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1、急性心肌梗死 诊断与治疗的常见误区,吉林大学第一医院心脏内科 赵利华,AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死； 病理基础：冠脉斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞； 及时诊断是正确治疗的基础；,AMI的诊断标准,具备下列三条标准中的两条 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管杂志. 2001.29(12):710-725,持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面 色苍白 含NTG不缓解 ECG 前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、V7-9）导联ST。 不必等待酶学结果。
2、 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断 时，方依赖酶学的支持来确诊。,因此,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿 以晕厥为首发表现 AVB HR3040bpm 、大汗、面色苍白 以心源性休克为首发表现 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,不典型AMI第一次就诊的漏、误诊率占55% 国内报道，不典型AMI死亡率(47.5%)，明显高于典型者(9.1%)，且在漏、误诊的病人中病死率更为突出(66.7%) 。 提高对不典型AMI的认识，降低心肌梗塞的病死率具有重要意义 。,全球ACS注册研究 the Global Registry of Acute Coronary Event
3、s,院内病死率(%),Brieger D,et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk groupChest. 2004 Aug;126(2):461-9,P0.001,心肌梗塞 诊断的 常见误区,误区一：胸痛一定是急性心肌梗死？,在英国，因胸痛进入急诊室的病人中77%无ACS，CCU的病人中14%无ACS。 急诊室和CCU开支极大，2500$/天 尽快客观地加以区别十分重要。,胸痛病因,1、呼吸系统疾病 肺栓塞 气胸 胸膜炎 过度通气,2、循环系
4、统疾病 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心肌炎 心包炎 室性早搏,3、消化系统疾病 食管裂孔疝 反流食管炎 急性胰腺炎、急性胆囊炎 急性胃炎 胃、十二指肠溃疡并穿孔,4、神经、肌肉疾病 肋间神经痛 带状疱疹 外伤 心血管神经症,在综合性医院，内科 就诊者以胸痛为主诉的占12%。 缺血性胸痛占87,宋京中.502例胸痛原因分析.中国医药,2006，1(1):26-27,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛 急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛 主动脉夹层（Aortic dissection） 肺栓塞（Pulmonary embolism） 张力性气胸（ Tension pneumotho
5、rax ） 食道破裂（Esophageal rupture）,主动脉夹层 Aortic Dissection,男性，40岁，有高血压和动脉粥样硬化 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸背部放射，随夹层血肿波及范围可变动，疼痛的高峰早。止痛药无效。 有脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群,发生率1/10万，误诊后死亡率90%,头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明,主动脉夹层多种症状,颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难
6、破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血,诊 断,X线见上纵隔或主动脉影增宽 心脏彩超 CT（增强）、核磁（MRI) 主动脉造影：诊断的准确率95,Aortic Dissection,MRI,dcmrc.mc.duke.edu,CT Angiogram,肺栓塞 Pulmonary embolism,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落 肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞； 肺栓塞 肺组织缺氧坏死 肺梗死,肺栓塞发病率0.5，美国第三位死因，漏诊率和误诊率高 诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,胸痛 常发生在胸骨后，向肩部放射，可随呼吸加剧 肺总动脉栓塞
7、胸痛、昏厥、休克、猝死 肺动脉分支栓塞 症状随血管堵塞的大小而不同，突发胸痛、呼吸困难与紫绀 查体 病变部位有浊音，胸膜摩擦音 常伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高,临床表现,诊断,D2-聚体初筛 ECG V1-导联ST-T改变， SI、Q少见 血气分析 PO2 60mmHg 胸片 梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门,确诊 螺旋CT、肺动脉造影和放射性核素肺扫描,自发性气胸,发病率 男性（1828）/10万， 女性（1.26）/10万 胸痛特点：突然，多位于患侧腋下、锁骨下等处，随深呼吸而加剧，伴气促、进行性呼吸困难，重者发绀和休克。,正常,张力性气胸,胸部X线检查,食道破裂 Esop
8、hageal rupture,食道壁破裂，胃肠内容物进入纵膈 胸痛 多发生于有胃肠道疾病的老年人 病史 剧烈呕吐、误服腐蚀性液体、外伤、饮 酒、 食道疾病 体检 皮下气肿，呼吸音减弱 检查 胸部x-ray, 食道钡餐, 胸部 CT 治疗 抗感染 、外科 如果24小时未得到治疗，死亡率90%,其它,心包炎 体位改变深呼吸胸痛加重 弥慢性ST弓背向下抬高,无对应ST段下移 可闻心包磨檫音 胸膜炎 深呼吸胸痛加重 常伴咳嗽与发烧 肋骨软骨炎 胸壁及局部压痛 胸痛与体位改变有关,心电图正常,其它,带状疱疹 出疹前、后胸壁疼痛 沿胸壁肋间走行压痛 消化性溃疡 胆囊炎 胰腺炎,胸腹部持续性疼痛 腹部相应部
9、位压疼 心电图正常或异常 相应临床检查判定,据统计，20的AMI患者无典型的胸痛，而表现为其他不典型症状。75岁老年人、糖尿病患者尤其突出。,年龄对AMI患者胸痛症状的影响（）,Acute myocardial infarction in the elderly. A case-control study with a younger population and review of literature. Monaldi Arch Chest Dis. 2006.66(1):13-9,误区二：无胸痛可以排除心梗？,不典型症状,上腹部、下颌、颈部、背部上方及牙痛 恶心、呕吐、头晕 休克,但心电
10、图改变及动态演变,误区三：ST段抬高一定是急性心梗?,ST段抬高也见于 急性心包炎 早期复极综合征 室壁瘤 肥厚型心肌病 墨鱼瓶综合征,急性心包炎 Pericarditis,由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起心包脏层和壁层的急性炎症。可导致心包液体的渗出、积聚,病史 尖锐性胸痛、 与体位有关， 伴呼吸困难 体检 心率增快、低血压、心包摩擦音 实验室检查 广泛性ST段抬高 、 x-ray, 心脏彩超、胸部CT 治疗 病因治疗、 心包穿刺,心包填塞,早期复极综合征 Early Repolarization Syndrome,发病率 男性4.8 % ，女性0.5 % ，77 %的年龄50岁
11、 误诊率 达32，有的甚至接受冠状动脉溶栓治疗 鉴别诊断非常重要 临床表现 呈非特异性，可表现为心悸、胸痛、胸闷、易疲劳等不适，合并器质性心脏病时可出现相应表现。,Ziad R . Early repolarization ：A electrocardiographiope dictor of enhanced aerobic fitnessm. Am J Cardiol ，2000 ，85(2) :264,两个肢体或胸导联，J点处ST弓背向下抬高0.15mV 胸导联可有对称高大T 波 平板运动试验，运动中可出现ST段压低(假阳性),运动后ST 段于10 min 恢复至原始状态。,误区四：出现
12、病理性Q波一定是心梗？,左室肥大 V13导联 可出现QS波，但是V4 及I、aVL导联不应该有QS波。 肥厚型心肌病 异常Q波多在V1V4导联(发生率达4156)。 感染性心肌炎 如片状心肌坏死或冠状动脉炎使冠状动脉闭塞，可出现类似AMI的ECG表现。,误区五：ST段无抬高排除心梗？,迟发型 AMI在起病后12天才出现典型的图形 在原有ST段下移或再梗患者，可以表现为ST段抬高不明显或ST段回到等位线，出现 ECG 伪性改善。,误区六：ST段抬高型心梗一定有Q波形成？,梗死区域早期再灌注 侧枝循环迅速建立 心肌梗死范围小 相应冠脉局限性狭窄或未完全闭塞 冠脉多支病变,误区七：CKMB阳性一定是
13、心梗？,心绞痛 慢性心房颤动 心包炎 安装起搏器 冠状动脉造影 心脏手术等,CKMB 也可升高,肌病和肌萎缩 如肌营养不良 多发性肌炎 挤压综合征 梗塞性或栓塞性疾病 如脑梗塞 肺栓塞 恶性肿瘤,CKMB,CK-MB 正常上限2倍 可靠 CK-MB/CK 增高5%10%之间，可疑心梗 CK-MB/CK 10，可靠 获得酶学活力的曲线（浓度先升高，后下降 可靠,AMI有诊断价值的CK-MB改变 胸痛2h伴,误区八： CKMB阴性可排除心梗？,CK-MB一般46小时开始升高 胸痛发生在4小时以内，CKMB可能为阴性 CK-MB持续约3天，胸痛明显或不明显、未及时就诊，3天后查CK-MB可为阴性,误
14、区九：肌钙蛋白阴性可排除心梗？,肌钙蛋白（CTnT）特异性高 约在24小时开始升高，胸痛发生在2小时以内， CTnT可能为阴性 肌红蛋白敏感性高，可在2小时内开始升高，故早期肌红蛋白阴性可排除心梗,误区十：典型胸痛时等待酶学诊断 急性心梗？！,胸痛伴相邻导联ST段抬高并有动态演变，不必等待酶学结果，应早期再灌注治疗 若无ST段抬高，应及时复查心电图，动态观察演变，及时诊断以免延误治疗 谨记“时间就是心肌，时间就是生命”,墨鱼瓶综合征Tako-Tsubo Syndrome,一过性左心室心尖气球样综合征 临床表现同ACS，即胸痛、ST段弓背向上抬高或心肌标志物(如肌钙蛋白、CK-MB)异常 影像学
15、检查：左室心尖和(或)中部运动异常减低、基底部运动增强，常伴左室收缩功能显著减低 冠造排除阻塞性冠状动脉粥样硬化病变 冠状病人检出率为0.71.4%,Takotsubo-like left ventricular dysfuntion with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J,2002,143,448-451,发病机制,可能是心外膜冠状动脉痉挛或微血管痉挛引起心肌缺血或坏死 儿茶酚胺介导的心肌顿抑直接导致心肌细胞损伤有关 治疗：短期内
16、抗凝，尽早使用受体阻滞剂、避免使用多巴胺、多巴酚丁胺,对于Tako-Tsubo综合征的诊断，在临床上有一定困难，目前还没有统一的诊断标准。 在中国，到底有没有Tako-Tsubo综合征，值得我们进一步追踪、探讨。,仅靠症状线索诊断AMI的正确率为50%60% 心电图连续监测的诊断可靠性为80% 肌酸激酶活力监测的诊断敏感性在发病后5h8h近83.3%，在9h24h可达93% 因此，对于AMI诊断既要重视临床表现，更应重视心电图及心肌酶学检查 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度 提高正确诊断率,急性胸痛诊断思路,对ST上抬型AMI的冠脉再通（溶栓，PCI）治疗的重要性认识不足,不
17、能使每位患者获益。 对AMI的-、ACEI治疗预防重构的认识不足，不能尽早给药。 不常规做床旁CXR监测,对肺淤血水肿的认识不足 对AMI治疗中输入量观察判断不足，以至出现心衰或血容量不足。,AMI治疗误区（1）,低血压休克时，只注意血管活性药物的应用，未注意血糖、电解质、酸碱平衡调节,未用硝普钠等血管扩张剂，不能改善组织灌注和心功能，疗效差。 超过AMI急诊时间,未达心梗后一周,病人未再发生心绞痛,而积极PCI，无复流和MACE发生率高，不安全。,AMI治疗误区（2）,冠脉介入治疗时,未注意仅处理靶血管,而求所有病变一同治疗 冠脉介入治疗时,靶血管判定错误,导致术后心脏事件的发生 AMI PCI只注重大血管开通，达TIMI III级血流，对心肌微血管灌注缺乏认识，术后微血管改善及扩张药的应用不足(未达共识)。,AMI治疗误区（3）,谢谢,