急诊心律失常药物治疗策略.ppt

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1、急诊心律失常药物治疗策略,阜外心血管病医院 朱俊,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会

2、使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,室颤/无脉搏室速的处理,无脉搏心脏骤停的处理流程 （节选）,室颤/无脉搏的室速,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂,静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用 ARREST试验 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricula

3、r Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,从发现到接受研究药物的时间 对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,在电复律无效的

4、心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009

5、,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,早用药组：派遣至用药24分钟 晚用药组：派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 室颤和无脉搏的室速,2005年A

6、HA心肺复苏指南中 对抗心律失常药物的定位,Access for Medications: Correct Priorities During cardiac arrest, basic CPR and early defibrillation are of primary importance, and drug administration is of secondary importance. Few drugs used in the treatment of cardiac arrest are supported by strong evidence. After beginnin

7、g CPR and attempting defibrillation, rescuers can establish intravenous (IV) access, consider drug therapy, and insert an advanced airway.,2005年AHA心肺复苏指南中 抗心律失常药物使用方法的变化,The drug should be administered during CPR and as soon as possible after the rhythm is checked. It can be administered before or a

8、fter shock delivery, in a CPRRHYTHM CHECKCPR (while drug administered and defibrillator charged)SHOCK sequence (repeated as needed). This sequence differs from the one recommended in 2000: it is designed to minimize interruptions in chest compressions. The 2000 recommendations resulted in too many i

9、nterruptions in chest compressions.,快速性心律失常,宽QRS心动过速： 室速 室上速伴差传 旁路前传的室上速 窄QRS心动过速 窦性心动过速 房颤，房扑 室上速：AVNRT,AVRT旁路逆传 房速（折返或异位兴奋点） 多灶性房速 交界区心动过速,快速心律失常处理程序 （2005年心肺复苏指南）,心律失常处理程序 （2005年心肺复苏指南）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是

10、否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（IIa) 首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 每日最大2.2g（？） 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 使用胺碘酮的建议共有5个临床试验支持,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉

11、负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,胺碘酮：新的试验,“Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone (in a new aqueous formulation) for ince

12、ssant ventricular tachycardia” Somberg JC, Bailin SJ, Haffajee CI, et al. Am J Cardiol 2002;90(8):853-9. 目的：评价静脉胺碘酮在电转复无效的无休止室速中的疗效 方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（150mg2次静注）或利多卡因（100mg2次静注继以24小时维持）。首次治疗方法不能终止室速，则交换用药。 结果： 29例,胺碘酮组18例，利多卡因组11例。2组基线资料无差异。 VT 即时终止胺碘酮组14 例 (78%) ，利多卡因组 3 (27%) (p 0.05). 1小时后胺碘

13、酮组 12例 (67%) ，利多卡因组 1 例(9%) 生存且无室速 (p 0.01). 胺碘酮组33%无效，利多卡因组 91% 24小时生存率胺碘酮组39% ，利多卡因组 9% (p 0.01). 与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组 结论：This study found that amiodarone is more effective than lidocaine in the treatment of shock-resistant VT.,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 抗心律失常药物的应用,普鲁卡因胺： 心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一 索他洛尔： 非首选药物 可用于

14、持续单形室速 11.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制,室性心律失常的治疗,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素,室性心律失常的治疗,多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,室性心律失常的治疗,AMI合并室早、短阵室速

15、 在应用抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因的应用基础 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差,

16、室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推荐作为a级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因 AMI伴室速时胺碘酮为类治疗，阻滞剂(a类)，普鲁卡因胺(b类),室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同利多卡因与胺碘酮 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级） 而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮 专家认为利多卡因

17、可以继续用于VF或VT，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药,对利多卡因评价,STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐应用利多卡因(普酰胺仅为IIb类C级推荐) ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD， 因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B) ACC/AHA CHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD ACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效,2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,In summary, lidoca

18、ine is an alternative antiarrhythmic of long standing and widespread familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics. Lidocaine, however, has no proven short-term or long-term efficacy in cardiac arrest. Lidocaine should be considered an alternative t

19、reatment to amiodarone (Class Indeterminate).,关于胺碘酮的应用,用于AMI难以纠正VF和无脉性VT ACC/AHA IIa B 用于AMI中止稳定持续单形VT ACC/AHA I B 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮 ESC AHF 2005指南 I. A ACLS 2005指南，改善室颤/无脉搏室速电治疗的效果，中止稳定性VT，首选胺碘酮,胺碘酮的应用,如何判定疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失

20、常频繁发作，也应坚持使用 只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效 只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用,静脉胺碘酮的疗效,疗效(杨艳敏等）：,胺碘酮的应用,用药注意： 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期测定电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,胺碘酮的应用 用药记录表,胺碘酮静

21、脉与口服转换,没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,抗心律失常联合用药,没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验 一般认为： 同类药最好不要联合，如利多卡因与

22、美西律 具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮 联合用药不要对心功能造成抑制,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果 -阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便 长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用,抗心律失常联合用药,联合用药既要避免副作用 关于用药后心动过缓： 胺碘酮和-阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓 是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾 如果心动过缓没有

23、明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察,胺碘酮的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小。大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。,胺碘酮在 室性心律失常 中的应用 强调 明确指征 正确随访 因时而异 因人而异,窄QRS心动过速的处理流程,室上性心律失常的

24、治疗,室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激 无心功能受损者： 首选腺苷、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）、阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、氟卡胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（a）、地高辛（b） 心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b） 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复,心房颤动/心房扑动,评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤/房扑是否在48小时内 治疗目的 控制心室率 转复窦律 抗凝治疗,2005AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动的建议,Management should focus on control of the

25、 rapid ventricular rate (rate control) and conversion of hemodynamically unstable atrial fibrillation to sinus rhythm (rhythm control). Patients with atrial fibrillation for 48 hours are at increased risk for cardioembolic events and must first undergo anticoagulation before rhythm control. Electric

26、 or pharmacologic cardioversion (conversion to normal sinus rhythm) should not be attempted in these patients unless the patient is unstable or the absence of a left atrial thrombus is documented by transesophageal echocardiography.,心房颤动或扑动：控制心室率,血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗

27、剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）,心房颤动或扑动：控制心室率,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/min维持 不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,心房颤动或扑动：控制心室率,阻滞剂： 美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以

28、50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动或扑动：控制心室率,镁剂： 12g稀释在5GS中，560分钟输注 稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些,镁剂用于控制心室率 Intravenous magnesium sulfate versus diltiazem in paroxysmal atrial fibrillation International Journal of Cardiology 79(2001):287-291,目的：评价硫酸镁和地尔硫卓在

29、阵发房颤中的疗效和安全性 方法：46例阵发房颤12小时，随机分为硫酸镁组（2.5g iv 15min后7.5g 6小时内输注）和地尔硫卓组（25mg iv后12.5mg/h6h） 结果：两种药物在第1小时具有相似的减慢室率的作用（p0.05)，并且以后有逐渐减慢的趋势（p0.01-0.001)。6小时硫酸镁组转复为窦律者（57）明显多于地尔硫卓组（22）（p=0.03) 结论：硫酸镁在阵发房颤中有控制室率和转复窦律的作用，安全，可靠，经济，可作为地尔硫卓的替代治疗,心房颤动/心房扑动:转复窦律,新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能 超过7天很少自行转复 转复方法 电转复效果最确实，成功

30、率高，副作用小 也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,药物转复 发作7天内的房颤药物转复,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,药物转复 发作7天以上的药物转复,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律： 心功能正常者也可试用静脉药物转复： 氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a） 伊步利特（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b） 心功能受损时选用静脉胺碘酮（b） 顿服普罗帕酮600mg 目前新开发具有转复房颤作用的类药物 依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等,心房颤动/心房扑动:转复窦律,预激伴房颤/房扑 一般应

31、立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物胺碘酮 PAF48h，转复率不低于IC类药物 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服维持 有效率可达5595 (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276),心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦

32、律的药物-依布利特 静注复律药物：1mg/iv/10m in，观察10min，无效可给第二剂1mg/iv/10min。体重60kg者，按0.01mg/kg/10min iv，可重复一次 PAF转复率可达75 TdP发生率4左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物多非利特： 对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂 转复时间多在用药30小时以内 对房扑似好于房颤 口服需数天至数周起效 对心功能不全者可以应用 剂量根据肾功能调节，125500mcg，bid 副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律的其它药物奎

33、尼丁 第一个用于转复房颤的药物（20世纪20-30年代） 具有转复和维持窦律作用 上世纪80年代后少用的原因 消化道症状明显（腹泻、低钾） 血小板减少 加重或诱发收缩期心衰 QT间期延长，诱发Tdp（3% ） 胺碘酮、阻滞剂的应用,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物奎尼丁 PAFAC试验(848例成功转复窦性者) 入选：AF史 1年，轻度HF 50%、瓣膜病40、冠心病30 分组： Sotalol 320mg/d； 奎尼丁维拉帕米 480mg+240mg/d； 安慰剂 结果：维持窦律一年者，Q+V占61，S为51，pl 23% Tdp S 占2.3 Q+V占 0 结论：Q+V优于Sot

34、alal 和安慰剂 (Europ. H. J. 2004:25:1385-1394),心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物普罗帕酮： 对新近发生的房颤转复有效 对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差 作用较快：口服26小时，静脉更快 副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD 剂量：口服450600mg，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟,心房颤动/心房扑动:转复窦律,未证实有转复作用的药物 受体阻滞剂-艾司洛尔 钙阻滞剂-维拉帕米、地尔硫卓 洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时间 达舒平、普鲁卡因胺 索他洛尔,转复还是控

35、制心室率,房颤病人维持窦性心律的好处,症状少，运动耐受性好 卒中的危险小 不用长期抗凝 生活质量高 生存改善,是否如此?,AFFIRM 试验 结论：,在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的,转复还是控制心室率,AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于 老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症 在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度 在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施,心房颤动

36、/心房扑动控制节律的建议, 年轻患者、体力活动多的病人 (2) 病人要求有一个好的生活质量 (3) 有症状的AF病人，快速AF者 (4) 无病因可查者(特发性) (5) 复律无栓塞危险者 (6) 有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中) (7) 能接受抗心律失常药治疗及随访 (8) AF诱导心肌病者 (9) 所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会 (排除禁忌因素) (ESC 2004 会议),心房颤动/心房扑动控制室率的建议,(1) 65岁以上老年人 (2) AF无症状、心功能良好 (3) 休息时HR80次/分，步行时110次/分 (4) 能接受抗凝药物治疗 (ESC 2004 会议),心房颤动的治疗： 新的方法不断涌现 传统方法仍然有效 结合患者情况综合治疗,谢谢！,