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1、稳定型冠心病的药物治疗,沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科 韩 雅 玲,2009.5.16 沈阳,不同类型冠心病病理基础,稳定型心绞痛 非ST段抬高ACS ST段抬高心肌梗死,稳定型冠心病药物治疗目的,预防心肌梗死和猝死 减轻症状和缺血发作 改善生活质量,稳定型冠心病的起始治疗,A= Aspirin and Antianginal therapy B= Beta-blocker and Blood pressure C= Cigarette smoking and Cholesterol D= Diet and Diabetes E= Education and Exercise,稳定型
2、冠心病的药物治疗,抗血小板 调脂药 ACEI -受体阻断剂 钙拮抗剂 硝酸酯类,抗血小板药,不同种类抗血小板药的作用机理,PGI2 PGE1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5AMP,PDE,西洛他唑,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2(H2),TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集 引起血管收缩,血栓素 合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,阿司匹林,慢性稳定性心绞痛无用药禁忌证者应长期 口服阿司匹林75-150 mg/d /A,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志. 200
3、7;35(3):195,阿司匹林疗效-SAPAT试验,2035例稳定型心绞痛患者 阿司匹林（75mg/d）使心肌梗死和猝死减少34%,Junl Moller, et al. Lancet. 1992;340(8833):1421,阿司匹林抵抗-不容忽视的现象,700名服用阿司匹林的冠心病患者中，98%患者血栓烷胺B2达标但有15%残余的花生四烯酸诱导的血小板聚集,Andrew L. Frelinger III, et al. Circulation. 2006;113:2888,花生四烯酸,阿司匹林抵抗与临床预后,HOPE 亚组研究: ASA 75-325 mg,Eikelboom JWCir
4、culation. 2002 Apr 9;105(14):1650,阿司匹林抵抗患者的防治,清除干扰物质（如布洛芬） 增加阿司匹林用量 应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，预防缺血事件发生 教育患者依从性的重要性,氯吡格雷,对于不能使用阿司匹林的患者（如阿司匹林过敏），可使用氯吡格雷作为替代治疗 a /B 对既往有心梗、中风、外周血管疾病的患者，在减少心梗、血管病死亡或缺血性中风危险性方面，氯吡格雷比阿司匹林更加有效,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195,氯吡格雷可以降低服用阿司匹林后患者残存花生四烯酸诱导的血小板聚集,Andrew L. Freli
5、nger III, et al. Circulation. 2006;113:2888,CAPRIE试验,氯吡格雷相比阿司匹林可使心肌梗死发生率进一步下降19.2%,Cannon CP. Am J Cardiol. 2002.90(7):760,调 脂 药,他汀类药物,所有冠心病稳定性心绞痛患者应接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值2%）应接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L(80mg/dl) a/A,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195,Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(supp
6、l1):S17S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435,LDL-C是抗动脉粥样硬化治疗首要干预目标!,LDL-C水平正常者需要他汀治疗吗？,LDL-C 100mg/dL,LDL-C 100-130mg/dL,LDL-C 130mg/dL,-22%,-30%,-22%,% MACCE Risk Reduction,Heart Protection Study,20536 pts; any MI: 8510 pts（41%） 辛伐他汀 40mg vs 安慰剂,Lancet 2002;360:722.,LDL-C水平: “越低越好
7、”吗？,Circulation 2004;110:227239,TNT试验：强化降脂的效果,N Engl J Med. 2005;352.,N Engl J Med. 2005;352.,风险降低22%,时间（年）,6,5,4,2,1,3,阿托伐他汀 10 mg,阿托伐他汀 80 mg,0,0.00,主要心血管事件 *(%),0.05,0.10,0.15,* 心性死亡、MI、心脏聚停复苏、中风,TNT试验：LDL-C水平越“低”越好！,HR = 0.78 (0.690.89) P 0.001,在抗动脉粥样硬化新靶点探索中，CRP受到的关注最多,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆
8、固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,平滑肌细胞,CRP,单核细胞,斑块破裂,LDL-C是重要的干预指标 目前的证据支持将CRP作为临床检测指标,JUPITER: 主要终点事件风险显著降低,安慰剂,瑞舒伐他汀 20mg,年,累积事件发生率,0.06,0.04,0.02,0.00,0.08,0,1,2,3,4,44%,P0.00001,对LDL-C水平不高、但CRP水平升高的一级预防人群患者积极他汀治疗能降
9、低心血管不良事件风险44%,Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-207,LDL-C:108-55 mg/dL 108-110 mg/dL hsCRP: 4.2 to 2.2 mg/L 4.3 to 3.5 mg/L,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成以外的其它机制（如抗炎和抗血栓形成）可能有利于降低心血管事件。在稳定心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天阿托伐他汀40mg/日治疗能降低术后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他
10、汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前胆固醇水平不同的患者（包括胆固醇水平“正常”者）均观察到长期他汀治疗得到类似的相对获益 2006 ESC稳定型冠心病防治指南,ESC指南：阿托伐他汀的降脂外有益作用,ACEI,ACEI,所有合并糖尿病、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者都应使用ACEI /A 对明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI a/B,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195,培哚普利组 8 mg/day n=6,110,安慰剂组, n= 6,108,研究终点 (平均随访 3.4 年): 一级终点：
11、心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心脏停搏 二级终点：全部死亡，非致命性心肌梗死，心脏停搏，心衰，再血管化（PCI/CABG），中风,EUROPA 试验,Lancet, 2003, 362(9386):782,12,218 存在稳定冠脉病变的低风险患者 随机、双盲、安慰剂对照研究,EUROPA 试验,CV death/non-fatal MI/ cardiac arrest p=0.0003,CV Mortality p=0.107,培哚普利显著降低心血管事件,The Lancet, 2003, 362(9386):782,EUROPA试验结论,对于稳定型冠心病患者，通过与安慰剂组对比，使用AC
12、EI（培哚普利）能够降低一级终点（心血管病死亡/非致命性心梗/心脏停搏）的发生 ACEI很早就表现出对其他亚组患病人群有效，包括心衰、左室功能不全、高危的冠心病患者 这项试验是目前显示对稳定型、低危冠心病患者有益的最大规模的实验,The Lancet, 2003, 362(9386):782,-受体阻断剂,-受体阻断剂,心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用-阻断剂 使用-阻断剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时持续抗心肌缺血 ,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195,Von Arnim , et al. JACC 1995;
13、1:231-230,10 days,4 weeks,4 weeks,入选,缺血次数 2次入治疗组,比索洛尔20 mg o.d,比索洛尔 10 mg o.d,缓释硝苯吡啶 40 mg bid,缓释硝苯吡啶 20 mg bid,安慰剂,48 h Holter,48 h Holter,48 h Holter,总缺血负荷=ST段压低数（mm）*持续时间（min）,TIBBS(比索洛尔缺血负荷研究)设计,TIBBS-结果,比索洛尔明显减少缺血发作、缺血时间、缺血总负荷,Von Arnim , et al. JACC 1995;1:231-230,TIBBS-结论,Von Arnim , et al. J
14、ACC 1995;1:231-230,比索洛尔减少心绞痛发作的效果比硝苯吡啶更好,钙拮抗剂和硝酸酯类药物,钙拮抗剂和硝酸酯类,使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作 /B 当不能耐受-阻滞剂或-阻滞剂作为初始药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂、长效硝酸酯类药物，作为减少症状的治疗药物 -阻滞剂作为起始治疗效果不理想时，可联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类药 /B,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195,当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合-阻滞剂结果不理想时，可将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物。使用硝酸酯类应避免耐药性产生 a/C 合并高
15、血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物 /B,钙拮抗剂和硝酸酯类,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195,ACTION试验,硝苯地平控释片未显著降低一级终点（全因死亡、急性心梗等）的相对危险，但可以减少CAG, PCI和CABG的需要,Poole-Wilson P, et al. Lancet 2004;364:84957,3825名稳定型冠心病患者，平均随访4.9年,CAMELOT试验,氨氯地平组主要终点事件与安慰剂组相比相对危险降低达31%,Steven E. Nissen , et al. JAMA. 2004;292:2217,19
16、91名患者，冠状动脉造影示狭窄20%,钙拮抗剂小结,在缓解心绞痛症状方面，-阻滞剂比钙拮抗剂更有效（TIBBS）；在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，两者相当 当稳定性心绞痛合并心力衰竭必需应用长效钙拮抗剂时，可选用氨氯地平或非洛地平 -受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合应用更有效,稳定型冠心病应该首选何种治疗？,强化药物治疗？ PCI？,COURAGE 研究背景,35,539例患者进行筛选, 32,468例因以下原因被排除: 8677不符合入选标准, 5155例无客观的心肌缺血, 3961例不符合入选血管条件, 6554因逻辑原因被排除; 18,360例因满足排除标准而剔出: 4513例近6月内行血
17、运重建, 4939例EF30%, 2987对PCI有禁忌证, 2542有严重的并存疾病, 1285例有严重的瓣膜病, 1203例IV级心绞痛, 1071例药物治疗失败, 947例为LM病变, 722例ISR（无新病变）, 528例为MI后并发症,满足入选条件的3071例， 但784例因以下原因无法 提供知情同意书: 450例没有获得研究医生批准， 237例拒绝参加， 97例无确切原因,2287例最终 参加研究,COURAGE 研究,35,539例患者进行筛选,3,071例有客观缺血证据SAP患者满足入选标准,2,287例最终参加研究,PCI组n=1,149,药物组n=1,138,主要终点,全因
18、死亡，非致死性MI,二级终点,心性死亡,MI,中风,UAP 相关住院,SAP=稳定心绞痛,P=0.38 HR=0.87,P=0.33 HR=1.13,P=0.19 HR=1.56,p0.001 HR=0.60,RV=再次血运重建,N Engl J Med 2007;356,(n),COURAGE 研究,5年临床随访结果,COURAGE研究结果的新解读,周期5年，35,539(screen) 2,287(enroll) 5年随访率约36% 59%为单支血管病变，在随访期间PCI组11%的患者未行任何血运重建 ，14.5%仅行PTCA (而药物组高达32.6%的患者行PCI处理) 基线资料有70%心肌核素显像检查患者，这一亚组的结果显示PCI更能减少心肌缺血的发生*,* Circulation. 2008;117(10):1283,谢 谢！,