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1、心律失常的药物治疗,淄博市张店区中医院 张 林,心律失常治疗,药物治疗 心律失常治疗主要方面 非药物治疗 心脏电复律 心脏起搏 植入式心脏转复除颤器（ICD） 射频消融 外科手术,抗心律失常药物分类 (Vaughan Williams ),抗心律失常作用,类作用,阻滞快钠通道INa，降低0相上升速率(Vmax),抑制心肌传导性。 可分为a、b、c类 钠通道结合/离解时间常数 a：112s、b 1s 、c 12s 类药物与开放和失活状态的通道亲和力大呈使用依赖，对病态心肌，如缺血、心功能障碍心肌亲和力大。,类作用,阻止-肾上腺素能受体，降低Ca-L,起搏电流f ，抑制窦律，抑制AV传导，提高致颤
2、阈值。,类作用,钾通道阻滞剂，以阻滞k为主，延长动作电位时程和有效不应期 钾通道种类很多，与复极有关的有kr, ks,超速延迟整流性钾流kur,to等。 选择性kr阻滞剂为纯类药物如d-sotolol,多非利特（dofetilide)。 kr是心动过缓时主要复极电流，此类药物在心动过缓时作用最强，是逆作用依赖（reverse use dependence)。易诱发Tdp。ks阻滞剂多为混合型k阻滞剂（同时阻滞kr, ks和其他钾通道）,胺碘酮为典型代表，心动过速时Iks 加大，作用小，是使用依赖（use depeudence），诱发Tdp很少。胺碘酮同时阻滞Ikr,Iks,Ikur,Ik,Ic
3、a-l,也阻滞和受体。心外作用可能与结构中含碘有关。,类作用,阻滞Ica-l及介导的兴奋收缩偶联 减慢窦房结及房室结传导。 可有效终止AV结析返型心动过速及左室特发室速 减慢房颤时心率 负性肌力强。,心律失常的药物治疗,窦性心动过速（100/min） 去除病因（甲亢，发热，脱水） 阻滞剂，维拉帕米 房性期前收缩 去除病因 阻滞剂,房性心动过速,特发性房速（多见青少年、有器质性心脏病） 多源性房速（多见慢阻肺、冠心病和茶碱中毒） 房速伴2：1 AV传导阻滞（洋地黄中毒、器质性心脏病） SSS伴房速 治疗 特发性房速首选射频消融术 多源性房速采用 阻滞剂，异搏定 洋地黄中毒则停药 SSS时需要装起
4、搏器，然后用药或兼作射频,室上速,房室析返型心动过速（占75） 房室结析返型心动过速（占20） 射频消融为根治方法 其余治疗 刺激迷走神经方法（压迫颈动脉窦） 直流电复律 食道心房调搏 普罗帕酮静注（1-2mg/kg,以10mg/min静注）,加速性交界区自主心律,见于心肌炎，下壁心梗，心脏手术后，洋地黄过量一般治疗原发疾病 如心动过速反复发作100/min,可用受体阻滞剂 洋地黄中毒时给予钾、镁、苯妥英钠等,房颤（AF）,阵发AF：自行终止，发作48h 持续性AF：用药后才能终止，发作48h而半年 永久性AF：用药不能终止，持续半年以上,AF治疗目标,1 转复为窦性心律 2 控制心率100/
5、分，稳定血流动力学 3 抗凝抗栓治疗 AF治疗 1 电复律 2 药物复律（IA,Ic和三类药物） 药物复律及电复律 1 奎尼丁：a. 0.1试验剂量 b. 0.2/2h 5， 0.3/2h 5, 0.4/2h 5 维持0.2 3/日 2 胺碘酮：0.2 3/日 5d 0.2 2/日 5d 电复律0.2 1/日维持,房颤时抗凝治疗,非瓣膜病发生AF的8个高危因素 高血压 糖尿病 充血性心衰 既往血栓栓塞或TIA病史 高龄（75岁），尤其女性 冠心病 左房扩大（50mm） 左室功能障碍（FS0.25,EF0.40）,华法令降低脑率中68 阿司匹林降低脑率中21 两者有明显差异,欧美心脏学会建议,7
6、5岁或有高危因素者均用华法令 超过48h的AF，需转复时 抗凝用3周，转复后抗凝4周 抗凝应使INR保持在2.0-3.0,室性心律失常（室早偶发或频发）,无器质性心脏病，消除精神紧张和诱因只用阻滞剂 器质性心脏病伴非持续性室速 注意纠正基础病因（心衰，洋地黄中毒，缺O2，电解质紊乱） 胺碘酮 阻滞剂 补钾、镁,持续性室速,治疗基础病因（心功能不全，电解质紊乱，洋地黄中毒） 有血流动力学障碍或心绞痛电转复 无血流动力学障碍，病情不危急 利多卡因（负荷法1mg/kg,510分钟0.5mg/kg,然后1-4mg/min iv） 胺碘酮（3-5mg/kg,即150mg静注10min,10-15min后
7、重复，随后1.0-1.5mg/min静滴6h,0.5mg/min直至24h,总量1.2g,最大2.2g） 多形性室速QT正常 1 可用美托洛尔5-10mg缓慢静注 2 右室起搏,特发性室速,左室特发性室速（电轴左偏V1呈M形） 维拉帕米普罗帕酮 右室流出道室速 美托洛尔、维拉帕米，地尔硫卓、射频消融术,扭转型室速(Tdp),先天性QT延长（-型） 型为钾通道异常 型复极时钠通道反复开放 、型机制不明 后天性QT延长 低钾，低镁 严重窦房阻滞，AV阻滞，心动过缓 抗心律失常药：如Sotalol,Tdp紧急处理,寻找QT延长原因，停用延长QT药物 先天性用 阻滞剂（心得安） 药物首选硫酸镁2-5g
8、 iv推3-5min 然后2-20mg/min静滴 心脏起搏 无条件静滴异丙肾提高心率,Brugada综合征,V1呈RBBB，V1-3ST段抬高 胸前导联呈J波（R波） 易出现室早，室速，猝死 处理：ICD胺碘酮,致心律失常性右室心肌病（Uhl畸形）,LBBB型室早，室速伴晕厥，猝死病理基础为右室心尖，流出道及基底部呈透明脂肪变（羊皮纸心） V1导联ST段棘波（ 波） ICD胺碘酮，受体阻滞剂,短联律间期室速,本质为早后除极所致 维拉帕敏感 加速室性自主心律 见于冠心病心肌埂塞，心肌炎，洋地黄中毒 尤其AMI溶栓治疗成功时 可用阿托品提高窦律,宽QRS波心动过速,室上速伴室内差异传导，束支阻滞
9、，房颤伴逆行房室折返型心动过速 室速 鉴别 如发作与窦速时室内传导阻滞或差异性传导图形相同则为室上速，不同则为室速； 心前导联图形同时向上或向下为室速，有器质性心脏病则为室速， 电轴指向北极为室速，QRS 0.16S为室速，不明起源时则按室速处理 可用胺碘酮或普罗帕酮,急性心肌梗死期间心律失常,AMI伴房颤，预后差，可用阻滞剂、洋地黄 AMI伴房扑，心室率快时，电复律 AMI伴室速，血流动力学不稳定或有心绞痛时，电复律 血流动力学稳定，可用胺碘酮、普鲁卡因胺,AMI后心律失常,受体阻滞剂 胺碘酮 心衰中心律失常 螺内酯 胺碘酮 受体阻滞剂,心脏猝死的抗心律失常治疗,恶性室性心律失常（室速，室颤
10、），占大部分 过缓心律失常，占小部分 预激伴房颤：极少数 针对不同病因处理：ICD，起搏器，射频消融,抗心律失常药的促心律失常作用,美国专家新认识如下： 一、 新出现持续心律失常 1 .快速心律： (1) Tdp，(2) 多形室速，( 3) 室颤 ，(4) 持续单形室速：间歇或持续发作, (5)房扑伴1：1传导 2. 心动过缓伴传导障碍： (1) 窦房结功能低下, (2) AV阻滞 ,(3) 明显QRS增宽。,二 、原有心律失常恶化,1、非持续性转为持续性 2、心动过速频率加快 促心律失常明显发于肝肾功能障碍或传导功能差，电解质紊乱，心肌缺血，心脏扩大，心肌肥厚，心力衰竭基础上，并与用药种类及剂量有关。 促心律失常作用是指用药后诱发原来不曾有的心律失常或使原有心律失常恶化，用药剂量低于中毒水平，需除外自身心律失常恶化。,谢 谢!,