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1、直肠癌前切除时使用 吻合器的效果,中国医学科学院肿瘤医院 腹部肿瘤外科 邵永孚,最先Miles等制定的规范是，凡是指检能触及的直肠癌，都适合腹会阴联合切除(Miles术)。 随着对直肠癌生物学行为认识的逐渐深入、全直肠系膜切除概念的出现和吻合器械的推广使用，直肠癌的手术方式发生了巨大的改变。现在的低位前吻合越来越接近肛缘。,直肠癌低位保肛的趋势(一),直肠癌低位保肛的趋势(二),直肠癌低位保肛的趋势(三),自1988年以后本院直肠癌前切除的年手术量逐渐增加，1998年以后已达到160例/年。,直肠癌低位保肛的趋势(四),同时，本院使用使用吻合器前切除的年手术例数也大大增加，1998年后达到近1
2、50例/年、近93%的患者在前切除时使用吻合器,资料来源,为分析吻合器直肠前切除的效果，作者总结了1983年11月至2000年12月间因直肠癌接受前切除术的、资料完整、可临床分析的1036例患者的临床资料。 将使用吻合器的患者归为A组(652例，63%) 、未使用吻合器的患者归为B组(384例，37%)。,一般情况,手术方法(一),手术方法：均按照标准的范围切除完成手术。 结直肠/结肠肛管吻合方法：未使用吻合器时采用端端手法吻合；使用吻合器时采用环形吻合器或者双吻合器吻合。,手术方法(二),管状(环形)吻合器结直肠吻合：降结肠、直肠残端各做一圈单线荷包缝合。吻合器铁砧头插进结肠并牢牢绑扎在中心
3、轴上。通过肛门将吻合器体部插入直肠。击发完成吻合。注意残端切除部分必须完整。检查吻合口有无漏口。 双吻合器结直肠吻合：线性闭合器闭合直肠残端。管状吻合器形成吻合口。,综合治疗方法,646例患者(62%)接受综合治疗，其中A组402例(402 /652,62%)、B组244例(64%, 244/ 384),随访,通过门诊、信函或者电话进行随访。 开始于1983年12月、中止于2003年6月，中位随访71.5(1162)月。 随访率78%(1036/1327)。,病理结果和TNM分期,病理：高分化、中分化、低分化腺癌分别为269例、608例、48例，粘液腺癌50例，印戒细胞癌16例，腺瘤癌变35例
4、，其它类型的恶性肿瘤10例。A、B两组患者相比无显著性差异。,结果(一)：可切除肿瘤的位置和下切缘长度,注：A组肿瘤下缘肛门距离不超过8cm的占66%(430例)、B组39%(150例)，两者相比差异显著(p0.001)。13%(139例)下切缘长度不足3cm，是否使用吻合器对下切缘长度的影响无显著差异。,日本Ono等(2002)镜检(40例)发现，远端直肠癌粘膜下浸润不超过2.4cm，他建议的直肠安全切缘为3cm。 加拿大Phang 等(2002)对495例低位直肠癌的分析发现，离肛门越近的肿瘤生存越差、但是局部复发率不增加。 意大利Andreola等(2001)攒文指出，对N0的低位直肠癌
5、，1cm的直肠切缘就已足够。 本院资料(2003)，40岁以下直肠癌低位前切除的安全切缘为3cm。,结果(二)：切缘安全性研究,结果(三)：输血情况,493例(46%)患者接受输血，平均输血923 23(200-3200)ml。 A组输血212例(33%)，平均输血85026 (200-2400)ml。 B组输血281例(73%)，平均输血98024 (200 -3200)ml。 A组无论是输血的比例还是输血患者的输血量都显著低于B组患者 (P0.001)。,结果(四)：吻合口并发症,注：A组患者吻合口并发症(A组：B组2.8%：1.8%)、吻合口瘘发生率(2.0%：1.3%)略高于B组，但无
6、统计学显著性(p0.05)。,结果(五)：肿瘤位置和吻合口并发症的关系,结果说明：肿瘤位置越低，并发症可能性越大,结果(六)：直肠癌前切除吻合口并发症的比较,结果(七)：复发转移,术后219例(21%)随访期间出现复发转移。 局部复发60例(5.8%)，其中盆腔复发33例、吻合口复发27例。 远处转移169例(16%)，肝转移102例、肺转移55例、其它部位转移49例，有10例出现局部复发和远处转移、35例出现多个部位的远处转移。,结果(八)：复发转移的比较,说明：A、B两组患者都有部分出现多部位复发转移,结果(九)：生存情况,1998年以前手术的560例患者，总体5年生存率66% (371例)。 无复发中位生存期A组633(0161)月、B组732 (0156)月； 总体中位生存A组633(1161)月、B组742(1156)月。 术后5年生存率A组患者为62%(130/210)、B组69% (241/350)。 绘制术后无复发和总体生存Kaplan-Meier曲线，log-rank检验均没有发现显著性差异(p0.05)(图略)。,结论,使用吻合器直肠癌前切除手术 安全性好 增加中低位直肠癌保肛的可能 对预后无不良影响 值得推广使用。,1973-1997年美国大肠癌治疗效果 (Cancer. 2000;88:2398-2424. ),谢谢,2004年1月6日,