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1、首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,慢性心房颤动的治疗策略,高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病 低危因素： 女性、6574岁、冠心病,无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或1个中危因素: 华法林,房颤的抗栓治疗(06指南),胺碘酮导管消融 ！（IIa, C）,无OHD yes 高血压 yes（有LVH者胺碘酮导管消融 ） 冠心病 yes 心衰 胺碘酮导管消融,维持窦性心律的选择(06指南),导管消融： 一线AAD药物无效的替代药物治疗,抗凝在临床实
2、践中的实际情况,Go.JAMA, 2003:2685,前瞻性，随机，对照 入选973例 75岁的房颤患者 随机分为 华法林组(INR 2.0-3.0) 阿司匹林组(75mg/d) 平均随访2.7年 终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞,老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林,伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究,Mant.Lancet,2007,493,老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林,伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究,Mant.Lancet,2007,493,伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究,Mant.Lancet,2007,493,高龄房颤患者应用华法林的真实世界,
3、严重出血多发生于服药的90天内 21%处于安全性原因停药 缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大,Hylek. Circulation,2007:2689,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen. JACC,2007:309,达到和未达到AFFIRM要求心室率无事件生存率,Cooper . Am J Cardiol ,2004:1247,控制心室率不能改善预后,窦性心律降低死亡率,AFFIRM investigators. Circulation, 2004:1509,Nichol G . Heart,2002:535 J Am Coll
4、Cardiol,2003:20,药物治疗维持窦律 - “净效应”有限,胺碘酮增加心功能III级患者死亡率 SCDHeFT研究,Bardy. NEJM,2005: 225,胺碘酮主要副作用发生率,Zimetbaum. NEJM,2007:935,前瞻性注册研究,随访1年 60764例患者，其中房颤患者21459例,心衰22345例，房颤合并心衰16960例 服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的1.42 地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险,地高辛对房颤死亡率的影响： RIKS-HIA注册研究,Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959,地高辛对房颤死亡
5、率的影响： RIKS-HIA注册研究,Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959,Oral.NEJM.2006;934,146 CAF，持续半年 事件记录仪随访1年 成功:无房颤、房扑 不应用抗心律失常药， 成功率为74% 对照组4%,慢性房颤导管消融随机对照研究,慢性房颤导管消融的成功率,Oral. Circulation,2006:759,导管消融：显著降低卒中率,Pappone. JACC,2003:185,N=589,N=582,导管消融治疗改善预后-减少脑卒中,Pappone. JACC,2003:185,导管消融治疗改善预后,Hsu. NEJM,
6、 2004: 2372,导管消融治疗心衰合并房颤,导管消融治疗改善预后?,导管消融作为房颤的一线治疗? CABANA Study,指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融 比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗的死亡率的研究 主要试验在100余家中心入选3000名患者,房颤导管消融的适应证,对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者 在少数情况下导管消融可以作为一线治疗 经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者,2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement,男性，69岁 阵发性房颤10年，持续性房颤病史1年 肥厚
7、型心肌病史10年 舒张性心功能不全，心功能III级 重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流 口服阿司匹林皮下出血及紫癍,病例一,入院前半年内用药： 地戈辛0.25mg/d 倍它乐克150mg/d 合心爽30mg 3次/日,住院后用药： 地戈辛0.25mg/d 倍它乐克300mg/d 合贝爽90mg 3次/日,心室率难以控制,HR 154 bpm HR 110 bpm,术后三周,安贞医院房颤中心,女性，49岁 持续性房颤病史3年 4年前行二尖瓣置换术 服用“华发林”，“胺碘酮”转复无效,病例二,前（房颤）,中（频率减慢）,后（转为房扑）,三尖瓣峡部消融后转为窦律,男,82岁,慢性房颤10年 慢阻肺,肺大
8、疱,高血压病3级,心功能III级,病例三,房颤终止,随访一 年未复发,心功能级,病例四 扩张性心肌病房颤,31M、心慌、胸闷、气短（房颤）3个月、NPD 白酒500g/d（5次/周）6年 BPs 8090mmHg，抗心衰药物控制差，CV无效 LA 546159 mm，LVED 61mm, EF 50%，MR中,环肺静脉消融PVICFAE 广泛消融未能终止房颤,术中电复律300J，360J，360J均失败,术后静点胺碘酮转窦律,3个月后，左房左室内径恢复正常,已维持二年,男, 63岁，慢性房颤25年 入院诊断 高血压病 冠心病 不稳定性心绞痛 心律失常 持久性房颤 左前分支阻滞 ,病例五,入院行
9、冠脉造影可见前降支3040狭窄，右冠近段80狭窄，在右冠状动脉近段置入1枚药物洗脱支架。PCI 5日后行房颤导管消融术,CPVA 实现PVI MAI, CFAEs, CS, RA消融，CS电位变慢，规则 电复律 猝发刺激180ms 诱发房扑 SVC节段性消融房扑终止 猝发刺激180ms 未诱发任何心动过速,术前房颤12导联体表心电图：房颤波极小,随访16个月患者无房性心律失常发作,谢谢!,Dronedarone：胺碘酮的接班人？,Dronedarone为胺碘酮类似物，不含碘 无甲状腺和肺毒性 半衰期24小时，易于调整用量,22.6%由于药物的胃肠道反应而停药,Touboul. PACE,200
10、2:574(A),2006年9月，Sanofi-aventis撤回向欧州药审委的申请,ATHENA试验 人数从3700增加为4300,2008再次申请,?,Reiffel. HRS-2007,心房选择性RSD1235,-正在申请FDA批准,Ximelagatran 功败垂成,Rivaroxaban,Enoxaparin,873例患者参加 终点事件包括DVT,PE,全因死亡 安全性：术后主要出血事件,终点事件,安全性,Eriksson. Circulation,2006: 2374,%,Rivaroxaban - 抗凝的新希望？,房颤机制复杂,Pappone. Am J Cardiol,2005.59L,AADs仅针对跨膜电流,导管消融针对多种机制,VS,患者，女，72岁 阵发性房颤2年，持续性发作半年 高血压史6年，最高150/90mmHg 1年前发现糖尿病病史 心脏超声：LA 374054mm,病例三,双下肺静脉共干,右图靶点为紧接左图消融点之后的点,AF,SR,靶点,消融点,随访一年未复发,消融过程中房颤终止,Lasso可见4条PV电位均延迟,