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1、急性AMI行PCI手术的时机和处理策略,东莞康华医院 心血管医学中心 贾国良,病死率（入院死亡率）,CCU前时代： 3036 1986年以前 CCU时代： 15 1986年 溶栓再灌注： 7 8 PCI时代 4 2006年,死亡率,2006年11月 AHA,心源性 休克,急性左 心衰,自由壁 破裂,室间隔 穿孔,乳头肌 断裂,室颤 室速等,高度AVB或 AVB,窦性停博,急性心梗治疗指南发展简史,ACC/AHA1999年 急性心肌梗塞治疗指南,ACC/AHA2004年 ST段抬高心肌梗塞治疗指南,同年 我国心血管病学会 在温州制定了STEMI溶栓指南,ACC/AHA1990年 急性心肌梗塞病人
2、早期治疗指南,ACC/AHA2008年 ST段抬高心肌梗塞治疗指南,CCU的建立，除颤、起搏、 心脏监测IABP等 医疗器材的进步，使STEMI猝死和心率失常的死亡率降低了7.但是泵衰竭仍是影响死亡率的主要因素。,病死率 入院死亡率）,1990年 80/10万 （人群STEMI死亡率） 2001年 75/10万 （人群STEMI死亡率）,SEMI 2006.11.AHA,STEMI再灌注率的变化,1990年 15 48 2000年 32 26,PCI治疗率,溶栓治疗率,STEMI 2006.11.AHA,STEMI再灌注的时机,从心绞痛发病到溶栓6小时病人可获益 从心绞痛发病到溶栓3小时病人获
3、益更大 从心绞痛发病到溶栓1小时病人获益最大 从心绞痛发病到溶栓12小时原则上不宜溶 栓.病人基本上不获益 或有害！,STEMI再灌注治疗,STEMI 再灌注治疗,溶栓治疗,PCI治疗,急诊外科 再灌注治疗,直接PCI,易化PCI,补救PCI,溶栓后PCI,评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间,JACC August 4, 2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,步
4、骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。,JACC August 4, 2004;44:671-719,有效性已被很多大规模、多中心实验证实 （ GISSI-1、ISIS-2、ASSET） 时间 = 心肌 = 生命 不同溶栓剂之间无显著差异 时间窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓 死亡率下降25%，1224小时则无效 院前使用,急性心肌梗死的溶栓治疗,ACC/AHA 2004指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗,Class I 一般考虑 发病 12 小时之内 患者就诊到球囊开通血管时间 75 例 / 年 导管室手术量 20
5、0 例 / 年，直接PCI 36 例 / 年 有胸外科支持,ACC/AHA 2004指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗,Class I 直接PCI 越快越好,目标： 就诊-球囊开通血管时间 1小时, 溶栓疗法更好 症状发作时间 3小时，直接 PCI 更好,AMI 的直接 PCI 治疗,四个高危亚组疗效优于溶栓组 心源性休克 前壁心梗 心衰 老年人 70 岁,“时间就是心肌” - 时间与死亡率的关系 NRMI-2 研究,P=0.01,P=0.0007,P=0.0003,NRMI 2: Primary PCI door-to- balloon time vs mortality,n =
6、2,230,5,734,Door-to-balloon time (minutes),6,616,4,461,2,627,5,412,术者年均手术量与主要并发症间的关系,9.3,5.4,5.8,4.2,2.9,Risk Adjusted % Death, MI, eCABG,Ellis et al Circulation 1995,*p=0.001,*p=0.001,n = 12 985 *p vs other groups,Percentage,Medicare angioplasty procedures / year / hospital,Jollis et al Circulation
7、 1996,0,1,2,3,4,5,6,7,0,100,700,300,400,500,600,800,200,CABG 或死亡,CABG,住院死亡率,医院手术量 和 PCI 并发症,比较直接PCI和溶栓疗法的 23个随机研究的汇萃分析,PCI,Lytics,7%,7%,5%,9%,死亡 (包括心源性休克),1%,P=0.0002,P=0.0003,(n = 7739),(%) Events,死亡 (排除心源性休克),非致命性 再次心梗,中风,Hemorrhagic CVA,0.05%,2%,1%,7%,3%,P0.0001,P0.0001,P0.0001,Keeley et al Lance
8、t 2003; 361:13-20,PRAGUE 2,p = ns,p 0.02,Widimsky et al Eur Heart J 2003; 24: 94,不同时间段 直接PCI 和溶栓治疗对死亡率的影响,PRAGUE Study (N=300),p0.001,23.0%,15.0%,8.0%,转院的可行性和安全性（PRAGUE 1 + 2）,共转运 626 例病人 转运距离: 5 120 km 共死亡 2 例 (0.3%) 转运期间共 5例 发生VFs (0.8%) 转院是安全、可行的,AMI晚期再灌注,24小时无论PCI还是 溶栓病人极少获益,OAT研究,美国国立心肺血液研究所领衔的
9、OAT实验（AMI后328天）入组人数2166例STEMI（具EF25的左心室心肌的高危患者）随机分为PCI组：单纯药物治疗组。,OAT实验随访五年,5,10,15,PCI组17.2,药物组15.6,主 要 终 点 事 件,年,PNS,1,2,3,4,5,主要终点事件：包括死亡、心梗及NYHA IV级心衰,10,5,非 致 命 性 心 梗,P0.05,1,2,3,4,5,PCI 9.4,药物组 7.2,晚期再灌注有增加心梗的趋势,TOSCA_2,观察PCI与药物治疗对晚期再灌注心功能的影响,PCI组一年后CAG有较高的血管开通率 药物组一年后CAG结果与术前无变化 PCI组与药物组LVEF的改
10、善无明显差异,目的,晚期PCI治疗不能给AMI患者获取益处：为争取保护心功能，减少梗死面积与减少死亡率、再梗死率，应积极提倡AMI后的早期再灌注（溶栓治疗或PCI治疗）,今后20年，AMI的死亡率仍有望再减低70，即从目前的4左右降低至1.2以下。,Etiology of No-Reflow or Slow- flow in PCI,Primary mechanism Mechanical plaque disruption (Balloon and stent are the primary contributors),何种情况意味着大量血栓？,当明显的造影剂充盈缺损时， 当血管完全阻塞时，
11、 当血管直径较大时， 当处理静脉桥病变时， 当进行补救的PCI时（溶栓治疗失败）。,E,RCA,E. The GuardWire Plus balloon is deflated and flow is restored in the vessel.,AMI 介入治疗的远端保护,远端保护装置 PercuSurge,Necrotic core Fibrin Foam cells Cholesterol clefts,Crossing with GuardWire,Final result,Thrombus,Distal occlusion,Stent,Distal protection,AMI 介入治疗的远端保护,静脉桥病变介入治疗的远端保护,The X-Sizer Thrombectomy Catheter System,治疗的出路,1、增加心脏组织的再灌注率 以往早期PCI或溶栓，使心外膜的再灌注率从30提高到了90左右。但仅使心肌组织的再灌注率从20提高到50。寄希望于NO、腺苷等新药物的开发应用。 2、细胞移植治疗或基因修补治疗被寄予厚望。,Thank you,