接受内科治疗的住院患者静脉血栓的防治.ppt

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1、接受内科治疗的住院患者静脉血栓的防治,解放军总医院 李小鹰,在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心血管疾病中居第3位。 肺栓塞病死率高达10，占全部疾病死因中的第三位。 国外文献报道肺栓塞占尸检的664不等。,住院患者VTE发病率极高,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE发病率（）,VTE静脉血栓栓塞性疾病 PE肺动脉栓塞,Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711.,我国尸检肺栓塞的发现率 北京协和医院1984年报道，肺栓塞占同期尸检的3。 北京市朝阳医院报道，

2、在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为89.8%。,解放军总医院2001年报告 连续尸检 1450例，证实PE 31例。 占同期尸检 2.1%。 平均年龄 57.318.6岁。 生前临床诊断PE，仅占 19.4%。,阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11），占同期尸检中： 风湿心脏病的29 扩张性心肌病的26 慢性肺源性心脏病的19% 先天性心脏病术后的4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%,住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群,静脉血流缓慢,血管内皮受损,极高危,中/

3、高危,低/中危,高凝状态,内科住院患者VTE危险个体化评分 Sylvia KH Germany,缺血性卒中伴瘫痪 COPD伴急性呼衰行机械通气 心肌梗死 心衰 (NYHA Class III and IV) COPD伴急性呼衰未行机械通气 败血症 传染/急性感染性疾病: 卧床休息 传染/急性感染性疾病: 未严格卧床休息 中心静脉通道 无急性危险,高危,低危,3,2,1,0,0,1,2,3,无基础 危险因素,脱水 红细胞增多症or 血小板增多症 静脉曲张 有VTE家族史 激素替代疗法 肥胖,预先存在的危险分级,年龄65 岁 怀孕 口服避孕药 肾病综合症 骨髓及外骨髓增殖综合症 存在栏1中2种危险

4、因素,0,1,2,血栓形成倾向 VTE病史 恶性肿瘤 or 1分栏中3种危 险因素 2分栏中2种危 险因素,3,Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314.,使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益,0,1,2,3,4,5,相对危险性,肝素较好,肝素较差,Belch 1981,Dahan 1986,Ibara-Perez 1988,Bergmann 1996,Gardlund 1996,Fraisse 1998,总 PE,Mismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.,RR=0.480.34-0.68, P0.001

5、方差分析：P=NS,既往对内科患者的血栓预防研究存在局限性,研究设计存在缺陷 患者入选标准界定不明确 使用的药物剂量不足 血栓诊断方法不当 缺乏对适当的血栓诊断方法的培训,Enders JM, et al. Pharmacotherapy 2002; 22: 1564-1578.,近期对住院接受内科治疗的患者 进行血栓预防的研究,MEDENOX 研究设计,随机化 (N=1102),治疗期,依诺肝素40mg 皮下 一天一次（614天）,依诺肝素20mg 皮下 一天一次（614天）,安慰剂 皮下 一天一次（614天）,随访期,第14天,第110天,主要终点（第614天）,双侧静脉造影,Samama

6、 MM, et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.,MEDENOX 研究结果,0,2,4,6,8,10,12,14,16,依诺肝素40mg组,依诺肝素20mg组,安慰剂组,VTE发病率（）,5%,15%,14.9%,Samama MM, et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.,14天时，依诺肝素40mg可显著降低VTE发病率,MEDENOX 研究结果,依诺肝素40mg组,依诺肝素20mg组,安慰剂组,大出血发生率（）,1.7%,0.3%,1.1%,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,1.8,Samama MM,

7、et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.,PREVENT 研究,全球首例也是最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使用法安明进行血栓预防的研究 研究目的旨在证明法安明预防内科患者发生近端深静脉血栓（DVT）、肺动脉栓塞（PE）及死亡的有效性和安全性,Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.,PREVENT 研究设计,随机化 (N=3700),法安明5000IU 皮下 一天一次（1214天）,安慰剂 皮下 一天一次（614天）,治疗期,随访期,主要终点（第21天）,双侧CUS,第14天,第90天,

8、CUS=加压超声成像,Vaitkus PT, et al. Vasc Med 2002; 7: 269-273.,PREVENT 研究患者入选标准,NYHA III-IV 级充血性心力衰竭 急性呼吸衰竭 下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素 急性感染 内脏炎症性疾病 急性风湿病 急性腰痛/坐骨神经痛/脊椎压迫 急性下肢关节炎/下肢风湿性关节炎急性期 其他危险因素：年龄75岁、癌症、DVT或PE病史、肥胖、静脉曲张和/或慢性静脉功能不全、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸衰竭、骨髓增生性疾病,Vaitkus PT, et al. Vasc Med 2002; 7: 269-273.,PRE

9、VENT 研究入选患者基线值特征,Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.,血栓预防研究终点的设定,ACCP 推荐终点： “大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性PE、有症状DVT或PE以及无症状的近端DVT。”,ACCP=美国胸科协会,Geerts WH, et al. Chest. 2001; 119: 132S-175S.,PREVENT 研究终点,21天时，通过CUS或静脉造影证实的有症状DVT（近端或远端） 21天时，通过肺通气灌注显像、增强CT、磁共振成像或尸检证实的有症状的致死或非致死性P

10、E 213天时，通过CUS或静脉造影证实的无症状DVT 21天时发生猝死,CUS=加压超声成像,Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.,血管加压超声成像（CUS）与静脉造影的比较,与既往研究采用静脉造影检测血栓不同，PREVENT研究采用加压超声成像（CUS）检测VTE的发生 静脉造影 检验DVT的标准方法 主要检测腓静脉发生的无症状、较小的栓塞,临床相关性存在质疑 介入性检测方法，增加患者痛苦，并产生安全性问题 加压超声成像（CUS） 初次评价DVT时可供选择的成像方法 对有症状的近端DVT具有足够的灵敏性及特异性 对膝关节

11、以上血栓的检测准确性为95 非介入性检测方法，增加患者舒适度；使患者摆脱造影 剂 CUS正在迅速取代静脉造影,PREVENT 研究结果,21天时，法安明显著降低主要终点发生率达 45 主要终点：DVT/PE/猝死,法安明5000IU组,安慰剂组,主要终点发病 率（）,2.77%,4.96%,0,1,2,3,4,5,45,P=0.0015,Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.,PREVENT 研究结果,法安明5000IU组,安慰剂组,二级终点发病率（）,2.12%,4.37%,0,1,2,3,4,5,51,21天时，法安明显著

12、降低二级终点发生率达 51 二级终点：近端DVT及有症状的远端DVT,Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.,PREVENT 研究结果,法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异,出血事件发生率 （）,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,大出血事件,小出血事件,0.49%,0.16%,1.03%,0.55%,P=NS,P=NS,法安明5000IU,安慰剂,Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.,PREVENT 研究结果,法安明组血小板减少症

13、发生率与安慰剂组无差异,法安明5000IU组,安慰剂组,血小板减少症发生率（）,0.54%,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.44%,P=NS,Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.,如何预防内科患者发生血栓？,哪些患者需要预防血栓？,第六届ACCP指南指出： “对于所有接受内科治疗，同时具有VTE危 险因素的患者（包括癌症患者、卧床患者、心衰患者、严重肺病患者），推荐使用低剂量普通肝素或低分子肝素预防血栓（1A级）”,ACCP=美国胸科协会,Geerts WH, et al. Chest. 2001;

14、119(Suppl): 132-175.,哪些患者需要预防血栓？,第七届ACCP指南指出：,ACCP=美国胸科协会,Geerts WH, et al. Chest. 2004 Sep ; 126(Suppl3): 371S,378S,下列患者需要预防血栓,血栓预防排除标准,出血（近期或活动性大出血眼内、脊柱/硬膜外、颅内或腹膜后，或需进行 2.0g/dL输血） 12小时内发生硬膜外出血或接受腰穿治疗 肝素导致的血小板减少症 血小板计数2.0mg/dL） 严重凝血病,血栓预防排除标准,肝功能受损或活动性肝病 转氨酶水平3倍正常上限； 血清白蛋白1.5； 总胆红素2.0mg/dL； 肝性脑病病史；

15、 腹水病史,内科患者血栓预防治疗方法,内科患者血栓预防,低分子肝素 （推荐）,低剂量普通肝素 （推荐）,华法林 （不推荐）,机械方法 （支持数据不足）,内科患者血栓预防治疗最佳剂量,2001年国际指南指出： “对于接受普通内科治疗的患者，推荐使用低剂量普通肝素或高剂量低分子肝素预防血栓（A级）”,Nicolaides AN, et al. Int Angiol. 2001; 11(3): 151-159.,ACCP-7,低分子肝素抗凝疗效与安全性俱佳,普通肝素更好,低分子肝素更好,DVT,PE,死亡,大出血,P=NS,P=NS,P=NS,P=0.049,0,1,2,相对危险性,Mismetti

16、 P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.,内科患者血栓预防治疗最佳疗程,既往研究所得数据不足以确定对内科患者进行血栓预防治疗的最佳疗程 PREVENT研究证实了持续14天对内科患者使用法安明抗凝治疗的有效性和安全性2,3,1. Bergmann JF, et al. Semin Thromb Hemost 2002; 28(Suppl 30: 51-55. 2. Vaitkus PT, et al. Vasc Med 2002; 7: 269-273. 3. Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; in pre

17、ss.,住院患者血栓预防治疗流程,患者是否属于高危人群,是,患者是否无法接受药物性血栓预防,开始血栓预防治疗：法安明5000IU/依诺肝素4000IU一天一次 或普通肝素5000IU一天三次 血栓预防治疗一般需要维持12-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程,随着病情的变化，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估,考虑非药物血栓预防方法 如弹力袜，间歇式气压治疗仪,否,否,是,住院患者血栓预防的流程,小结,慢性心血管疾病患者有较高的DVT 和PE发生率 对于血栓高危患者，积极的早期预防（药物，非药物）可获得明显的疗效 积极的干预治疗(LMWH, UFH)可明显降低终点事件,小结：我们面临的挑战,我国尚缺乏大样本的慢性心血管疾病患者DVT/PE发生率的流行病学资料 我国尚缺乏预防治疗DVT/PE的前瞻性的临床研究资料 临床心血管医生对于DVT/PE的防治还缺乏足够的认识,