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1、导管消融能够成为心房颤动的一线治疗吗？,赵 学 夏云龙 第二军医大学 长征医院心内科 大连医科大学第一附属医院心内科,维基百科（ Wikipedia）,A first-line treatment or first-line therapy is a medical therapy recommended for the initial treatment of a disease, sign or symptom, usually on the basis of empirical evidence for its efficacy 一线治疗是针对一种疾病、体征或症状，推荐采取的初始治疗，通
2、常凭循证判断治疗效果,审题,导管消融能够成为心房颤动的一线治疗吗？ The first line of defence 一线防御： 初始对敌 易于对敌 最多对敌 The first line therapy 一线治疗： 初始治疗 时间概念 易于治疗 人性概念 最多治疗 空间概念,Wazni 提出导管消融是房颤一线治疗的合理选择，依据充分吗？,70例（多为阵发房颤） 入选条件： 病程3月 无心脏手术史 无导管消融史 无药物治疗史 无抗凝史 年龄相对年轻 左房不大 EF正常,Wazni OM. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as f
3、irst-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293:2634- 40.,如此适应证 不能代表AF群体,我方论点,尽管导管消融对部分房颤的近期治愈效果优于药物 但是，与室上速消融不同 房颤消融： 技术方法不统一 成功标准不统一 随访效果不统一 现在和将来一段时期内尚不能成为房颤的一线治疗,论 证,新发房颤：将来一段时期内，我国病人初始接受的治疗以药物治疗最可能 阵发房颤：发作时，药物治疗可立即开始 慢性房颤：几乎早已接受过药物治疗 结论：导管消融不能成为初始治疗,一线治
4、疗的时间概念 初始治疗,论 证,1、大多数医院能够开展的治疗 药物治疗：100医院 导管消融：国家准入制 只限三级医院及少数二级医院 2、大多数医生能够进行的治疗 药物治疗：100医生 导管消融：限于有资格的医院有资格的医生 假设 50位/年10年500位 结论：导管消融不能成为最多治疗,一线治疗的空间概念 最多治疗,1、适应证广泛的治疗 药物治疗：适应于任何年龄组 导管消融：年龄越大，房颤发病率越高，消融越不适合 2、易于被接受的治疗 药物治疗：大多数患者 导管消融：少部分患者，危险性、费用高昂 3、技术条件可推广的治疗 药物治疗：大多数患者8001000万 导管消融：500例/年100所医
5、院50000例 沧海一粟 结论：导管消融将不能成为易行治疗,论 证,一线治疗的人性概念 易行的治疗,2005年AHA心肺复苏指南 2006年AHA/ACC/ESC房颤治疗指南,室率控制是基本措施 (一线治疗) 转复窦律是选择性措施 (二线治疗） （导管消融） 抗凝治疗是必要措施 （一线补充治疗）,2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation,Catheter ablation of AF in general should not be
6、 considered as first line therapy In rare clinical situations, it may be appropriate to perform catheter ablation of AF as first line therapy,2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation,It is important to recognize that catheter ablation of
7、AF is a demanding technical procedure that may result in complications Patients should only undergo AF ablation after carefully weighing the risks and benefits of the procedure. 股市有风险，入市须谨慎,陶醉近期效果 企盼远期预后 担心潜在风险,导管消融潜在的困惑,If many remedies are suggested for a disease it means it is inccurable.,Anton P
8、avlovich Chekhov Physician/Author 1860-1904,如果对于一个疾病有许多的治疗方法, 则意味着这一疾病还无法根治,房颤导管消融成功率究竟多高？,成功率和复发率究竟多高，各家报道不一 阵发房颤消融成功率高达7090 慢性房颤达5070 二次消融成功率增加515,Meta-analysis： 15,455 patients The overall success rate was 74% after 6 months follow-up Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:523-537.,Oral H, Pappone C,
9、 et al. N Engl J Med 2006;354:934 - 41.,满怀希望 可望不可及,Stabile G. Eur Heart J. 2006 Jan;27(2):130-1,137例 房颤 消融主要并发症4.4%：中风、膈肌麻痹、心脏穿孔 随访12月房颤复发： 药物组 91.3% 消融药物组 44.1% 结论：联合优于单纯药物 评论：药物一线无效时 消融支援上一线，还需药物来做伴,Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, mu
10、lti-centre, randomized, controlled study,房颤导管消融的复发率,复发率1020 复发率与时俱进，即使614月80% 的治愈率，随后的治愈率未知,病人对复发的可能反应 一次消融，满怀希望 二次消融，运气不良 三次消融，再掏钱包 四次消融，不敢想象,房颤是多机制疾病，确切机制未明 消融去除触发灶和部分基质改良，导致起初的临床成功不代表长期治愈 术式百家争鸣，不能九九归一 房颤的最终术式尚不肯定，强调个体化策略意味着不能进入一线 技术、经验差异，首次消融成功率高低难比 房颤基质与龄俱进，老龄化是房颤基质形成的源泉,为何复发率高？,房颤消融如同恶战,肺静脉环消：
11、 阵地战 肺静脉灶消： 游击战 冠状窦内消： 地道战 局灶性房速： 运动战 大折返房速： 阻击战 CFAE： 世界大战 地毯式轰炸 右房消融： 扫荡战 术中电除颤： 核大战,房颤导管消融的危险性有多大？,例例可能、时时可能 消融技术改进，近期安全性改善，但严重或致死性并发症持续存在，长期安全性未知 心脏穿孔发生率1，年龄越老则发生率越高 高龄易穿孔，消融须谨慎,肺静脉隔离后常常发生不同程度的肺静脉狭窄，轻中度狭窄早期虽无症状，后期如何？ 心房食道瘘发生率低，死亡率高 大折返房速发生率520 房颤消融会把有症状房颤变为无症状房颤，消弱抗凝意识，增加栓塞事件,房颤导管消融的危险性有多大？,慢性房颤
12、消融恢复窦律后 就不需抗凝了吗？,停用华法林不增加血栓事件（Circulation 2006;114:759765） 无大规模随机前瞻性临床研究循证 消融后，有症状或无症状房颤均可发生 即使消融恢复窦律，下列情况一般不推荐停用华法林： 心衰、高血压、75y、糖尿病、中风史、TIA、CHADS2,现在强调导管消融是房颤的一线治疗？,目的的确善良 情绪略显急躁 时机尚不成熟 循证还不充分,所以,现在和将来一段时期内 导管消融 尚不能成为房颤的一线治疗,导管消融可否做为选择性房颤病人的一线治疗呢？,不否认： 在有一定基础和经验的电生理中心 在强势的医疗团队下 在合适的时间段 对部分合适的阵发性房颤患
13、者 实施一线消融根治性治疗 必要条件： 症状明显、药疗无效或不能耐受药疗 （至少一种I 类或III类AAD） 充分条件： 年龄适中、左房正常、或伴心衰 中风高危且不能长期接受抗凝,假如可以消融可做一线, 那么,哪些病人： 合适年龄: 30%? 40%? 50%? 哪些医院？ 哪些医生？ 那天开始？,建议和希望,进一步加强导管消融技术改进 通过前瞻性大规模临床试验取得循证 力争把导管消融推向房颤的一线治疗,谢谢！,再辩,抗凝则出血，不抗凝则栓塞 华法林相关性出血每人年发生率1% 脑出血每人年发生率0.3%（Albers GW. Arch Intern Med 1994;154:1443 -8.）
14、 率控不如律控 房颤病人追求窦律的主要理由是改善症状和生活质量，然而，没有研究表明，节律控制使中风和心衰发生率下降（Padanilam BJ. Circulation 2005;112;1223）,成功率究竟多高？,杂志倾向于发表高成功率低并发症的报告，文献报道可能偏倚,药物治疗的优势,AAD用于长期节律控制增加死亡率，且不能100控制节律，但可能99控制速率且不增加死亡率 除胺碘酮外，AAD在结构正常心脏罕见脏器毒性、或致命性心律失常,我国房颤治疗药物的合理化应用尚有很大空间，还可进一步提高疗效，进一步减少副作用 用药后房颤发作次数减少，持续时间缩短，室率减慢，或症状减轻，可以认为是治疗成功 多数病人消融后仍需使用抗心律失常药,