心率过快者。常用药： 阿替洛尔：5-10mg iv 美托洛尔 2-5mg iv或10mg+5%GS100ml泵输 艾司洛尔：0.5-1mg iv 或200-500ug/Kg/min 4. 1受体激
14、动剂：减少正肾上腺素分泌，降低HR 和BP。 可乐定：3ug/Kg iv 5. ACEI:减少循环中的血管紧张素II,降低心肌后负 荷。 依那普利：10mg iv 6. 线粒体K ATP开放剂：预防细胞淍亡和细胞内Ca2+ 超载 。二氮嗪:,硫酸镁:Mg2+可防止Ca2+,并降低血压. 常用量1-2g iv 8. 治疗贫血，维持血球压积不低于30。 9. 防治低温。 10. 预防下肢静脉血栓形成。 尽量不从下肢输液或术后尽早改为上肢输液。 术后早期进行下肢活动或按摩 下肢关节置换术后6小时，开始皮下注射低分 子肝素,如:速碧林0.4-0.6ml 1-2/日 皮下注射 法安明 500u 1/日皮下注射 克赛 500u 1/日皮下注射,