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1、机械通气的血流动力学效应,北京协和医院 刘大为,机械通气,方法学进展 严重低氧血症 PEEP、肺复张 俯卧位通气、允许性高二氧化碳 限制因素 已经存在的循环功能改变 一般氧输送问题 Circulatory collapse 肝脏、肾脏、其他因素,容量、压力的增加,RM（PEEP）,呼吸-循环相互作用,影响因素 循环充盈状态 心脏收缩舒张功能 肺脏充血程度 肺不张、实变比例 肺复张速度 肺、胸壁顺应性 不确定性 监测 个体化的重要性,机械通气 不仅是胸腔内压升高,肺复张的 选用方法,45 for 40 s,35 Peak,45/16 and 1:2 for 120 s,Crit Care Med
2、 2004; 32:2378 2384,容量与容量反应性,刘大为 北京协和医院,血流动力学支持,评估心输出量是否可以满足组织灌注的需求 如果不能 确定影响组织灌注的具体因素 重新建立组织灌注的供需平衡,氧供需平衡,OUTPUT,INPUT,血流动力学常用参数,压力参数 流量参数 容积参数 氧输送相关参数,前负荷,压力指标： 临床常用充盈压力评价前负荷 CVP、PAWP 容积指标： 容积是判断前负荷的“最好”指标 RVEDV、LVEDV、GEDV 流量指标 静脉回流量,压力指标 讨论基础,压力不是容量 压力不代表容量 压力与容量有关 压力只是压力 !,中心静脉压,容易测量、ICU病人常规 与右心
3、房之间几乎没有阻力 测量原因： 了解心脏功能 了解容量状态 ？,CVP,心脏功能 从静脉把血抽出 降低CVP 回流功能 从循环血池到心脏 增加CVP 正常范围：8-12cmH2O “安全范围” 病人个体化,容量 = 前负荷,临床已经可以直接测量 Ventricle size GEDV 学术上多年期盼 判断前负荷的“最好”指标,？,右室舒张末容积(RVEDV/CEDV) 肺动脉漂浮导管,左室舒张末面积(LVEDA) 超声心动图,Global end-diastolic volume (GEDV) 全心舒张末容积,胸腔内血液容积(ITBV) 热染料双指示剂法,容积及容量反应性,容量的组成,应激容量
4、（Stress volume） 与压力有关 影响静脉回流 影响心输出量 非应激容量（Unstress volume） 与压力无关 不直接影响静脉回流,Model of the systemic circulation,Eur Respir J., 1997; 10: 226237.,流量指标,通常情况下: 心输出量 = 回心流量,CVP的相关因素,循环充盈压力,中心静脉压力,P,Q,心功能曲线,心输出量足够吗?,组织灌注是否合适？ 否！ 心输出量可否提高？ 容量（前负荷）反应性 组织需求可否降低？,LV Stroke Volume,LV End-Diastolic Volume,容量反应性决定
5、于：初始容量和心肌收缩力,Fluid Challenge,目的 评估心血管系统反应 迅速纠正容量缺失 避免容量负荷过多,容量负荷试验,500ml晶体液或等量胶体 速度越快，总量越少，晶胶差别越小 CVP至少升高2 mmHg 阳性结果 CO升高 组织灌注改善 容量负荷试验 容量复苏,下肢被动抬高试验（PLR）,仰卧位 下肢抬高45，持续4分钟,120,40,45,5,Airway Pressure (cm H2O),Arterial Pressure (mm Hg),2 seconds, Pulse Pressure (PP)= PPmax-PPmin, Systolic Pressure (S
6、P)= SPmax-SPmin,Definitions: D Pulse Pressure & D Systolic Pressure,Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999,DPP (%) = 100 x (PPmax PPmin) / (PPmax +PPmin) / 2,ZEEP,DPP:9%,CI 3.7 L/min/m2,120 mm Hg,Effect of PEEP and Volume Expansion on DPP and IVC diameter,Jardin & Vieillard-Baron. Intensive Care Med 29:1426-34, 2003,容量复苏,反映前负荷的指标偏低 容量负荷试验阳性 不一定需要进行容量复苏,前负荷,静态测量反映前负荷指标有明确的局限性 CVP, RAP, PAOP 心室容积 不应单独应用某个指标代表前负荷 动态监测容易受多种因素影响,Take home message,尝试应用反映组织灌注的参数作为目标 压力或容积参数只用于手段，不是目的 压力不代表容积 CVP是反映心脏前负荷的重要指标 维持CVP在尽可能低的水平,好的参数： 不在于它的复杂 而在于它的被理解和被应用,谢谢,