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1、疑难病例 -CRT失败病例,大连医科大学附属第一医院 杨东辉,梅xx，女，70岁。(ID 369252) 高血压病史8年，最高180/110mmHg，血压控制不理想。 5年前开始出现阵发性心悸，每次数十分钟至数小时，渐加重。应用普罗帕酮和胺碘酮治疗无效。 2006年开始转为持续性房颤，华法令系统抗凝后。 2006年5月住院，诊断持续性房颤， 心脏超声：永存左上腔畸型,RV18,RVOT27,LV48,LA52,RVSP50,EF56% 经食道超声、肺静脉CT：未见心内血栓。 并在CARTO系统指导下行导管射频消融术，环绕左右侧肺静脉前庭环形消融，并实现肺静脉电隔离，术中300J同步直流电复律转
2、为窦性心律。术后继续口服胺碘酮、华法令，以及降压治疗。,病例摘要,RFCA术中情况,左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型。,RFCA术中情况,冠状窦巨大，房间隔穿刺困难，须造影显示上腔静脉以及房间隔。,RFCA术中情况,两次房间隔穿刺均成功，沿两根长鞘送入Lasso以及RF电极导管制左房。,术后1年逐渐出现活动后气短、胸闷，房颤再发，并间断出现双下肢间断水肿，入院前半个月出现夜间阵发性呼吸困难。应用ACEI、利尿剂，地高辛、美托洛尔等治疗效果差。 2008年8月再次住院，入院查体：颈静脉怒张，双下肺水泡音，心界扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，胸骨左缘4、5肋间收缩期2/6级吹风
3、样杂音，无传导。双下肢凹陷性水肿。 心电图：房颤，CRBBB（ QRS波140ms） Holter示：持续性房颤，并有大于4秒的长间歇，平均心率56次/分。,病例摘要,病例摘要,心脏超声：永存左上腔畸型，三尖瓣中度返流，重度肺动脉高压，RA 66x81，RVOT31,RVSP82,LA54x62(46)，LV46mm，LVEF58%。 肺动脉CT除外肺栓塞, 无肺静脉狭窄。 尝试CRT治疗，左室电极植入失败；植入右室起搏电极（螺旋电极，间隔部起搏）。 VVI起搏术后3个月，心率70次/分。 用药情况：华法令，缬沙坦，美托洛尔，已停用利尿剂，地高辛。 一般状态良好，体力明显改善，6分钟可步行50
4、0米以上，无浮肿。,心脏超声结果,三尖瓣返流和肺动脉高压加重,2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南,CRT-IIa类适应证 LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下心功能为NYHA III级或可活动的IV级患者植入带或不带ICD的CRT装置是合理的。（证据水平：B）,此患者慢心率房颤，CRBBB，心功能III级,体表心电图：房颤CRBBB,QRS波宽度140ms.,CRT工作示意图,目的: 心房同步双心室起搏,CRT术中情况,冠状窦巨大，测量直径在5cm以上，造影根本无法显示分支血管。 植入右室起搏电极（螺旋电极，间隔部起搏）,问题：,1、是否再次行针对房颤行射频消融术？ 2、是否为CRT 适应症？ 3、肺动脉高压和三尖瓣返流的原因？ 4、单右室VVI起搏患者心功能恢复尚可？,