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1、第六章 口腔局部麻醉与拔牙 主讲人：李芝芳,某医院拔牙麻醉出人命 死者家属索赔136万 南方网讯 9月1日，58岁的湖北人沈女士在女儿的陪同下，来到佛山市禅城区口腔医院镶牙，一位看上去非常年轻的符姓医生，打完麻醉药后离开。母亲说了一声“喉咙麻”后，便再也没有说话，随即闭上了眼睛。她当时叫了很多声，也无人过来帮忙。一名护士还对她说那是正常的反应。她大声呼喊，又催医院拨打120，但急救人员赶到时，母亲因过敏休克已经死亡。 昨日下午，死者的十几名披麻戴孝的家属，手持白横幅围住了医院。死者家属认为医院应对沈的死亡负责，向院方提出了包括丧葬费、精神抚恤金在内共计136万元的索赔要求。,口腔局部麻醉常用药
2、物 口腔局部麻醉方法 口腔局部麻醉全身及局部并发症 拔牙的禁忌症和适应症 拔牙及齿槽外科手术护理配合常规 口腔颌面部损伤的急救护理,内容提要：,（一）定义 用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内各种神经冲动的传导，特别是神经干和神经末梢的感觉传导，达到该区域疼痛消失的目的。 （二）常用局麻药物 普鲁卡因 每次用量不超过 0.8-1.0g 利多卡因 每次用量不超过 0.3-0.4g 丁 卡 因 每次用量不超过 0.06-0.1g 布比卡因 每次用量不超过 0.2g 阿替卡因 每次用量不超过 0.1-0.15g,第一节 口腔局部麻醉,过敏试验 1、皮内实验：普鲁卡因、利多卡因 结果判定：局部红肿，红
3、晕直径超过1cm者为阳性。 2、粘膜实验：普鲁卡因 结果判定：粘膜充血肿胀，甚至涂布侧鼻孔完全阻塞 者为阳性。,(三)、局麻药物的过敏反应,协助医生选择麻醉药物 监控医生麻醉药物用量 注意查对麻药 协助医生观察局麻后患者全身及局部反应,（四）本节护理人员注意事项,1、上牙槽后神经阻滞麻醉,(三) 阻滞麻醉,上颌结节注射：适合上颌磨牙的拔除,下牙槽神经、颊神经、舌神经位置示意图,2、下牙槽后神经阻滞麻醉,下牙槽神经阻滞麻醉穿刺点及方向,适合下颌牙的拔除,3.腭前神经阻滞麻醉 适合上颌磨牙、前磨牙的拔除,4.鼻腭神经阻滞麻醉 适合上颌前牙的拔除,根据医生麻醉要求选用合适的麻醉工具,三、本节护理人员
4、注意事项,全身并发症,护理人员： 拔牙前护理人员问好病史；拔牙前应耐心解释，清除患者紧张情绪。注射麻药时，观察病人面部表情变化。如有异常，停止注射。,四、局部麻醉的并发症及防治,护理人员： 给予吸氧、抢 救药物的准备,局部麻醉全身并发症,注射针折断,血肿,感染,暂时性 牙关紧闭,暂时性面瘫,暂时性复 视或失明,局 部 并发症,局部麻醉并发症及防治,牙钳结构： 钳喙、关节、钳柄 （1）分类： 上颌牙钳 下颌牙钳 （2）基本动作： 摇动 扭转 牵引,（一）拔牙器械和使用,牙挺构造：挺刃、挺杆、挺柄,刮 勺、剪 刀 牙龈分离器等,其它手术器械,（二）牙拔除术适应症,龋病,牙周病,（二）牙拔除术适应症
5、,多生牙 错位牙 埋伏牙 牙髓坏死,（二）牙拔除术适应症,阻生牙、牙外伤、乳牙、病灶牙,（二）牙拔除术适应症,血液系统疾病 : 严重贫血、白血病、出血性紫癜、再生障碍性贫血、血友病及淋巴瘤等； 心血管系统疾病： （1）近期有心梗病史者； （2）不稳定的或最近才开始的心绞痛； （3）心功能级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒 张、下肢浮肿等 ； （4）有房室传导阻滞、双束支传导阻滞、 阿斯综合症 病史者； （5）心脏病合并高血压，BP 180/110mmHg； 糖尿病 ：血糖应控制在160mg/dl以下,（三）拔牙禁忌症,甲状腺功能亢进 ：基础代谢率 20%，P100次分 肾脏疾病：各种急性肾病 肝脏
6、疾病：急性肝炎期 月经期： 缓拔 妊娠期： 前3月、后3月拔牙，易导致流产及早产； 长期服用抗凝血药物 长期肾上腺皮质激素治疗,（三）拔牙禁忌症,恶性肿瘤区的牙齿,左下颌骨纤维肉瘤术后复发,（三）拔牙禁忌症,有以下情况者，应进一步检查： 呼吸困难及心悸，活动后加重； 不能平卧入睡； 严重的头痛眩晕； 唇舌及指甲紫绀； 眼突、甲状腺大及心跳快；,（三）拔牙禁忌症,1术者要认真检查核对：拔那个牙？为什么拔牙？现在能不能拔？做到心中有数，并对病员解释清楚，解除病员顾虑。 2调整椅位，对好光源，使病员位置舒适，手术视野暴露清楚，便于手术操作。 3准备拔牙器械：应根据所拔牙齿选用。,（四）拔牙术前准备,
7、处理 拔牙创,检查 拔除牙,拔除 病牙,安放 牙钳,分离 牙龈,（五）拔牙的基本步骤,1分离牙龈： 用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围 的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。 2挺松牙根： 用挺插入牙根和牙槽骨之间， 牙挺的凹槽对着牙根面，左 手保护邻近牙齿，右手持牙 挺，以牙槽骨为支点，利用 杠杆作用和转动力量，从近 中或远中部位逐渐挺松牙齿,3拔除患牙： 将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙牙齿长轴方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外 牵引拔出。,4伤口处理 牙拔除后，用刮匙刮净牙槽窝内的肉芽组织和异物，搔刮创面使渗血充盈牙槽窝，然后用手指按压颊（唇）舌侧牙龈使其复位
8、。较大的拔牙创，尚须缝合牙龈。最后用消毒纱条或棉卷复盖伤口，嘱病员将纱条轻咬半小时至一小时至不再出血时，即可吐出。如有缝合线，嘱病员在术后四天左右来复诊时拆除缝线。,拔牙创上方咬一纱布棉卷，30min后取出； 拔牙当日勿漱口或刷牙，次日即可，但勿伤及创口； 术后当天宜进清冷软食，并避免用手术侧咀嚼； 术后勿用舌舔触创口，不得反复吸吮，以免出血； 如手术创伤大、时间长，术后应局部冷敷1-2d，并服消炎止痛药物，肿痛表现一般在3-5d内消退； 如术后出血不止，疼痛加剧，并出现其它较严重情况，应即到医院就诊；,5.注意事项,6.拔牙并发症的预防及处理,（1）牙及牙根折断： 最常见。拔牙前先将患牙摇松
9、或挺松后再拔除，则能减少断根。 治疗原则：原则上均应拔除。视患者及手术情况，立即拔除或延期拔除。,首先要查清出血原因，区别情况给予不同处理。 A.局部因素出血：牙龈撕裂造成出血，可缝合牙龈以止血。牙槽小血管破裂出血，可用止血粉、明胶海棉、然后棉卷加压止血。仍不易止血者可用碘仿纱条填塞，并将其缝合；固定于牙龈上，待2448小时后逐渐取出。 B.全身因素出血：如血液病、肝脏病等影响拔牙创出血，除进行局部止血外，还须根据不同病情采取全身治疗措施，如注射止血药物、输血等。,（2）出血：,是在拔牙后，牙槽窝内血凝块腐败分解，骨壁裸露，继发感染，剧烈疼痛，严重者影响半侧头痛，夜不能眠，症状可持续1015天
10、以上。多由于拔牙时创伤较大，时间较长，异物感染等因素所引起的。处理：先用3过氧化氢液、生理盐水洗净伤口，然后用碘仿纱条加丁香油、抗菌素放牙槽窝内。同时内服镇痛消炎药物，保持口腔清洁，每天或隔日换药一次，可逐渐好转。,3干槽症,第三节 口腔外科常见疾病的护理,（一）原因 窒息按发生的原因可分为两类，一类是阻塞性窒息，另一类是吸入性窒息。伤员如发生呼吸困难或窒息，应迅速判明原因，采取相应措施，积极进行抢救。 阻塞性窒息的原因有： 1异物阻塞咽喉部：损伤后口腔和鼻咽部如有血凝块、呕吐物、游离组织块或异物等，可以阻塞咽喉部造成窒息，特别是昏迷伤员更易发生。 2组织移位：下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时
11、，由于口底肌群的牵拉，可使舌后坠而阻塞呼吸道。上颌骨骨折时，骨折段向下后方移位，也中阻塞咽腔而引起窒息。 3肿胀压迫：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，可因血肿或组织水肿压迫呼吸道而发生窒息。 吸入性窒息的原因：是由于直接将血液、涎液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管甚至肺泡内而引起。,一、窒息的急救处理,（二）急救处理 窒息救治的关键是早期发现与及时处理。 前期症状：烦躁不安、面色苍白、鼻翼煽动、三 凹症、口唇发绀、血压下降及瞳孔散大。,1因血块及分泌物等阻塞咽喉部的伤员，应迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物，同时改变体位，采取侧卧或俯卧位，继续清除分泌物，以解除窒息。,对阻塞性窒息的伤员，急救措
12、施：,2因舌后坠而引起窒息的伤员，应在舌尖后约2cm处用粗线或别针穿过全层舌组织，将舌牵拉出口外，并将牵拉线固定于绷带或衣服上。可将头偏向一侧或采取俯卧位，便于分泌物外流。,舌后坠引起呼吸道阻塞,用粗线将舌牵出,3上颌骨骨折段下垂移位的伤员，在迅速清除口内分泌物或异物后，可就地取材采用筷子、小木棒、压舌板等，横放在两侧前磨牙部位，将上颌骨向上提，并将两端固定于头部绷带上。通过这样简单的固定，即可解除窒窒息，并可达到部分止血的目的。,上颌骨骨折临时固定法,4.咽部肿胀压迫呼吸道的伤员，可以由口腔或鼻腔插入任何形式的通气导管，以解除窒息。如情况紧急，又无适当通气导管，可用15号以上粗针头由环甲筋膜
13、刺入气管内。如仍通气不足，可同时插入2-3根，随后作气管切开术。如遇窒息濒死，可紧急切开环甲膜进行抢救，待伤情缓解后，再改作常规气管切开术。,对吸入性窒息的伤员，应立即进行气管造口术，通过气管导管，迅速吸出血性分泌物及其他异物，恢复呼吸道通畅。这类伤员在解除窒息后，应严密注意防治肺部并发症。,常用的止血方法有 压迫止血法 结扎止血法 药物止血法,二、出血的急救处理,指压止血法：适用于出血较多的紧急情况。用手指压迫出血动脉的近心段，暂时止血，然后再用其他方法进一步止血。 包扎压迫止血法：可用于毛细血管、小静脉、小动脉的止血。处理时将软组织先复位，然后用多层纱布敷料覆盖在损伤部位，再用绷带加压包扎
14、，即可止血。包扎时应注意不要增加骨折片移位和不要妨碍呼吸道通畅。 填塞止血法：如遇开放性、洞穿性伤口，可以用纱布块填塞在伤口内，外面再用绷带加压包扎。在颈部和口底伤口内填塞纱布时，应注意保持呼吸道通畅，防止发生窒息。,压迫止血法：,指 压 止 血 法,颞浅动脉,颌外动脉,颈总动脉,结扎血管止血法：是比较常用而可靠的止血方法，需在无菌操作下进行。可在创内结扎出血的血管或在远处结扎出血动脉的近心端。颌面部较严重的出血，如局部不能妥善止血时，可结扎颈外动脉。在紧急情况下，或战地无条件手术时，可先用血管钳夹住血管断端，连同血管钳一起妥善包扎后送。,钳夹血管止血法,药物止血法：适用于组织渗血、静脉和小动
15、脉出血。分局部用药和全身用药两种。可以和包扎、填塞止血法合并使用。,口腔颌面部伤员发生的休克，主要是出血性或创伤性休克。单纯性颌面损伤发生休克的机会不多，常因伴发其他部位严重损伤而引起。颌面部伤员休克的处理原则与一般创伤外科基本相同，如抬高下肢，尽快补充血容量，保持呼吸道通畅，给氧、镇痛等。但在颌面部伤员休克的急救中，禁用吗啡，因吗啡有抑制呼吸的作用，而颌面部伤员易发生呼吸障碍，吗啡又可使瞳孔缩小，妨碍观察颅脑损伤的病情变化 。,三、休克的急救处理,凡有颅脑损伤的伤员，都应卧床休息，严密观察其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的变化，暂不作非必须的检查和手术，以减少搬运。如鼻孔或外耳道有脑脊液漏出，
16、禁止作耳、鼻内填塞与冲洗，以免引起颅内感染。如病情恶化，应及时作进一步检查处理。,四、合并颅脑损伤的急救处理,口腔颌面部损伤的创面，常被细菌、尘土等污染，易致感染而增加损伤的复杂性和严重性。因此，防治感染也是急救中的重要问题。在有条件作清创手术时，应尽早进行清创缝合处理；在没有清创条件时，应尽早包扎伤口，防止空气中和尘土中的细菌继续污染。伤后及早使用磺胺类药物和广谱抗生素。,五、防止感染,六、包扎和后送,颌面部伤员在紧急处理窒息、出血等情况后，应包扎好伤部，后送作进一步治疗。包扎有助于止血、保护创面、减少感染和防止骨骨折段再移位。常用的包扎方法有四尾带和十字绷带包扎法。包扎颌面部时，应注意不要压迫颈部，以免影响呼吸。,四尾带包扎法 十字绷带包扎法,后送伤员时应注意保持呼吸道通畅。一般伤员可采取侧卧位，避免血凝块及分泌物堆积在口咽部。昏迷的伤员，采用俯卧位，额部垫高，使口鼻悬空，利于引流和防止舌后坠。后送途中，应随时观察损伤和全身情况的变化，防止发生窒息和休克等紧急情况。,防止窒息的后送体位,1、临床上比较常见的局麻并发症有哪些？ 2、简述拔牙的护理措施。 3、晕厥的护理。 4、颌面部出血常用的止血方法有哪些？ 5、什么是干槽症？,练习题,谢谢,