围术期的液体管理.ppt

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1、山东大学齐鲁医院麻醉科 类维富,围术期的液体管理,循环功能保持常态的前提 心泵功能 血管张力 有效循环容量,人体水分的分布比例,功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分,Water as a Percentage of Body Weight,Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273.,when,Special patient?,围术期输液的主要目的,维持有效循环血容量 保证重要器官和组织的氧供 维持水、电解质和酸碱的平衡 血液稀释，节约用血 维持正常止血功能 特殊用药的给予,血容量（blood volume）,6065 ml/kg 15% in

2、 the arterial system 85% in the venous system,有效循环血容量 （effective circulating volume）,液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？,1、渗透作用(Osmosis) 体液从低浓度区域移向高浓度区域 2、扩散或弥散(Diffusion) 溶质由高浓度区域移向低浓度区域 3、主动转运(Active transport) 物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向高浓度区域 4、过滤(Filtration) 从高压区域移向低压区域,体液和电解质 在体内各间隙移动的方式,Starling Hypothesis,体液

3、在血管内外的移动是由 静水压和胶体渗透压 相互作用的结果,BHP：血液静水压 BOP：血液胶渗压 IFHP：间质液静水压 IFOP：间质液胶渗压,动脉端,静脉端,BHP BOP BHP BOP 30 mmHg 28 mmHg 15 mmHg 28 mmHg,IFHP IFOP IFHP IFOP 0 mmHg 6 mmHg 0 mmHg 6 mmHg,8 mmHg,7 mmHg,主要取决于所选的液体！,液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？,晶体和胶体的定义,晶体：溶质分子或离子小于1nm 1光束通过时不产生光反射现象 如氯化钠、葡萄糖等 胶体：溶质分子大于1nm 1光束通过时出现

4、光反射现象时 如白蛋白、羟乙基淀粉等。,5%葡萄糖液1000ml,细胞内水分 667ml,总体内水分1000ml,细胞外水分 333ml,血管外水分 250ml,血管内水分 83ml,血管内水分 250ml,细胞外水分 1000ml,血管外水分 750ml,体内总水分1000ml,细胞内水分 0ml,平衡盐液1000ml,血管内水分 625ml,细胞外水分 2500ml,血管外水分 1875ml,体内总水分1000ml,细胞内水分 -1500ml,3%Nacl 1000ml,血管内水分 1000ml,细胞外水分 1000ml,血管外水分 0ml,体内总水分1000ml,细胞内水分 0ml,5%

5、 Albumin 1000ml,术中输液需解决的五个问题,用量,性质,时机,速度,特殊,一、液体量的计算,复苏 RESUSCITATION,维护 MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,Colloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space，etc) 补充有效循环量,1. Replace normal loss 2. Nutrition support 损耗和营养支持,ELECTROLYTES,围手术期液体量的估算,维持性隐性需液量,补偿性液体需要量,术前液体损失量,术中液体损失量,显性损失量,11

6、0kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,尿量 出血？,1ml/h/kg水分,1 50kg 4hr=200ml,400ml+200ml+1ml30kg10hr=900,尿量500 出血？,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液量的计算,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,6ml50kg4hr=1200ml,2800+?,二、液体种类的选择,常用的液体种类,晶体液：氯化钠、葡萄糖等 胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、 明胶、右旋糖酐、缩合 葡萄糖 晶、胶复合液,液体的选用原则,效

7、能：扩容的能力、持续时间 安全性：过敏、毒性、干扰凝血 特性：理化性质等 性能/价格：物美价廉,扩容效果,指在血管内的停留时间和存留量。 主要由分子量和代谢速度决定。 临床需要不同扩容效果的制剂。,不同液体容量效力的比较,大量输注平衡液的问题,难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿,脑水肿、肺水肿、 肠道水肿,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode,Frankel HL, J Trauma, 1996,Nor

8、mal,Ringers Lactate,Major Edema,胶体液的选择,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少,如何选择?,理想胶体液的条件,快速补充血容量，增加组织灌注； 足够的血管内停留时间； 对凝血功能无明显影响； 改善氧供和器官功能； 在体内容易代谢和排出； 无过敏反应和组织毒性。,明胶 1915 右旋糖酐 1945 血定安（琥珀明胶） 1965 B.Braun 706 代血浆 1970 Chinese 海脉素 （聚明胶肽） 1972 Hoechst 羟乙基淀粉（HES 450/0.7） 1974 Fresenius 贺斯（HAES-steril, 200

9、/0.5）1980 Fresenius B.Braun Abbott 万汶（HES 130/0.4） 2000 Fresenius,人工胶体液的发展历史,贺斯类同制品 1995,Volume Effect of HES and Gelatins after infusion,Plasma Volume Expansion in mL,Kroll et al , 1983,3.5% Gelatin与 6% HES 200/0.5的容量效力,ml,570 ml,650 ml,330 ml,690 ml,150 ml,680 ml,50 ml,640 ml,Krll et al., 1993,6%贺

10、斯与3.5%明胶的容量效力比较,贺斯与明胶的容量效力比较,1：1等容血液稀释 6%贺斯的初始容量效力100% 70%的容量效力可持续48h 明胶的初始容量效力70%，仅维持12小时,Distribution of HES and Gelatins 4 hours after infusion,Colloid concentration in %,Kohler, 1982, Klin. Wechenchir.,30,55%,多余的部分去哪里了？,注射4小时后不同血浆代用品的血清浓度%,贺斯和明胶的药代动力学,Khler et al., 1982,平均分子量Mw 200,000D 80%颗粒介于

11、13,000D800,000D,贺斯分子量的分布,高分子量成分 血清淀粉酶降解 中分子量成分 血清淀粉酶降解 低分子量成分 主要经肾排出,与血管内液体结合 扩充有效循环量,HES分子的降解及转归,低分子成分快速排出 中分子量成分发挥渗透活性 高分子量成分不断降解补充,平均分子量变化与扩容稳定性关系,200,000D,70,000D,4小时,休克时受损毛细血管发生滲漏 造成循环量丢失和组织水肿 贺斯有阻塞毛细血管滲漏效应,髋关节置换手术中胶体的使用,Famann et al. (1994),3253 ml,2704 ml,贺斯与明胶的临床资料,肝移植手术中的胶体使用,11375 ml,7562

12、ml,Kaidomar et al. (1996),贺斯与明胶的临床资料,结果一 为达到目标CVP和MAP，贺斯的用量显著少于明胶,6% 贺斯（HES 200/0.5） : 3 瓶 6% HES 70/0.5: 4 瓶 改良明胶 5 瓶,ml,(Boldt et al., 2000),贺斯与明胶的临床资料,结果二:下列指标无显著性差异 血流动力学 血液稀释情况 凝血 肾、肝、肺功能,贺斯与明胶的临床资料,结论 与贺斯相比，从经济学角度考虑，使用明胶没有益处,结果一 为达到目标CVP，给予贺斯 6% HES 200/0.5的用量显著少于明胶的用量,贺斯6% HES 200/0.5: 4 bott

13、les 6% HES 70/0.5: 5 bottles 明胶: 6 bottles,ml,(Huettner et al., 2000),贺斯与明胶的临床资料,结果二 下列指标无显著性差异 出血 异体血制品应用 第VIII因子 威尔崩登因子 血小板凝血功能,贺斯与明胶的临床资料,贺斯（706ml）与明胶（975ml）在外科病人的血流动力学比较,对于低血容量和休克患者，贺斯更有效维持血容量和循环稳定，保障氧供。,贺斯对凝血的影响,6贺斯 在推荐剂量内对止血无明显不良影响,贺斯10对止血的影响类似白蛋白,红细胞压积、血浆黏滞度降低和红细胞聚集减轻由于血液稀释的效应,对凝血机制干扰小！,过敏反应,

14、多中心临床研究 ( 20，000 病例),Laxenaire et al. (1994),%,0.345%,0.273%,0.099%,0.058%,结论 “.明胶在用于下列情况时应特别慎重： 常规液体复苏； 容量替代 术前自体血回输的血液稀释. 羟乙基淀粉被认为是“更安全”的选择，它可用于过敏反应的急救。”,明胶使用后出现心功能衰竭的病例,过敏反应,Ong (SingaporeMed J, 2001),将“进口”的皮革垃圾提 炼成明胶后卖给食品和 制药厂家成为它们产品 的主要原料 2003年12月18日 重庆经济报,有关明胶原料生产的新闻,心脏手术中明胶的过敏反应 8个心脏外科中心23例心外

15、科手术病人发生过敏反应或过敏样反应的原因 药物 过敏或过敏样反应的发生率 (%) 抗生素 30% 明胶 26% 肌松药 17% Prostamin 13% 血制品 9% 吗啡 4%,过敏反应,Ford et al. (2001),大多数 过敏或 过敏样反应 的触发原 为抗生素 或明胶。,免疫反应,免疫反应,明胶使用后的变态反应 髋关节置换手术中使用明胶后导致致命性心功能衰竭 可能的发生机制： 明胶对激肽系统（尤其是缓激肽）的激活： 直接或间接诱发血管扩张 可能参与全身炎症反应综合征(SIRS) 明胶诱发组织胺释放：,过敏反应,OSullivan et al. (Anaesthesia 2001

16、),已知对尿素胶联明胶（海脉素）过敏的病人对改良明胶（佳乐斯）也同样过敏. 与明胶类物质间的交叉过敏反应也存在。 儿童期使用含明胶的疫苗，产生了抗明胶IgE，再次应用出现抗原抗体反应。,明胶交叉过敏反应,Russel et al. (2002),研究方法: 23 例病人使用 6600 ml 3%贺斯 HES 23 例病人使用 11000 ml 明胶 结果: 组间无差异,对肾功能的影响 利尿作用、血肌酐、尿素(Fassmann),Dissertation, 1994,结论: 贺斯与明胶的 肾脏安全性相同.,不同容量治疗方法对老年人肾功能的影响 研究方法: 20 例明胶 20 例 HES 70/0

17、.5 20 例贺斯 HES 200/0.5 (all scheduled for major abdominal surgery) 结果: 对肾功能影响无差异,对肾功能的影响 利尿作用、血肌酐、尿素(Fassmann),Boldt et al. 1999,结论: 贺斯与明胶的 肾脏安全性相同.,贺斯来源于天然植物 贺斯具有优秀的扩容效力 贺斯的安全性高 过敏反应发生率最低 对肾脏无直接毒性 对凝血功能影响小 具有独特的附加价值 优良效价比,小 结,三、输液的时机和速度,扩容原则,尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺 足量：第1小时2030ml/kg（补充禁食、血管扩张量） 晶：胶13：1 次序：少量晶体

18、液（250500ml）胶体液扩容（2025ml/kg）晶体液维持 监测：评估组织灌注状态,行剖宫产手术的足月妊产妇 椎管内麻醉前行预扩容处理 LR 1500 ml 6% HES 500 ml 30 min 6% HES 1000 ml,Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6,L,预扩容前后心输出量测定,Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6,%,椎管内麻醉后低血压发生率,Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6,组织灌注状态评估,

19、精神状态 尿量、脉搏波 外周静脉充盈、毛细血管充盈 皮肤温度、中心温度 酸碱平衡状态、胃粘膜内pH值 混合静脉血氧饱和度 氧递送 CO CaO2 血清乳酸,氧饱和度图型分析,扩容的目标,Hb 8-10 gm% HCT 25-30 % CVP 25gm/L 血浆 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常 防止负荷过度,四、特殊情况,高风险手术中的胶体使用 研究方案：单中心前瞻性随机双盲对照研究 146 例病人两组 结果 6%贺斯 明胶 胶体使用 1500 ml 2000 ml p = 0.026 ICU 治疗天数 4 天 6 天 p = 0.0,临床应用资料,Meiyer 1998,心脏外科手

20、术中胶体对血管外肺水的影响 研究方法 随机对照研究 55 例病人 结果 输注 3% HES比20%的白蛋白或明胶产生的血管外肺水量都少,临床应用资料,Boldt 1986,贺斯与明胶在创伤复苏中的应用 研究方案：45例严重创伤病人 使用贺斯的益处: 减少毛细血管漏症状 显著改善气体交换 显著降低血清C反应蛋白（炎性因子） 减少ICU治疗天数,临床应用资料,Allison 2000,贺斯与明胶用于腹主动脉瘤修复 研究方案 22 例择期行腹主动脉瘤修复的病人 使用贺斯的益处: 胶体用量少于明胶 (3升贺斯对比 4升明胶) 脏器灌注更好 显著降低血清C反应蛋白（在明胶组有更多的系统炎性反应）,临床应用资料,Ritto et al. 2002,胶体液和晶体液的比较,Valanovich V. 复习八篇文献，对应用晶体和胶体液复苏病人的死亡率进行分析： 结果 接受胶体液复苏死亡率较晶体液复苏的减少5.7% 分成 创伤/脓毒血症组 择期手术组,死亡率减少12.3%,晶体液死亡率增加7.8%,贺斯的优势 扩容效应强和维持时间长 防治毛细血管渗漏 贺斯无法解决的问题 难以提高血液携氧能力 无法改善凝血功能 强调合理输血,总 结,输液用量粗略计算 胶：晶 1 : 13 先扩后补一举两得 节约用血 稳定循环 加强监测，保证安全 特殊情况，灵活判断,谢谢,