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1、心力衰竭患者的猝死预测：除了射血分数我们还有哪些手段？,北京大学第一医院 周菁,定义（ICD-10）： 因任何心脏病引起，死亡发生于症状出现后1小时之内的院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡,心脏性猝死(SCD),所有的其他原因,恶性肿瘤,心脏性猝死,其他心脏原因,1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,美国1999年统计的死
2、亡原因,11.2%,19.1%,20.2%,23.0%,7.0%,5.2%,4.1%,2.9%,2.7%,1.9%,1.5%,1.3%,心脏性猝死的主要原因,2002年，美国有1300万冠心病患者 猝死是冠心病的首要临床表现（50男性CHD，63女性CHD） 80心脏性猝死者有冠心病,1,* 离子通道病, 瓣膜或先天性心脏病等,心脏性猝死的心律失常因素,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12% 其他心脏原因,88% 心律失常原因,导致心脏性猝死的主要心律失常,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-
3、159.,1 Framingham Heart Study (1948 1988) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update.,慢性充血性心衰存活率,80% 男性 和70% 女性患有CHF的患者将会在8年内死亡,慢性充血性心力衰竭和SCD,猝死,总死亡,在Framingham一项随访39年的研究中，CHF明显增加猝死和总死亡,1 Redrawn from Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB,
4、Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,心梗后心衰患者死亡率与单纯心衰人群类似 ,References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.,心梗后心衰患者死亡率,Total Mortality 20-30%; SCD accounts for 50% of the total deaths.*,慢性充血性心衰的患者 心脏性猝死的发生是普通人群的6-9 倍,1 American Heart Associatio
5、n. Heart and Stroke Statistical 2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.,LVEF and SCA Incidence,Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立的最重要的危险因素,1Prior SG, Aliot E, Blonstrom-Lundqvist C, et al. Task
6、Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, Vol. 22; 16; August 2001.,评价 LVEF降低是心力衰竭(简称心衰)患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子； 多变量的分析中，LVEF降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子。经动态心电图监测存在非持续性室速的患者， LVEF0.30的亚组患者的相对危险度是LVEF0.30且不伴有非持续室速者的8.2倍； 多项循证医学结果表明， LVEF0.30者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高；,2008年美国AH
7、A/ACC/HRS发表无创技术对SCD危险分层的专家共识,LVEF较低组的ICD与药物治疗相比，ICD组死亡率减少接近0.50(MUSTT研究)。心肌梗死(简称心梗)伴LVEF0.30者，ICD组比药物组降低31(SCD-HeFT研究)。ICD治疗LVEF0.26且伴其他危险因素者疗效最明显； 应当注意，LVEF0.40的患者总体风险较高，但因左室收缩功能好的患者总体人数大，使其发生SCD的绝对数值更大。,结论：LVEF降低可识别猝死风险相对增高的患者，但多数 SCD发生在EF值相对较高的患者，提示这项技术的灵敏度尚可，但有一定的局限性,2008年美国AHA/ACC/HRS发表无创技术对SCD
8、危险分层的专家共识。 评价了LVEF、心电图、动态心电图、运动试验及功能状态4类心脏无创检测技术，包括12项具体项目。,心脏无创检测技术对病理性影响因素检测内容侧重不同： 传导延迟QRS波宽度、晚电位； 心室复极不均衡QT间期、QT离散度、T波电交替； 自主神经张力失衡心率变异性、窦性心率震荡、运动后心率恢复、 压力感受器敏感性； 心肌受损和瘢痕形成程度LVEF、6 min 步行试验； 异位室性激动动态心电图。,根据NYHA分级标准确定患者的心功能分级。,运动能力和NYHA分级,心力衰竭的严重程度 死亡的形式,MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol
9、 CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.,12%,24%,64%,CHF,其他,猝死,n = 103,NYHA II,26%,15%,59%,CHF,其他,猝死,n = 103,NYHA III,56%,11%,33%,CHF,其他,猝死,n = 27,NYHA IV,评价: 心衰病人心功能级的死亡中，65的死亡为猝死，而级心功能者仅33为猝死，因
10、此，心衰级别的增加能增加泵衰竭的死亡比例，猝死的比例反而降低 医生对心衰病人的评级有主观性，可重复性仅56左右，与平板运动试验结果符合率为51%，除此，病人心功能分级也在不断变化； 不同试验的结果不同，以ICD治疗获益为指标，有的研究结果级心功能者优于级，有的结果提示无差别； 运动试验中，峰值氧摄取量优于其他指标。,2008年美国AHA/ACC/HRS发表无创技术对SCD危险分层的专家共识,结论： 运动能力及NYHA分级作为危险分层指标的价值还未被证实。,室性早搏和非持续性室速,Risk of Sudden Death: Data from GISSI-2 Trial,Patients wit
11、hout LV Dysfunction (LVEF 35%),Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.,Patients with LV Dysfunction (LVEF 35%),No PVBs 1-10 PVBs/h 10 PVBs/h,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,p log-rank 0.002,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Da
12、ys,Survival,B,p log-rank 0.0001,0.86,评价： 室早和非阵发性室速的自然变异率可高达70; 心梗后室早预测的阳性值515，阴性预测值90； 非持续性室速的阳性预测价值低(20 50)，阴性预测价值高达7293。 结论： 大量资料显示，心梗伴心衰患者的室早和非持续性室速和猝死的风险有相关性。是否能进行SCD的危险分层尚不完全明确。,2008年美国AHA/ACC/HRS发表无创技术对SCD危险分层的专家共识,Dasai 报道，在一般病人中，QRS时限是强的独立心血管病死亡预测因素，QRS时限每增加10ms，心血管病死亡率增加18% (Am J Med 2006;1
13、19:600-606),心电图QRS波宽度,Gregory Engel, James G, Victor F. Froelicher, et al. Electrocardiographic Arrhythmia Risk Testing.Curr Pro in Cardiol 2004;29:372-74,MADIT-II 结果：随QRS时限延长生存率下降,Zareba W. NASPE 2002, May 11, 2002, Late Breaking Clinical Trials: Noninvasive Electrocardiology and Outcome in MADIT I
14、I Patients. Moss A. Proprhylactic implantation of a defibrillator in patients with MI and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83 Excludes patients with paced rhythm * Figure 3, page 881, New Engl J Med;2002:346,评价： 慢性心衰患者QRS波增宽的发病率2050，提示这一指标的应用范围大 QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系，QRS波的增宽能直接造成心室的
15、不同步及心功能下降 左束支传导阻滞是SCD的独立预测因素，一年内SCD风险增加35，伴室内或左束支传导阻滞时，总死亡率将增加50，也是预测ICD患者获益的一个指标 缺血性扩张型心肌病的患者，QRS波宽度预警SCD的能力优于对特发性扩张型心肌病的病人,2008年美国AHA/ACC/HRS发表无创技术对SCD危险分层的专家共识,结论：一定数量的资料表明QRS波增宽时，SCD的风险增高，但有些资料并不一致，目前缺少专门的前瞻性研究，尚不推荐QRS波时限增宽用于心衰病人SCD的危险分层,评价： UK-heart研究：SDNN是基于心衰进展死亡危险的更有力的预测指标 La Rovere等发现LF降低是中
16、重度心衰患者猝死的独立预测指标 多数研究表明，冠心病心衰和急性心梗患者HRV异常时死亡率增加，相对危险度为2 3。 心衰是自主神经失衡的持续进展过程，很难确定心衰患者HRV检测的参考点，因而可能导致HRV预测价值不一致 结论： HRV在SCD危险分层中的价值还需进一步确定。,HRV,评价： 方法与普通Holter一样简单，但需要患者有室早 对心梗后，非缺血性扩张型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，测量值降低时SCD的相对危险度增加，已由AMI扩大到HF、心肌病等人群 结论： 是一个有吸引力的危险分层指标，但需进一步明确其在危险分层中的价值。,窦性心率震荡,压力反射敏感性（BRS）,Mort
17、ara分析142例心衰患者资料发现：降低的BRS和升高的心室充盈压是心衰患者恶性心律失常的有力预测因子 NYHA III或IV级较I和II 级BRS降低更明显，且BRS降低程度与心源性死亡率显著相关,评价: 充分资料表明，运动后心率的恢复和死亡率有关，可用于死亡率的预测； 评价指标仍有分歧：或12次/分（直立位）为异常，或坐位2 min后22次/分为异常，或卧位状态18次/分为异常； 另一指标，运动停止后5 min内出现频发或严重室早与死亡风险有关。,运动后心率恢复和恢复期的室早,结论: 是预测死亡的新指标，但在SCD危险分层中的价值尚未证实,心率110次/分则出现1.9V的交替为阳性,T波电
18、交替,评价： T波电交替的重复性为675，甚至高达8090； T波电交替和猝死风险的增加有关，预测价值不逊色或优于其他指标； 在识别ICD患者是否获益方面优于QRS波宽度(2年内死亡的危险比4.8，而QRs波增宽仅为1.5)，对于扩张型心肌病患者，T波电交替阳性者，心脏事件的发生率明显高于正常者，是预测心律失常事件强有力的预测因子。 结论： 一定数量的资料提示T波电交替对心衰患者SCD的危险分层有益，其阴性预测值高，但需要有更多研究明确应用这一技术的要点。,Circulation 2003;108:110-115,心肌瘢痕心电图指数,对于接受ICD一级预防和LVEF降低的患者，12导联心电图Q
19、RS评分未见瘢痕和ICD放电或快速心律失常猝死风险的明显降低有关，这种关系独立于LVEF和其他临床变量 结合瘢痕和LVEF高低可分低、中、高亚组,PEAK_ER,心脏无创技术检查与评价的时间： 取决于致病因素为一过性或持续性 许多检查结果随时间推移而变化,无创技术的最佳组合： 尚无相关资料 已进行的多变量联合分析多为LVEF降低和另一指标联合，缺乏系统研究。,危险分层无创技术的个体化 应明确对特定患者进行危险分层的目的，从而选择相应的检查方法。,危险分层无创技术的发展 包括基因学检查、血浆标志物测定和新的影像学技术。,NT-proBNP,2002年Berger 发现BNP水平可作为独立预测CH
20、F患者SCD风险指标 可作为确定患者是否需要其他干预措施以预防不测事件的依据 Viovec等报道，BNP升高并QTc延长可预测CHF患者病死率和SCD发生 NT-proBNP5180ng/l是预测1年随访SCD风险预测指标；1000ng/l对慢性心衰患者预后有一定价值；住院时急性心衰患者下降30%为合理指标，如无基线资料治疗目标4000ng/l,BNP,sST2,BNP + cTNI + hs-CRP,EPS,Genomics（Polymorphisms）,-Adrenergic receptor signaling cascade Reninangiotensinaldosterone (RAAS) cascade Intercellular cell-to-cell electrical coupling Atherosclerosis and thrombosis cascade Calcium homeostasis cascade,Heart Fail Rev. 2010 May ; 15(3): 229238,谢谢,