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1、慢性充血性心衰合并肾衰 的诊治原则,解放军总医院 叶平,病情简介,男性 80岁 发作性胸痛36年，间歇性胸闷气短6年，加重伴夜间不能平卧1月 1天前静息状态下即出现喘憋，双下肢水肿明显加重,病情简介,1973年诊断为“冠心病” ，2003年冠脉CT示三支血管病变； 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 30年 心律失常 持续性房颤 5年,血常规： WBC 9.86109/L，N 0.862 Hb 112g/L 心肌酶谱：正常 B型脑利钠肽前体: 5303.3 pg/ml 肌酐: 107.8 umol/L eGFR: 54 ml/min*1.732,入院时实验室检查,入院时超声心动图,超声印象：1.全
2、心扩大，左室整体收缩功能正常范围低限值。2.升主动脉扩张、主动脉弓部增宽，主肺动脉扩张。下腔静脉增宽。3.三尖瓣重度关闭不全。4.主动脉瓣轻度狭窄伴主动脉瓣轻度关闭不全。5.肺动脉收缩期压力增高（估值约66mmHg）。6.二尖瓣轻度返流。肺动脉瓣轻度返流。7.心包极少量积液。,胸 片,影像诊断：右肺中叶、右下肺感染，心影增大，双侧胸腔积液；慢性 支气管炎。,200966,2009625,病情变化,喘憋略有好转，仍不能平卧 利尿效果减低： 尿量2000ml/d 1300ml/d 高碳酸血症,实验室检查结果,94,129.3,实验室检查结果,97,112,实验室检查结果,5303,4604,调整治
3、疗方案,调整治疗方案,病情变化,喘憋有所好转，可间断平卧2-4小时 体重下降,精神好转,食欲改善 血压波动于110-130/55-65mmHg 每日出入量平衡,体重变化,98Kg,89Kg,实验室检查,129,1680,5303,ProBNP,Scr,Hb,97,87,105,合理饮食的结构,肾脏本身病变 自然衰老,心衰对肾脏影响,低氧血症,贫血、营养欠佳,严重感染 （炎性因子等）,药物对肾脏影响 利尿剂 抗菌素,控制感染；促进排痰,慢性心衰合并肾功能不全的综合治疗,适当活动；下肢按摩,ADHERE: 274 所医院105,388 的HF住院中 30% 慢性肾脏功能不全病史 20% 血清肌酐水
4、平在2 mg/dL以上 Am Heart J 2005, 149:209216,EuroHeart Failure survey program： 115 医院的 11,327 HF 病人中18%发生肾功 能不全 Eur Heart J 2003, 24:442463.,利尿治疗,贫血,肾脏灌注下降,机械通气,神经体液激活,心肾之间的关系,低血压/休克,造影剂,酸中毒,炎症反应,免疫功能下降,容量负荷增加,电解质紊乱,心肾综合征的定义 Cardiorenal Syndrome, CRS,CRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害
5、和衰竭。 CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，2008年欧洲学者进一步划分为5个亚型。,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,心肾综合征的分型,I型CRS: 急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤。 血肌酐升高0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础值升高25% 对利尿剂抵抗,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,II型心肾综合征,II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化(25%) 年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS的独立危险因素。,J Am Coll Cardiol, 2
6、008, 52:1527-39,III型心肾综合征,III型CRS（急性肾-心综合征）： 原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭(9%)。 临床关注和系统研究较少 双侧肾动脉狭窄,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,IV 型心肾综合征,IV型CRS（慢性肾-心综合征）: 慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室 肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事件增加。 肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,V型心肾综合征,V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。
7、 诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红 斑狼疮和类癌样变 急性严重败血症最为常见,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,HF早期诊断的指标,血液： 肌钙蛋白ACS 脑利钠肽（BNP） 超声心动图 血流多普勒, 组织多普勒 左心室肥厚,AKI早期诊断的生物标记物,血液： 胱蛋白酶抑制剂C (胱抑素,Cystatin C) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 尿液: NGAL、IL-18、KIM-1,CRS的治疗,心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂； 不能
8、将两种疾病分而论之，必须总体考量； 要考虑到多种可能影响的因素； 对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患 者的具体情况而定；,Rev Esp Cardiol. 2006;59:99-108；J Am Soc Nephrol. 2004;15:1616-22；J Am Coll Cardiol. 2004;44:1587-91.,心肾综合征综合治疗的原则,维持血容量和代谢平衡,补液宜量出为入，若尿量少于400ml/d，每天控制入水量宜在1000ml左右 必要时应监测中心静脉压，当中心静脉压12cmH2O时，应注意防止出现心脏负荷过重 注意保持酸碱平衡，及时纠正电解质紊乱，特别注意高钾血症
9、,查找CRS的易感因素,大剂量利尿对肾脏的影响 近期血清肌酐进行性升高肾脏疾病和心衰的影响 CRS的高危患者： 造影剂肾病史、肾功能恶化史 失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰 严重感染，使用肾脏毒性药物 肾动脉狭窄,迅速缓解心衰症状（数小时或数天） 充分控制心衰液体潴留,利尿剂: 心力衰竭的基本治疗,利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗 无降低死亡率的临床证据,电解质失衡 低血压和氮质血症 神经内分泌激活,有 益,不 利,Diuretic Therapy Significantly Decreases GFR,N=16; NYHA II (19%) and III (81%) Mean
10、baseline CrCl: 108 51 g/mL. *GFR estimated using 7-hour CrCl. Circulation, 2002,105:1348,利尿剂对肾功能的不良影响,袢利尿剂的适应证,最适宜于在水负荷过重时使用 根据下述情况调整袢利尿剂的剂量: 肾功能 收缩压 长期使用利尿剂 大剂量利尿剂可能会引起听力减退,利尿剂抵抗的治疗,查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs, 钠的再吸收增多, 血容量不足, 低血压 持续静脉注射小剂量利尿剂 袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用 与多巴胺或多巴酚丁胺合用 减少ACEI的剂量, 或使用小剂量 ACEI 考虑血液净
11、化治疗,其他药物应用,ACEI/ARB：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用 受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性失代偿性心衰时不宜使用 他汀：具有肾脏保护功能,新的探索,脑利钠肽(Nesiritide) 促红细胞生成素及铁剂 腺苷受体拮抗剂（GB9719) 血管加压素拮抗剂(tolvaptan),Nesiritide 奈西立肽（hBNP）,Nesiritide扩张血管、降低血压和心室充盈压、增加心输出量，排钠和利尿。 小剂量Nesiritide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml），收缩压无明显下降，肾功能改善。 小剂量Nesi
12、ritide对CRS可能有保护作用。,Nesiritide对心肾综合征患者GFR、肾血流量、尿量和尿钠分泌无显著影响。 较大剂量Nesiritide（0.01ug/kg/ml0.03ug/kg/ml）有增加肾功能恶化的风险。 FUSION-II (Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide-II)对终点事件无影响。,Circulation，2005，111:1487-91 Am J Coll Cardiol, 2006,98:226-229,EPO deficiency Chronic disease (HTN、DB) Elevated cytokines
13、 Malnutrition LVH HF morbidity/mortality MI mortality PCI complications All-cause death,McCullough PA, Lepor NE. The deadly triangle of anemia, renal insufficiency, and cardiovascular disease: implications for prognosis and treatment. Rev Cardiovasc Med. 2005 Winter;6(1):1-10.,致死性三角 （Deadly Triangle
14、）,CKD,Anemia,CVD,EPO治疗对贫血, CHF和CKD患者的益处,Silverberg et al Kidney Blood Press Res 2005,*,*,*p0.01 vs baseline,Baseline Hb 10.2 g/dl Final Hb 13.5 g/dl,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,NYHA Class I-IV,Hospitalisations/year,Baseline,Follow-up,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,Baseline,Follow-up,CKD 、CHF纠正贫血的Hb目标值?,Qua
15、lity of Life Physical Functioning LVH CHF CVE ?Morbidity ?Mortality,Thrombosis (Plt activity, thrombin) HTN (ET, ADMA) Oxidative Stress (Fe) ? Mortality,Hb 11 g/dL to 13 g/dL,Tojo MK, etal, Hyertens Res 2004;27:79-84; Scalera F, J Am Soc Nephrol 2005;16:892-8.; Tobu M, et al, Clin Appl Thromb Hemost. 2004;10:225-32),连续性血液净化的发展,CAVH 连续性动静脉血液滤过(1977) CRRT 连续性肾脏替代治疗 (1995) CBP 连续性血液净化 (2000),CBP对CHF的作用,小 结,心肾联合损害临床较为常见 正确理解心脏和肾脏之间的相互作用具有重要的临床意义。 治疗心肾综合征需要多学科的通力合作。 在未来前瞻性研究中观察不同干预措施对心肾损伤的治疗意义。,致谢！,