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1、急性冠状动脉综合征非血运重建患者 抗血小板治疗中国专家共识 背景介绍,内 容,非血运重建ACS患者的诊治现状 双重抗血小板药物治疗的必要性 单一阿司匹林治疗的局限性 双重抗血小板治疗的循证医学依据 结语,内 容,非血运重建ACS患者的诊治现状 双重抗血小板药物治疗的必要性 单一阿司匹林治疗的局限性 双重抗血小板治疗的循证医学依据 结语,中国冠心病概况,中国每年新发冠心病750,000例,心肌梗死患者2,960,000例 城市人口心脏病死亡率95.77/10万 农村人口心脏病死亡率77.72/10万 ACS在中国 预计每年因ACS死亡人数 1,000,000 每年ACS发病率50/100,000
2、 仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施,慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.,中国绝大部分ACS患者未得到最佳救治， 临床患者绝大部分仍为单纯药物治疗,中国每年新发冠心病750,000例,心肌梗死患者2,960,000例 2005年，中国PCI数量为近10万例,1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3. 2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期,即使在中国3甲医院， PCI患者也仅占ACS患者一半左右,Shuzheng Lv, Yundai Chen, et al. ESC,中国12
3、家3甲医院共3580例ACS患者参与了GRACE研究。,低危 高危,PCI比例(%),基于GRACE风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现： 高危患者介入干预治疗比例低,可能的原因: 医院的资源 ACS的治疗决策 患者的临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症,K A A Fox, et al. Heart 2007;93;177-182;,GRACE危险评分,中国ACS研究显示： 临床上接受药物治疗的患者更多为中高危患者， 因此更应积极重视对他们的治疗,高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,Ruilin G, et al. Heart published onl
4、ine 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,药物治疗的ACS患者 接受指南推荐的药物治疗情况不理想,REACH基线资料分析表明： 非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低 既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高,1种抗血小板治疗 抗栓治疗,Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215),Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.,药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,只有38%
5、的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗,在药物治疗的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗,GRACE登记研究,住院期间,出院时,我国ACS患者抗血小板治疗情况： 院内或院外双重抗血小板治疗状况均不理想,高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS,我国ACS患者抗血小板治疗情况： 出院后双重抗血小板治疗率逐渐降低,高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,TREAD研究2006中期结果： -药物使用情况分析,2006年 TREAD数据 未接受PC
6、I的非ST段抬高ACS患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距,TREAD:未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查,TREAD登记研究*显示： 药物治疗的NSTE-ACS患者入院24小时内高达89%的患者未使用氯吡格雷300mg负荷剂量,TREAD:未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,TREAD：中国非血运重建的ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降,TREAD study interim report.,出院后仅计划给出院后的患者短期使
7、用氯吡格雷： 双联抗血小板药物使用不充分,TREAD 2006,氯吡格雷,TREAD:未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查,非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗情况不理想的可能原因,非血运重建患者对疾病的认知度较低，而缺乏对疾病的长期治疗,药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注,介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入,C,美国CRUSADE研究显示： 对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果,CRUSADE研究结果,按指南遵循程度不同划分的医院,对指南的遵循每增加10% 死亡率下降11%,Peterson et al, JAM
8、A 2006;295:1912-1920,“遵从指南”降低院内死亡率,内 容,非血运重建ACS患者的诊治现状 双重抗血小板药物治疗的必要性 单一阿司匹林治疗的局限性 双重抗血小板治疗的循证医学依据 结语,单一阿司匹林治疗的局限性,ISIS-2-阿司匹林可显著降低急性心肌梗死的死亡比例,随机分组后的时间（天）,Baigent C, Clinical research ed ,1998, 316(7141):1337-43,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg
9、 34 19,160-325 mg 19 26,75-150 mg 12 32,75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林剂量 研究数 OR*(%),Odds Ratio,0,出血发生率, 200mg 3.7%, 200mg 2.8%, 100mg 1.9%,Any aspirin 65 23 （P.0001）,增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率 反而增加出血的危险,新指南特别强调双重抗血小板治疗,约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%） 约838%的病人有ASA抵抗 对急性期患者，单用ASA作用较弱 不耐受患者 需要可替代ASA的抗血小板药
10、 急性期患者 需要可增强ASA的抗血小板药,双重抗血小板治疗 从机理到循证,从机理上：氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性,COX: 环氧化酶; ADP: adenosine diphosphate; TxA2 thromboxane A2,Schafer AI Am J Med 1996;101:199209,支架模型证实在阿司匹林的基础上氯吡格雷对血栓形成的协同作用1,1. Makkar RR et al. Eur Heart J 1998; 19: 153846.,支架模型,健康志愿者中证实氯吡格雷*和阿司匹林 的协同作用1,与单用阿司匹林比较平均血小板沉积下降,1. Cad
11、roy Y et al. Circulation 2000; 101: 28238.,所有比较，n = 18,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,第1天, 1.5 h,第1天, 6 h,第6天, 6 h,平均下降 (%),氯吡格雷 300 mg 加 ASA与单用 ASA 比较,氯吡格雷 75 mg 加 ASA与单用 ASA比较,p = 0.03 vs ASA,p 0.001 vs ASA,p = 0.04 vs ASA,p 0.001 vs ASA,p 0.001 vs ASA,p = 0.03,p = 0.01,p = NS,*有和无负荷量,心血管性死亡、心梗、卒中比
12、例 (%),5.7%,4.1%,9.8%,11.4%,p = 0.04,p = 0.03,p = 0.004,15.9%,20.7%,低危 TIMI评分 0-2,中危 TIMI评分 3-4,高危 TIMI评分 5,双重抗血小板治疗（波立维ASA ） 显著降低NSTE-ACS心血管性死亡、再梗、卒中发生率,氯吡格雷,安慰剂,氯吡格雷,安慰剂,氯吡格雷,安慰剂,RR 0.71 (0.52-0.97),RR 0.85 (0.74-0.98),RR 0.73 (0.60-0.90),Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients wi
13、th acute coronary syndromes without ST-segment elevation N Engl J Med 2001;345:494502,研究人群: NSTE-ACS 药物治疗患者,死亡率 (%),天数（最多至 28 天),安慰剂+阿司匹林: 1845 例死亡 (8.1%),波立维+阿司匹林: 1726 例死亡 (7.5%),7% (SE3) 相对危险降低 (2P=0.03),Lancet 2005;366:16071621,双重抗血小板治疗（波立维联合ASA） 明显降低STEMI患者住院期间的死亡率,10,8,6,4,2,0,CHARISMA波立维+阿司匹林
14、 显著降低既往有MI患者的主要终点事件发生率,0,6,12,18,24,30,危险比=0.774 (95% 可信区间0.6130.978) P=0.031,N=3,846,主要终点事件发生率(%),随机入组后时间（月）,8.3%,6.6%,安慰剂+阿司匹林 波立维+阿司匹林,Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1982-1988.,类型 氯吡格雷组 安慰剂组 (22,961) (22,891) 颅内 55 56 致死 39 41 非致死 16 15 非颅内 82 73 致死 36 37 非致死 6 3
15、6 合计 134 125 (0.58%) (0.55%),Lancet 2005;366:16071621,氯吡格雷75mg+阿司匹林 并不增加严重/致死性出血的发生率,从ISIS-2 到COMMIT: 联合抗血小板治疗显著降低严重血管事件的疗效,ISIS-2: 安慰剂 14% 阿司匹林 10% COMMIT: 阿司匹林 10% 阿司匹林 + 9% 波立维 数周的联合抗血小板治疗与无治疗相比: 50/1000的绝对获益, 出院后继续治疗有额外的获益,40 per 1000,10 per 1000,内 容,非血运重建ACS患者的诊治现状 双重抗血小板药物治疗的必要性 单一阿司匹林治疗的局限性 双重抗血小板治疗的循证医学依据 结语,结 语,非血运重建（药物治疗）ACS患者的临床治疗现状与指南推荐存在差距，亟待改进 大量循证医学证据支持非血运重建ACS患者应该进行双重抗血小板药物治疗 非血运重建（药物治疗）ACS患者抗血小板治疗中国专家共识拟定中，期待您的意见： http:/