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1、抗菌药物管理与案例分析,马小军 北京协和医院感染管理办公室/感染科,内容,细菌耐药性简介 抗菌药物管理规定简析 北京协和医院抗菌药物管理简介 病例分享,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 革兰阴性杆菌耐药情况,2006-2007年度报告,临床分离细菌的数量,本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中： 革兰阳性菌33278株，占30.8% 革兰阴性菌74859株，占69.2%,革兰阴性菌分布,革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）,74859株革兰阴性菌分布,20987株
2、大肠埃希菌 对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,13720株铜绿假单胞菌 对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,10533株肺炎克雷伯菌 对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,7613株鲍曼不动杆菌 对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/
3、舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,4157株阴沟肠杆菌 对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,3147株嗜麦芽窄食单胞菌 对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,小结,本次监测以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的革兰阴性肠杆菌科细菌为最常见的临床分离细菌（占58.5%），耐药现象严重。,小结,大肠埃希菌对一、第二代头孢菌素的耐药率在65%左右，肺炎克雷伯
4、菌在45%左右。两种细菌对头孢他啶的耐药率在20%左右，对其他三代头孢菌素的耐药率均在40-60%。肠杆菌科细菌对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率为20%左右。,小结,由于临床大量应用广谱抗菌药物，以铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离细菌第二位，比例高达38.8%。,小结,鲍曼不动杆菌对抗生素耐药率低于20%的药物只有头孢哌酮/舒巴坦，对亚胺培南为23%，对其他抗菌药物，包括三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类等的耐药率均在45%以上。 嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率普遍较高，其中耐药率低于50%的药物有：氟喹诺酮类、SMZ/TMP、头孢哌酮/舒巴坦和
5、哌拉西林/他唑巴坦。,卫生部办公厅,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理,重申分级处方的要求；,特殊使用的抗菌药物,（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； （三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素； （四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷； （五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,加强对抗菌药物临床应用的
6、指导和监管,地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，根据卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：,干预措施：,（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,面对规定，我们该如何做,医生总是
7、先明确感染的部位，而非先发现细菌； 临床上并非总是能够及时发现病原菌，即使血流感染，其血液培养阳性率也是随着病情程度而不同； 即使发现了细菌，是否为病原菌？ 如何进行经验用药呢？ 通知中要求的可借鉴的耐药率如何获得？年？半年？季度？ 即便是同种细菌在不同病房的耐药率也可能不同,不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况,Patient Characteristics,Percent Resistant Patient-isolates,San Francisco General Hospital 1996-1997,PUMCH抗菌药物管理模式简介,经验性合理使用抗菌药物的可能模式探讨,感染性疾病,患者
8、 感染部位 病原微生物 抗菌药物,感染部位的确定,相对于致病菌更容易确定 病史 查体 影像学 不同部位标本培养 如何根据不同感染部位既往常见病原菌对现症感染致病菌进行经验诊断 感染部位的目标性监测,致病菌的实验室检测,涂片及特殊染色 培养 抗原、抗体、PCR 影像学 内镜检查、灌洗 活检及病理,感染性疾病诊断要点 涂片的价值,G+C,G-C,G+B,G-B,感染部位目标性监测 临床价值,常见感染部位的常见致病菌,北京地区感染病例研究举例,北京地区外科病人感染的数据特点,全部感染者的病原菌特点； 下呼吸道感染的病原菌特点； 血液感染的病原菌特点； 手术部位感染的病原菌特点；,数据小结,同样是外科
9、病人感染，由于感染部位的不同，其优势菌株成显著的不同； 优势菌株的不同，对医生制定抗感染经验治疗方案的价值？,面对感染者,如何合理使用抗菌药物？ 如何正确应对感染？,病例一,病例二,病例三,经验分享,70岁，女性； 反复发热2周； 既往：1月前化脓性阑尾炎； 诊断： 治疗： 预后： 收获：,小结,面对感染时，即便是合理使用抗菌药物，都是医生正确应对感染诸多环节中的一个； 临床亟需解决的问题：如何在感染发生前尽量去除危险因素、采取综合措施预防感染的发生、如何及时准确地识别感染部位、病原菌、综合制定治疗方案；,面对耐药菌越来越多的危局？ 感染者的治疗方案？,经验,目标,预防,经验,目标,形成自家的基于证据的可用指南 细菌及药敏结果数据区域化、细菌及药敏结果按标本来源分层、细菌及药敏结果按感染部位分层、专科医生的介入、权威指南的引入和正确解读,如果不是总能达成这样的目标？ 能否让不同治疗的预后都接近良好的同归呢？,谢谢,