《探索STEMI抗凝、抗血小板治疗临床管理策略.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《探索STEMI抗凝、抗血小板治疗临床管理策略.ppt（29页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、,探索STEMI抗凝、抗血小板治疗 临床管理策略,北京安贞医院心内科 吕树铮教授,1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.,心肌梗死,STEMI,心肌坏死,UA,死亡风险: 58%2 1215%2 (6 months),STEMI 美国每年865,000 例1,NSTE-ACS 美国每年1,200,0001,ACS,Marker: Tn & CK-MB 肌钙蛋白升高 Tn T 1.0ng/ml +/- CK-MB 阴性 Tn T 0.5 ng/ml),STEMI患者的
2、急诊转运及初始再灌注治疗策略,J Am Coll Cardiol. 2004;44:671; Circulation. 2004;110:588.,溶栓 Door-to-Needle,直接 PCI Door-to-Balloon,GRACE 登记研究数据,治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度,时间=心肌， 时间=生命,下列情况宜选择溶栓治疗：,无禁忌症和低出血风险 无心源性休克 距发病时间短 ( 90分钟.) 不能转院 无导管室 无介入专科医生 无法提供理想的 PCI 治疗,抗栓治疗靶目标 包括凝血酶、血小板和纤维蛋白,组织因子,血浆凝血级联反应,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,血栓,
3、血小板聚集,GP IIb/IIIa构象激活,胶原,血栓烷 A2,ADP,AT,Aspirin,氯吡格雷,GP IIb/IIIa 受体拮抗剂,比伐卢定,Xa因子,低分子肝素,磺达肝素,TRA,抗血小板,抗凝,AT,抗血小板药物,阿司匹林 噻吩吡啶类: 氯吡格雷、抵克力得 血小板糖蛋白b/a拮抗剂: 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班,5%,10%,研究终点:,阿司匹林组,安慰剂组,非致死性再梗,非致死性卒中,全死因死亡,95,9435,(1.0%),213,9420,(2.3%),32,9201,(0.3%),54,9190,(0.6%),867,9450,(9.2%),1093,9434,(11.6
4、%),BENEFIT / 1000,patients (SD),2P,:,:,13 (2), 0.00001,2 (1),0.02,24 (4), 0.00001,事件发生率(%),ISIS-2: 阿司匹林治疗急性心梗的绝对临床疗效,阿司匹林STEMI抗血小板治疗,研究证明阿司匹林有效降低死亡率（ISIS-2,抗栓协作组） 三重抗血小板时阿司匹林最佳剂量的证据是有限的（CURRENT-OASIS 7，CIPAMI） 初始治疗给予较高剂量（162-325mg），置入支架有高危出血风险的患者给予低剂量（75-162mg） 对阿司匹林不能耐受的患者推荐给予噻吩吡啶类药物治疗,氯吡格雷用于STEMI患
5、者抗血小板治疗的临床证据,非介入治疗STEMI患者的抗栓治疗,1.抗血小板治疗 2.抗凝治疗,终点事件 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,阿司匹林,波立维阿司匹林,比值比 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P =0.026,20%,双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 显著降低STEMI患者30天联合终点事件 (心性死亡、MI、UTVR）,天,安慰剂: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%),氯吡格雷: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%),波立维阿司匹林,阿司匹林,随机分组后的天数 (最长28天),死亡率 (%),7%
6、 RRR (p=0.03),双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 降低药物治疗STEMI患者的死亡率,COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621,联合主要终点: 死亡 (院内死亡率),中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 N=45851,不论是否溶栓治疗， 加用氯吡格雷均能降低事件风险,CLARITY - NEJM 2005;352:1179-89,改善再灌注,300mg + 75mg,显著降低AMI患者的死亡率,COMMIT - Lancet 2005;366:1607,75mg,非介入治疗STEMI患者的抗栓治疗
7、,1.抗血小板治疗 2.抗凝治疗,STEMI抗凝治疗推荐,Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:210-247.,介入治疗STEMI患者的抗栓治疗,1.抗血小板治疗 2.抗凝治疗,不同介入治疗方法带来不同的心肌再灌注获益,Spaulding C. 2006.,给予负荷剂量的时间越早，受益越大 PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理,UTVR: 紧急目标血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,38.6 % RRR p = 0.
8、05,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无波立维预处理,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24 小时给予负荷剂量,58.8 % RRR p = 0.0028,应用高负荷剂量氯吡格雷,当无法提前使用时（预处理） 并不太可能进行外科手术时, 应尽早使用高剂量氯吡格雷,CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷 1 年可 明显减少严重缺血事件的发生,氯吡格雷*,安慰剂*#,心梗，中风或死亡(%),随机化后的月数,0,3,6,9,12,8.5%,11.5%,* On top of standa
9、rd therapy including ASA # All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28,0,5,10,15,Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,受益随着时间增加,已接受良好治疗的病人,Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),药物支架后长期应用氯吡格雷的临床效益,DES + 氯吡格雷12个月(n=276),0%,-3.5% P=0.004,3.5%,
10、药物洗脱支架,使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷,裸金属支架,使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷,累计事件率,月,死亡率,在术后12个月无事件的病人中，至少使用波立维12个月的患者（252例）24月死亡率明显低于未使用波立维不足12个月的DES（276例）患者,DES + 氯吡格雷12个月(n=252),介入治疗STEMI患者的抗栓治疗,1.抗血小板治疗 2.抗凝治疗,需要接受PCI治疗的急性冠脉综合征 是依诺肝素的一种重要的临床指征,在患者进入心导管室过程中，使用依诺肝素时无需交叉使用其它药物 在PCI前及PCI过程中，依诺肝素作为抗凝剂可以单独使用，且不需要额外的抗凝血酶抑制剂或更换药物 当最后一次皮
11、下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量 如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量依诺肝素 在导管室中，与普通肝素相比，依诺肝素是一种更为有效且更为实用的药物（根本不需要进行ACT*的监测）,*ACT 活化凝血时间,ExTRACT-TIMI 25研究中 接受PCI治疗的患者亚组研究的结论,指南推荐和小结,2007年AHA/ACC STEMI 指南建议,不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司 匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷75mg。 氯吡格雷治疗应至少持续14天。 对服用氯吡格雷计划行CABG的患者，应当在术前停药至少5天，最好7
12、天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风险。 对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。 STEMI患者长期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗。,2008年ESC STEMI 指南建议,I IIa IIb III,直接PCI患者,给予氯吡格雷负荷量治疗 溶栓治疗者,75岁的患者给予氯吡格雷负荷量,年龄75 岁的患者给予氯吡格雷维持量 未进行再灌注治疗者,给予氯吡格雷治疗 无论急性期采取何种治疗措施,均给予氯吡格雷75mg/天 治疗12个月 阿司匹林禁忌者,均给予氯吡格雷75mg/天治
13、疗。,C,B,B,C,B,2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议,I IIa IIb III,A,因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案 疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。 PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为812h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。,B,A,Thank you!,