心电图检查-教学课件.ppt

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1、心 电 图 检 查,第一节 临床心电学的基本知识 一、心电图产生的原理 二、心脏的特殊传导系统 三、心电图的导联体系,心电图机,心电图机线,一、心电图产生原理 单个心肌细胞的除极和复极过程 以及所产生的电偶变化,图中箭头示除极与复极的方向,单个心肌细胞探查电极方位 与除极、复极波形方向的关系,探查电极方位与心肌除极波形方向的关系,正常人体的心电图，记录的心室复极波方 向常与除极波的主波方向一致，与单个心肌细 胞不同。是因为心室除极方向从心内膜到心外 膜，而复极则从心外膜开始向心内膜进行，其 机制不明。可能是心包脏层下心肌的温度较心 内膜下高，以及心肌收缩时心包脏层下心肌承 受的压力较低等因素有

2、关。,二、心脏的特殊传导系统,二、心脏的特殊传导系统,心脏除极、复极与心电图各波段的关系示意图,正常心室肌除极顺序,QRS波群命名示意图,三、心电图的导联体系,采用国际通用常规12导联体系。 （一）肢体导联： 1.双极肢体导联（标准导联），。,2.加压单极肢体导联 aVR，aVL，aVF （二）胸导联： V1，V2，V3，V4，V5，V6。,胸导联探查电极的位置,胸导联导联轴,额面向量环在肢体导联轴上的投影,横面向量环在胸导联轴上的投影,第二节 心电图的测量与正常数据 一、心电图的测量 心率的测量 各波段振幅测量 各波段时间测量 平均额面心电轴(mean QRS axis) 心电位的转位(ro

3、tation),心电图记录纸 被横线和纵线划分为 1 mm2的小方格，横 线代表时间，每毫米横向间距相当于0.04s 走纸速度25mm/s。纵线代表电压，每毫米纵向 振幅相当于0.1mV定标电压1mV。 （一）心率的测量 60RR(或 PP)秒数心率 次/分,（二）各波段振幅测量 （三）各波段时间测量,（四）平均额面心电轴 正常心电轴及其偏移,心电軸的检测方法： 1目测法：根据、导联中QRS波群 的主波方向 ， （双峰并立） 不偏 ， （针锋相对） 右偏 ， （背道而驰） 左偏 2坐标法：根据、导联中QRS波群 振幅的代数和作图。,平均心电轴目测法示意图,图中箭头示QRS主波方向,（五）心脏循

4、长轴转位（钟向转位） 顺钟向转位：V5、V6 呈RS常提示右心室肥大。 逆钟向转位：V1、V2 呈RS常提示左心室肥大。,二、心电图各波的组成、波形特点与正常值 1P 波：反映左右两侧心房除极的电位变化。 （1）形态：钝圆形，可有轻度切迹。 （2）方向：、aVF、V4V6 导联均向 上、 aVR导联向下，其余可呈双向，倒置或低平。 （3）振幅：肢导联0.25mV，胸导联0.2mV。 （4）时间：0.11s,2P-R间期： 从 P波的起点至QRS波群 的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的 时间。 P-R间期正常成人 0.120.20s。 儿童及成人心动过速情况下， P-R间期可 相应缩短；老

5、年人及心动过缓情况下， P-R间 期可略延长，但应0.21s。,3QRS波群： 代表心室肌除极的电位变化。 (1) 时限：0.060.10s， 0.11s。 (2) 波形：在V1V6中，rSRSRs。 V1、V2 导联的QRS波：rS，一般无q波； V5、V6 导联的QRS波：qR、qRs、Rs、R 。,(3)振幅 胸导联：Rv11。 肢体导联： I、II、III的主波方向一般都 向上， aVR主波方向向下。RI1.5mV，RaVR 0.5mV， RaVL1.2mV，RaVF2.0mV。,QRS波群的振幅： 肢体导联QRS振幅应 0.5mV，胸导联QRS振幅应0.8mV；低于 此值称为低电压。

6、 （4） R峰时间 (R peak time) : 又称室壁激动时间，指QRS 起点至R波顶端垂直线的间 距。成人R峰时间在 V1、V2应0.04s，在V5、 V6 应0.05s。,Q波 振幅 同导联1/4R波，时限 0.04s。 V1V2中不应有q波，但偶可呈QS型。 J点 指QRS波群的终末与ST段起始的交 接点，大多位于等电位线。,5T波： 代表心室快速复极时的电位 变化。 （1）形态：为较圆钝且占时较长的一个 波，左右两肢不对称。 （2）方向：大多与QRS主波的方向一致。,4ST段： 自QRS波群的终点至T波起点 间的线段，代表缓慢复极的过程。多为一等电 位线，有时可有轻微偏移。 ST

7、段下移 在任一导联不应0.05mV。 ST段上抬 在V1V2不超过0.3mV ，V3 不超过0.5mV，V4V6不超过0.1mV。,6Q-T间期：从 QRS波群的起点至T波 终点， 代表心室肌除极和复极全过程所需时 间。Q-T间期长短常与心率有关，正常范围为 0.320.44s 。 7U 波： T波后 0.020.04s 出现的振幅 很低小的波， 方向大致与T波一致，U 波明显 增高常见于低血钾。,第三节 心房、心室肥大 一、心房肥大 (一)右房肥大： 1P波尖而高耸，振幅0.25mV，在、 、aVF 导联表现最为突出 “肺型P波”。 V1 P波直立时，振幅0.15mV。 2总时间不延长，即P

8、波宽度不增加。 常见原因：慢性肺心病，某些先天性心脏病 。,右心房肥大示意图,右房肥大,右房肥大,(二) 左房肥大 P波增宽0.12S，常呈双峰型，以、 、aVL导联最明显“二尖瓣型P波。,左房肥大,(三)双侧心房肥大 P 波增宽0.12s,，振幅0.25mV。 V1导联的P波高大双相，上下振幅均超 过正常范围。,二、心室肥大 (一) 左室肥大 1QRS波群电压增高 胸导联： RV52.5mV RV5+SV1 4.0mV(男)；3.5mV(女) 肢体导联： RI1.5mV，RaVL1.2mV， RaVF2.0mV或 RI+S2.5mV,2心电轴左偏。 3QRS时限在0.100.11s之间。 4

9、左室肥大伴劳并存ST-T改变称损。,左室肥大,(二) 右室肥大 1V1 R/S1，V5 R/S1 ，重度肥厚可 见V1导联呈qR型。 2RV1+SV51.05mV (重症1.2mV)。 3心电轴右偏。 4ST-T改变 胸导联(V1 、V2)T波双向、 倒置，ST段压低，称右心室肥大伴劳损。,右室肥大,(三) 双侧心室肥大 1. 呈大致正常的心电图，因左、右心室 电压同时增高可能相互抵消所致。 2. 表现为一侧心室肥大的心电图，而另 一侧心室肥大的图形被掩盖。 3. 双侧心室肥大的心电图表现。,第五节 心肌缺血与心肌梗死 一、心肌缺血的基本图形 1“ 缺血型”改变 ： T波改变 心内膜下 T波对

10、称性、高而直立； 心外膜下 T波对称性倒置。 2“ 损伤型”改变： ST段偏移 心内膜下 ST段下移，幅度0.05 0.10mV。 心外膜下 ST段弓背向上抬高。,二、心肌梗死 (一) 基本图形 1“ 缺血型”改变 ： T波改变 心内膜下 T波对称性、高而直立； 心外膜下 T波对称性倒置。 2“ 损伤型”改变： ST段偏移 心内膜下 ST段压低； 心外膜下 ST段弓背向上抬高。 3“ 坏死型”改变 ：病理性Q波或异常Q 波(宽度 0.04s，深度1/4R)。,心肌缺血与T波的变化,心肌损伤与ST段偏移,常见的ST-T改变类型示意图,A 正常的ST-T形态 B 心房复极向量（TA向量）引起假性S

11、T段降低 C 单纯J点降低 D 缺血型ST段降低（下斜型） E 缺血型ST段降低（水平型） F 单纯T波倒置,A.平抬型 B.弓背型 C.上斜型 D.凹面向下型 E.单向曲线型,常见的“损伤型”ST段抬高的形态,坏死型Q波或QS波发生机制,A 正常心肌除极顺序 室间隔向量(1)产生Q波，左右心室综合除极向量(2)产生R波 B 心肌坏死后，电极透过坏死“窗口”只能记录相反的除极向量，产生QS波,急性心肌梗死后心电图上产生的特征性改变,“ . ”示直接置于心外膜的电极可分别记录到缺血、损伤、坏死型图形 A 位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤型图形 B 位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、

12、损伤、坏死型图形,二、心肌梗塞的图形演变及分期 T波变化最早出现，其次为ST段改变， 最后出现坏死波，前两者以后可逐渐恢复， 但异常Q波一般永久存在。,(一)早期（超急性期） 心肌梗塞数分钟后 出现。 1出现高大的T波。 2迅速出现ST段斜型抬高。 3T波振幅增加。 4尚未出现异常Q波。,（二）急性期 数小时或数日，可持续至 数周。 1高耸T波逐渐下降倒置，逐渐加深。 2ST段弓背向上抬高逐渐下降。 3出现异常Q波。,（三）近期(亚急性期) 数周至数月，以坏 死及缺血图形为主要特征。 1倒置T波逐渐变浅。 2S-T段基本恢复至基线。 3异常Q波持续存在 （四）陈旧期 36个月或更久 1ST和T

13、波由倒置恢复正常。 2异常Q波持续存在。,近期(亚急性期)心电图,急性心肌梗死的图形演变及分期,超急性期: 高大T波, 数分钟-数小时 急性期; ST段呈弓背向上抬高, 异常Q波, T波倒置, 数小时-数周 近期(亚急性期): 异常Q波和T波倒置, 数周-数月 陈旧期: 异常Q波有或无, T波异常有或无, 3-6个月,(三) 心肌梗死的定位诊断 根据异常Q波或QS出现在那些导联可作 出定位诊断。 前间壁V1、V2、V3； 侧壁、aVL、V5、V6 下壁、aVF 后壁V7、V8 广泛前壁V1、V2、V3、V4、 V5 、 V6 局限前壁V3、 V4 (V5),前间壁心肌梗死,侧壁心肌梗死,下壁心

14、肌梗死,陈旧期心肌梗死异常Q波持续存在,第六节 心律失常 一、窦性心律及窦性心律失常 (一)正常窦性心律 1规律出现的窦性P波，P波在 、 aVF、V4V6直立，在aVR倒置。 2P-R间期0.12s。 3频率为60100次/分。 4同一导联中P-P间距最大互差0.12s。,(二) 窦性心动过速 (sinus tachycardia) 窦性心率超过100次/分，頻率为100150 次/分。,(三) 窦性心动过缓 (sinus bradycardia) 窦性心率低于60次/分，頻率为6040次/分， 低于45次/分为严重窦性心动过缓。,(四) 窦性心律不齐 (sinus arrhymia) 同一

15、导联上P-P间期最大互差 0.12s 。,(五) 窦性停搏 (sinus arrest) 窦性停搏又称窦性静止，在规律的窦性心 律中，窦房结停止发放激动，突然出现 P 波脱 落，形成长 P-P间距，长 P-P间距与正常P-P间 距不成倍数关系。 窦性停搏后常出现逸搏或逸 搏心律。,(六) 病态窦房结综合征 ( sick sinus syndrome， SSS ) 主要的心电图表现为： 1持续的窦性心动过缓，心率50次/分。 2窦性停搏或窦房阻滞。 3在窦性心动过缓基础上，常出现室上性 快速型心律失常，又称为慢-快综合征。 4双结病变。,二、期前收缩(premature contractions

16、) 又称过早搏动或早搏，是临床上最常见的心 律失常。 (一) 室性早搏 临床上最常见。 1提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波； 2QRS 宽大畸形，时间0.12s； 3T波方向与主波方向相反； 4有完全性代偿间歇(compersatory pause)。,bigeminy,trigeminy,(二) 房性早搏 1提前出现P波，形态与窦性P波有所 不同； 2P-R间期0.12s； 3QRS波群形态大致与正常相似； 4大多为不完全代偿间歇。,(三) 交界性早搏 1提早出现的QRST波群(大多数形态 正常)，其前无 P 波； 2其前、其中、其后可有逆行P波； 3代偿间歇往往完全 。,三、阵发性

17、心动过速(paroxysmal tachycardia) (一) 阵发性室上性心动过速 分为房性与交界性，但常因P不易辨别，故统 称为室上性心动过速。 1QRS波形态正常； 2频率160250次/分； 3节律快而规则。,阵发性室上性心动过速,(二) 阵发性室性心动过速 1QRS波宽大畸形 ； 2频率140200次/分； 3节律可稍不齐； 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于 QRS波的不同部位。,阵发性室性心动过速,四、扑动及颤动 (一) 心房扑动 1无正常P波，代之以连续的大锯齿状 F 波，波幅大致一致，间隔规则，频率250350 次/分，常以2:1或4:1下传； 2心室律规整； 3QRS波

18、形态正常。,心房扑动,(二) 心房颤动： 常见 1无正常P波，代之以大小不等、形状各 异的 f 波，频率350600次/分； 2心室律绝对不规则； 3QRS波形态一般正常。,心房颤动,(三) 心室扑动 无正常QRST波，代之以连续快速而 相对规则的大振幅波动，频率200250次/分。 (四) 心室颤动 无正常QRST波，出现大小不等、极不均匀的低小波，频率200500次/分。,心室扑动,心室颤动,五、传导异常 (一) 房室传导阻滞(A-VB) 1A-VB：P-R间期延长 0.20s(老 年人0.22s) 或两次结果比较，心率没有明 显改变而P-R间期延长超过0.04s。,2A-VB 型(莫氏型

19、)文氏现象：P-R间期逐渐延 长，直至脱漏一个 QRS波，脱漏后 P-R间期恢 复原来的时限，上述过程重复发生。,型(莫氏型)：P-R间期恒定(正常或延长)，但部分P波后无QRS波群。,A-VB：P波与QRS波群毫无关系， 心房率心室率。,(二)束支阻滞(bundle branch bloch，BBB) 与分支阻滞 1右束支阻滞(RBBB),完全性右束支阻滞的心电图表现为： (1) QRS波群时限0.12s， (2) V1或V2导联QRS呈 rsR型或 M型 ；S ( I、 V5、V6) 增宽，切迹，时限0.04s；aVR呈QR型， 其 R波宽而有切迹， (3) V1的 R峰时间0.05s，

20、(4) ST(V1, V2)压低，T波倒置。 不完全性RBBB时，其QRS波群形态与完全性 RBBB相似，仅QRS波群时限0.12s。,2左束支阻滞(LBBB),完全性右束支阻滞的心电图表现为： (1) QRS波群时限0.12s， (2) V1，V2导联呈 rS波，或呈宽而深的QS波； I、 aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗或有切迹，电轴 左偏， (3) I、V5、V6导联 q 波消失， (4) V5、V6导联 R峰时间 0.06s， (5) ST-T与主波方向相反。 不完全性右束支阻滞时QRS波群时限0.12s。,3左前分支阻滞( left anterior fascicular bl

21、ock， LAFB) 心电图表现为： (1) 心电轴左偏，在3090，超过 45 有较肯定诊断价值， (2) II、III、aVF导联QRS波群呈 rS型，III导联 S 波大于II导联 S波；I、aVL导联呈qR型，aVL导联R波 大于I导联R波， (3) QRS时限轻度延长，但0.12s。,4左后分支阻滞(left posterior fascicular block, LPFB) 心电图表现为： (1) 心电轴右偏，在+90 +180， (2) I、aVL 导联 QRS波群呈 rS型；III、 aVF 导联呈qR型；III导联R波大于II导联R波， (3) QRS时限 0.12s。,（三

22、）预激综合征(pre-excitation syndrome) 1WPW综合征 又称经典型预激综合征，心电图 表现为： PR间期0.12s； QRS波增宽0.12s； QRS起始部有预激波 (delta波)； PJ间期正常；继发 性ST-T改变。 2LGL综合征 又称短P-R综合征，心电图表现为 PR间期 0.12s，但QRS起始部无预激波。 3Mahaim型预激综合征 心电图表现为： PR间期 正常或长于正常值， QRS起始部有预激波 (delta波) 。,WPW综合征特殊的心电图特征,WPW Type A,WPW Type B,第七节 电解质紊乱和药物影响 高血钾,低血钾,洋地黄引起的特征性ST-T改变,