推拿学6.2—第五章骨伤科疾病·颈椎病·急性腰扭伤·梨状肌综合征-副本剖析.ppt

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1、第三篇治疗篇 第九章骨伤科疾病,泸州医学院针灸教研室,第二节 各论,一、脊柱骨盆病变,颈椎病,颈椎病又称颈椎综合征。中老年好发病。多由椎间盘发生退行性病变，影响颈椎的稳定性，产生一系列病理改变，导致颈神经根、椎动脉、颈交感神经甚至颈段脊髓压迫或刺激而出现的临床症候群。 分型： 颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型。,脊柱解剖生理,脊柱由椎骨组成节段性的中轴骨架。承重，缓冲整荡，参与组成胸、腹、盆壁，保护脊髓及脊神经根和脏器。由3233个椎骨组成（ C7，T12，L5，S5，Co1）。涉及97个动关节与微动关节。 大部分椎骨共同组成结构： 1. 椎体、椎弓、（椎孔椎管）； 2. 椎弓根，

2、（上下切迹-椎间孔：脊神经，血管）； 3. 7个突起（4个关节突，2个横突，1个棘突：附着较多韧带与肌肉）,颈椎解剖生理,颈椎是脊椎的最上部分，上支撑头颅，下与活动较少的胸椎相连，共7个。 一般解剖： 1.椎体与椎弓：颈椎承载重量较小，故椎体体积相应较小，椎孔较大。 2.横突与横突孔：颈椎最大特点是除C7外，C1-6横突均有横突孔，通过椎动脉、静脉及颈交感神经丛。 3.棘突：C1无棘突，C7棘突特别长，C2-6棘突均分叉，便于韧带和肌肉附着。,4.椎间盘、韧带与软骨板 椎间盘（5个髓核、纤维环、软骨板），运动较多脊柱椎间盘较厚。 髓核：富有弹性、半流体胶状物，占椎间盘切面5060%。由纤维环包

3、绕，处于偏心位置（椎间盘后缀），颈椎髓核多在中部稍向前。由于髓核内液压作用，向外挤压纤维环。 纤维环：同心的纤维层，包绕髓核，与椎体紧密连接。主要起承受拉伸载荷作用（ 受压髓核向外扩张，脊柱轴向旋转和弯曲），抵抗脊柱内压力并使之再分布。 ,前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、 棘上韧带、 横突间韧带。 特点：颈椎椎间盘纤维前厚、后薄。前部有宽厚的前纵韧带相连，髓核不易向前膨出；后纵韧带则较窄而薄，长期低头前屈可使其松弛无力，故髓核易向后方脱出，为一些职业病的病理解剖学基础。,特殊解剖生理： 1.环椎与枢椎-第1、2颈神经根与外伤和压迫 2.锥体关节：关节突关节2个，椎间盘1个，2个滑膜关节

4、3.椎间孔与神经压迫 4.横突孔与椎动脉压迫,临床表现,1.颈型颈椎病（亚颈椎病） 病理特点：早期椎间盘退变为主？（软骨板。可伴有纤维环破坏、椎间盘轻度膨出）。颈椎稳定性下降。 表现： 1.颈项部、肩胛区肌肉附着处酸痛，颈部易疲劳。（无实质压迫，炎性产物间接刺激神经感觉纤维。 脊髓节段反射）。 2.颈部活动受限，可触及条索及压痛。（颈夹肌、半棘肌、斜方肌张力增高。） 3.习惯性落枕（颈椎稳定性下降，过度运动导致椎旁软组织损伤，颈椎错位）,检查 1、神经系统。（-） 2、X线。 （-）,2.颈神经根型 病理特点： 慢性发病：钩椎关节增生？、混合性突出物（关节突骨赘、损伤肿胀软组织、韧带肥厚）机械

5、或化学压迫神经根。（椎间孔） 急性发病：椎骨错缝？（椎体滑脱） 表现： 上肢放射痛。可伴有指麻、肢冷、上肢发沉，无力、持物坠落。 （ C5以下可见颈僵，一侧或双侧肩臂放射痛； C5以上颈枕痛及枕部感觉障碍。 ） 颈部旋转侧屈活动受限。,关于钩椎关节与神经根压迫,钩突及钩椎关节：C3-7椎体上方中央凹陷而两侧嵴样隆起，形似钩状。与上椎体下缘两侧的缺陷部相互咬合形成钩椎关节。（滑膜关节） 功能：增强颈椎稳定性，防止椎间盘侧方脱出。 钩椎关节应用解剖：其内附着椎间盘，外为颈长肌及椎动脉及椎静脉。当椎间盘退变时，钩椎关节间隙变窄，上下椎触撞或磨损，易致骨质增生；关节囊菲薄，易松弛，引起创伤性炎性反应，

6、从而刺激或压迫脊神经根或椎动脉。,关于椎间孔与神经根压迫,颈椎椎弓根较短而细，因此椎骨上下切迹较为狭窄，两者深浅也近似。相邻椎骨的上下切迹组成椎间孔。 椎间孔为斜位的骨性管，呈卵圆形，其纵径大于横径。经过椎间孔内的神经根只占其一半，故椎间盘萎缩病例如不发生椎体滑脱而仅有椎间孔纵径变小时，神经根并不受任何压迫。 如发生椎体滑脱，椎间孔横径变小或椎间孔内骨赘增生，韧带肥厚，关节囊肿胀，神经根鞘肿胀时则可出现压迫症状。,关于椎间孔与神经根压迫,特殊检查： 臂丛牵拉试验 叩顶试验 椎间孔挤压试验 颈椎拔伸试验,3.脊髓型颈椎病 1.病理特点： 混合性突出物（膨出的椎间盘、增生的椎体后缘骨赘、向下滑脱的

7、锥体、增厚的黄韧带、椎管内肿胀的软组织）从前后上下各方压迫脊髓。血管因素导致脊髓缺血坏死。 2.表现： 脚下如踩棉花。下肢无力，行走不稳，步态笨拙。 感觉异常。痛温觉障碍大于触觉。下肢障碍大于躯干,脊髓示意图,.薄楔束的纤维是自骶、腰、胸、颈由下而上按顺序进入，故后索中来自各节段的纤维有明确定位。 薄束、楔束分别传导同侧下半身和上半身的肌、腱、关节、皮肤的本体觉（位置、运动、震动觉）和精细触觉（粗细、两点觉）。,薄束：下半身本体觉、精细触觉 楔束：上半身本体觉、精细触觉 脊髓丘脑束：损伤平面对侧12节以下痛、温觉异常 按：位置决定受压机率 痛温觉障碍大于触觉。下肢障碍大于躯干,特殊检查 病理反

8、射：腱反射亢进（膝、踝反射），踝震挛、髌震挛（+ ） X片：椎体后缘骨赘、椎体向后下方滑脱 确诊：CT、MRI,4.椎动脉型颈椎病：,病理特点： a 椎动脉扭曲（椎间盘退变、上位颈椎错位、横突孔骨性非连续性管道扭转） b 椎动脉受压（椎体后缘、钩突的骨质增生） c 椎动脉末端痉挛（椎动脉交感神经丛受刺激） 表现：位置性眩晕（慢性持续性眩晕，长期供血不足；急性剧烈眩晕，短暂明显缺血）， 其他：精神萎靡、恶心呕吐、猝倒、视物不清、耳鸣、,椎动脉自颈总动脉后上方上升，进入第6颈椎横突孔，向上于环椎横突孔上方穿出，在其侧块处拐弯向后方，经枕骨大孔的外缘进入颅腔，穿透硬膜后，走行很短一段即汇合为基底动脉

9、，分枝到小脑、桥脑、延髓、大脑枕叶及内耳。 当头向右转时，右侧环椎关节为肌肉固定，而左侧环椎下关节则向下滑动。 故当头向右侧转动时，左侧椎动脉可发生明显扭曲，致管腔变窄，甚至完全闭塞，引起头晕、恶心、猝倒。,特殊检查 TCD：经颅多普勒（脑超检查：血供） 椎动脉造影,5.交感神经型 病理特点：交感神经紧张性异常增高或抑制 表现：,颈部交感神经： 交感干位于颈血管鞘后，颈椎横突前。每侧有3个，分别称为颈上、中、下神经节。 颈上最大，位于第13颈椎横突前方， 颈中位于第6颈椎横突前（最小，有时却如）， 颈下位于第7颈椎横突前，在椎动脉起始部，常与第1胸神经节合并成颈胸神经节，又称星状神经节。,伴行

10、分布： 连于8对颈神经，随之分布到头颈和上肢血管、汗腺和竖毛肌 直接至邻近动脉，形成颈内、外动脉丛，锁骨下动脉丛和椎动脉丛，伴随动脉分枝到头颈部腺体（泪、唾、口腔粘膜腺、甲状腺）、竖毛肌、血管、瞳孔开大肌 与迷走神经、舌咽神经组成咽丛 分别发出颈上、中、下心神经加入心丛。,表现： 慢性持续性头痛（眼窝、眉骨） 眼珠痛（兴奋-腺体分泌减少，眼压下降） 皮肤干燥、咽干、嗳气、异物感（梅核气）（粘膜分泌及平滑肌活动紊乱） “类冠心病综合征”：胸闷、心悸（窦性心律不齐、室早、阵发性心动过速）-颈性高血压,正位片：钩椎关节、椎间隙,X片表现： 正位片：椎间隙变窄，钩椎关节增生 侧位片： 生理前突消失，变

11、直或轻度成角反张。 椎体排列异常，椎体和关节突向前滑脱，受累椎间隙变窄。 相邻两椎体前缘或后缘有唇样增生， 项韧带钙化。 斜位片：唇形骨刺伸入椎间孔，椎间孔前后径变窄，部分可见下关节半脱位。 按：90% 的50岁以上的正常人都有不同程度颈椎椎体增生，如无临床症状不属于颈椎病。,排除病种： 颈髓神经根肿瘤、原发性或转移性肿瘤、锁骨上窝肿瘤 脊髓空洞症、颈椎结核、类风湿性脊柱炎、 颈肋、前斜角肌综合征、,治疗,目的：1.软组织： 松解痉挛，阻断恶性循环 （疼痛肌紧张疼痛） 2.骨关节： 调整异常位移，扩大有效空间（椎间孔、椎管、横突孔非连续性管道） P132 治疗原则：松解、调整（疏筋活血、理筋整

12、复） 选穴：1.风池、天鼎、缺盆、 2.肩井、天宗、肩中俞、肩外俞、 3. 阿是、,手法：衮、按、揉、拿、拔伸、扳（颈椎微调）-以柔和手法为主，需较大力量时，亦需在纵轴牵引情况下进行。 指导思想：牵引为主，按压为辅 步凑：松解-调整-整理（再放松）,急性期治疗,1.放松： 滚法放松颈肩背部、上肢等处510分钟。拿法拿揉颈项部配合推桥弓，推肩臂部。 2.牵引扳动：（坐位微调）P113(颈部搬法) a环枢关节牵扳法：两前臂尺侧放于患者两肩向下用力，双手大指顶在“风池”穴上，力量勿过猛，以免头晕。余四指及手掌托起下颌，向上用力，前臂与手同时反向用力，牵引颈椎，边牵边前屈后伸及左右旋转。 b环枢关节旋

13、转扳法：医者站于患侧，右肘关节屈曲并托住下颌，手扶健侧颞枕部向上缓缓用力拔伸，并作左右旋转，另手拇指处于患处痛点按揉推动。 3.调整： 拿揉风池，肩井，按压夹脊穴，并搓患肩至前臂数次。,颈椎正常活动幅度,伸屈：35度 旋转：30度 侧屈：45度,症状缓解期治疗,颈型：局部肌肉放松+功能锻炼（七星台，九鬼拔刀） 神经根型：推拿放射性疼痛路线（偏瘫三穴：肩髃、曲池、合谷） 脊髓型：颈椎微调减压+ 下肢解痉治疗 椎动脉型： 轻柔刺激颞额部（重点：风池；挤按太阳） 交感型：轻柔推按颈前，放松肌肉。（颈项4组穴：人迎，水突；天鼎，扶突；天窗，天容；天牖，翳风推桥弓 ）,七星台,1,手太阳小肠经肩部七穴,

14、1.肩贞：上1寸 2.臑俞：肩胛冈下缘 3.天宗：冈下窝中央，平T4 4.秉风：天宗直上，举臂凹陷处 5.曲垣：冈上窝内侧端，臑俞T2中点 6.肩外俞：T1 ，旁开3寸， 7.肩中俞：C7，旁开2寸,颈型治疗肩部三穴,天宗、 肩外俞、 肩中俞,交感型治疗颈项4组穴,人迎，水突； 天鼎，扶突； 天窗，天容； 天牖，翳风,1.胃经： 人迎：喉结旁1.5寸，胸锁乳突肌前缘，颈总A之后。当颈内、外动脉分支处，深层为颈动脉小球，最深层为颈交感神经干 水突：人迎穴与气舍穴连线中点，外侧为颈总动脉，深层为交感神经的心上神经及交感干。 2.大肠经： 天鼎：胸锁乳突肌后缘，扶突穴直下1寸。 扶突：喉结旁3寸，胸

15、锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间 3.小肠经 天窗：扶突穴后，胸锁乳突肌后缘，喉结旁3.5寸 天容；下颌角后方，胸锁乳肌前缘凹中。深层为交感神经的颈上神经。 4.三焦经: 天牖： 乳突后下方，胸锁乳突肌后缘，平下颌角处。 翳风：乳突前下方与下颌角之间的凹陷中。,急性腰扭伤,定义： 腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性损伤。（ “闪腰”、“岔气” ） 发病人群： 体力劳动者，长期弯 腰工作者，素体肌肉不发 达者。,病因病机： 解剖生理： a.独立承重1/2体重。 b.运动复杂。 c.无骨性保护。 好发部位：腰骶、骶髂部、两侧骶棘肌。 诱因：卒然受剧烈扭转、牵拉力损伤。 （过度后伸与前曲，扭

16、转弯曲超过生理活动范围。 搬运重物负重过大或用力过度， 劳动时腰部姿势不正确， 扛抬重物时，配合不协调。 跌仆或暴力直接打击腰部） 中医认识： 瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则淤血凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重是也。金匮翼,腰骶关节是脊柱运动的枢纽，外力作用时的支点。骶髂关节是躯干与下肢的桥梁，同时是对抗外力的主要部分。体重的压力和外来的冲击力多集中在这些部位。 因此容易受损伤。 人体弯腰时，先由脊柱两旁的伸脊肌（特别是骶棘肌）收缩，达到维持躯干的位置和抵抗体重的目的，如此时负重过大，迫使肌肉强力收缩，易使肌纤维撕裂；当腰

17、全屈时，伸脊肌即不再收缩，而主要靠韧带（尤其是棘上、棘间韧带），来支持躯干位置，如此时负重过大，或暴力冲击，易造成韧带损伤。 韧带和肌肉的损伤相互之间有密切关系。韧带损伤后，在屈腰过程中支持力量势必减弱，需要由肌肉来代偿。日久又会造成肌肉的损伤。,按：脊柱小关节即关节突关节 颈椎：接近水平位易发生半脱位 胸椎：额状位，只能侧屈不可伸屈 腰椎：矢状位，活动范围大，可前屈后伸侧屈 腰骶关节：斜位，即介于冠状位和矢状位之间，关节囊松弛，可屈伸和旋转，为先天性变异好发部位 椎骨错缝（脊椎小关节紊乱-滑膜嵌顿）好发于腰椎间关节和腰骶关节，颈椎小关节次之，胸椎关节最为少见。,腰椎的正常活动幅度范围,前屈：

18、90度 后伸：30度 侧屈：20度 旋转：30度,诊断： 临床症状：腰痛（突发、持续、剧烈、固定） 轻者可数日后出现症状。 重者不可翻身，起床，咳嗽，深呼吸加重疼痛。 检查： 局部压痛：可牵扯下肢 肌痉挛：骶棘肌、臀大肌（俯卧减轻，指压加重） 体位改变：脊柱侧弯（患侧） 特殊试验：直腿抬高 （+） 辅助检查：X片，排除骨折、脱位、增生；MRI排除椎间盘突出、肿瘤、结核,脊柱生理曲度,颈曲：18度 胸曲：42度 腰曲：80度 骶曲：125度,治疗 目的： 治则： 部位及取穴： 肾俞、大肠俞、腰阳关 委中、承山 局部 手法：滚、揉、拿、点压、弹拨、板、擦,肾俞 大肠俞 腰阳关,委中 承山： 按压操

19、作,操作： 1松解： 2点拨： 3理筋整复： 4整理： 5固定与功能锻炼：,1.滚、按揉-骶棘肌35遍 拇指或掌根推揉-骶棘肌压痛点（由远及近）,2.点按：肾俞、大肠俞等30秒/穴 弹拨：痛点、肌痉挛处35次/处,3.A后伸扳 B摇 C斜扳,4.掌根或小鱼际揉按-骶棘肌（先健后患） 小鱼际-直擦膀胱经、横擦腰骶（透热）,5.急性期：硬板床、静卧34天 缓解期：腰部后伸锻炼 （打躬势、掉尾势）,反复腰痛方,人参6 桑寄生6 秦艽6 川芎6 防风6 独活9 当归6 细辛6 甘草6 肉桂心6 芍药6 茯苓6 牛膝6 杜仲6 干地黄6,掌揉法,臂、肘揉法,腰部扳法,腰部斜扳法 腰椎旋转复位法 直腰旋转

20、扳法 腰部后伸扳法,腰部扳法（一）,腰部斜扳法P116,腰部扳法（二）,腰椎旋转复位法P116,腰部扳法（二）,腰椎旋转复位法P116,腰部扳法（三）,直腰旋转扳法,腰部扳法（四）,急性腰椎损伤三扳法,梨状肌综合征,P200,定义： 间接外力（闪、扭、下蹲、跨越）使梨状肌受到牵拉而致损伤，引起局部充血、水肿、肌痉挛，刺激或压迫坐骨神经，导致相应症状，称 梨状肌综合征。 解剖： 梨状肌 坐骨神经,梨状肌： 位于臀后肌群中间层，S24前的骶前孔外侧，向外下方穿坐骨大孔至臀部，以狭细的肌腱至于股骨粗隆，受第1、2骶神经支配。作用：外展、外旋大腿。 坐骨神经： L4S3神经根所发出。全身最长、最粗大的

21、神经（可达2cm）。经梨状肌下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，继而在股二头肌长头深面下行，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两支。坐骨神经在股后区发出肌支分布于股二头肌、半腱肌、半膜肌，同时发出分支到髋关节。,大腿后群肌肉,浅层：臀大肌 中层：臀中肌、梨状肌、闭孔内肌、股方肌 深层：臀小肌、闭孔外肌,坐骨神经体表投影 ： 坐骨结节和大转子连线中点，向下至股骨内、外侧髁之间中点连线，此线上2/3段。 变异： 出盆腔情况多变。据统计，以单干出梨状肌下孔者占66.3%。而以单干穿梨状肌；以一支穿梨状肌，另一支出梨状肌下孔；以一支出梨状肌上孔，另一支出梨状肌下孔呈双支夹

22、持梨状肌者，此三种情况占33.7%。 坐骨神经干，分成两大终支处的平面变异较大，有的分支水平很高，甚至在盆腔内即分为两支。,病因病机： 外力（闪、扭、下蹲、跨越），负重时，下肢外展、外旋或蹲位时，使梨状肌拉长，肌肉痉挛，刺激压迫神经、血管。,诊断： 1.病史：过度旋转、内收下肢；幼儿有臀部肌内注射史。 2.临床症状： 疼痛：臀部深层疼痛，伴紧缩感。 下肢放射痛（沿坐骨神经分布）。 腹内压增高时，可使疼痛加剧，呈现“刀割样”或“烧灼样”性质。 强制体位：鸭步移行。下肢不可伸直，自觉短缩， 其他：部分患者感会阴部不适，并伴有尿频、尿急、排便不畅或便秘及性功能障碍。（阴部神经） 3.检查： 压痛：梨

23、状肌、坐骨神经 痉挛：条索状或弥漫性（压迫时疼痛） 直腿抬高（+）：抬高到50度左右疼痛加重，超过60度反而减轻。,鉴别诊断,本病与腰椎间盘突出症因都有臀部及下肢放射性疼痛症状而容易相混淆。 主要鉴别点为： 梨状肌综合征患者，腰部无明显压痛和畸形，活动不受限； 梨状肌紧张试验阳性；（握住小腿下段，屈膝90度，使髋关节内旋，出现大腿后侧至小腿后外侧的放射性疼痛。） 用长针头局部封闭压痛点后，疼痛立即解除。,治疗： 目的： 治则： 部位及取穴： 手法：滚、按揉、点、弹拨、擦及被动运动。,操作： 1.松解： 2.弹拨止痛： 3.理筋整复： 4.舒筋活血 5.其他：,1.滚 、掌按梨状肌23分钟 滚、

24、拿揉大腿后外侧,2.弹拨：拇指弹拨梨状肌肌腹10余次 点穴： （酸胀为度） 环跳、承扶、阳陵泉、 委中、承山,3.推法：顺肌纤维方向推压5次 深压：肘尖深压轻重-轻 （至该肌颤动消失）,4.被动活动：后伸、外展、外旋 擦法：透热为度,5.痛点封闭： 醋酸强的松龙25mg +1%普鲁卡因10ml（皮试） 1次/每周,1.松解：,掌根、拇指揉按臀肌,2.理筋：,肘尖自内上至外下顺筋理按58次 最后吸定患处，逐渐减力至肌颤消失,3.舒筋：助手固定，医者扶患膝，握踝,反复多次抬高患肢，拉伸下肢屈肌，抬高至5070度时逐渐加大踝关节内旋角度。间接拉伸，松解梨状肌，缓解痉挛,注意 1.梨状肌位置较深，治疗

25、时患肢有胀、麻、及发热感即可。不可暴力（新伤） 2.急性期局部肿胀、压痛明显，只宜用轻手法及“间接放松手法”。 3.慢性损伤痉挛者，应进行“屈髋伸膝内旋前压”功能锻炼，以缩短疗程，巩固疗效。,急性损伤：梨状肌间接放松法,医者两手分别放于患膝、踝关节,医者双手同时用力内旋患肢并维持数秒，然后外旋患肢，如此反复数次，至患者感到臀部及下肢松弛为度。,慢性损伤：屈髋伸膝内旋前压功能锻炼,患者坐床沿，伸直患肢，双手按压膝关节 上半身尽量前屈，右踝内旋。反复数次。,患肢抬高置于登上，伸膝、屈髋、足内旋。健肢站立并反复屈膝、伸膝。,概述：P203,简称肩周炎，又称漏肩风、冻结肩、肩凝症；五十肩。 发病年龄：

26、50岁左右居多。 本质：肩关节周围软组织发生无菌性炎症。 表现：肩部疼痛、肩关节运动障碍。 流行病学：常发病、多发病。 国内外文献提示：占肩部疾患42%，占骨科疾患1%。城市发病率占人口总数8%。好发于中老年人，常为单侧，也偶有双侧同病者。 部位：广泛。（三角肌、肱二头肌、冈上下肌、肩胛下肌、小圆肌和胸大肌）,一、相关解剖,1.肩关节：复合关节 4个 2.肌肉：外层：三角肌+ 大圆肌 内层：肌腱袖（肩胛下、冈上、冈下、小圆、 ） 其他：胸大、胸小、背阔、肱二、肱三 3.韧带：喙肩、喙肱、盂肱 4.肩关节囊 5.滑液囊：肩峰下滑液囊、肩胛下肌、喙突下、前锯肌 下 6.血管：锁肱前、肩胛上、旋肱后

27、（血供丰富、靠近大血管，流速较快，细菌栓子不易局部停留） 7.神经：肩胛上N、肩胛下、肌皮、腋、,1.广义肩关节,肩关节 1.肩肱 2.肩胛胸壁 3.肩锁 4.胸锁,a.关节运动：球窝关节,正常活动范围 前屈（135度）、后伸（45度） 内收（45度）、外展（90度） 外旋（45度）、内旋（135度） 上举（180度） 外展+ 前屈：上举（外展90度）,b.多关节复合运动（了解） 上臂外展与前屈：肩肱关节+肩胸关节 肩肱关节单独：最初外展30 +前屈60 肩肱与肩胸关节21运动：继续外展、前屈 （正常范围：肩肱120 +肩胸60 =180 ） 在上臂外展的前90度范围胸锁关节锁骨有40度活动

28、（上臂每抬高10，锁骨抬高4） 正常肩锁有20 活动范围 （部分在上臂外展最初30范围内完成，部分在外展到135以上完成。） 胸锁（40）+肩锁（20）=肩胸（60） 肩胸、胸锁、肩锁三个关节中，肩锁与胸锁和整个肩关节活动关系最密切。,2.肩部肌肉,肩前 肩侧 肩后,肩关节前部肌肉,肩关节后部肌肉,肌腱袖肩关节盂浅头大，关节囊松弛，稳固主要靠周围肌腱维持。 通过肩胛下、冈上、冈下、小圆肌腱纤维从前、上、后三方与关节囊相交织，构成肌腱袖。 以上肌虽有运动功能，但距肩关节很近，作用力不大。但这些肌收缩时，可维持肱骨头与关节盂接触，加强肩关节稳定性。 另三角肌、大圆肌虽位置表浅，但也参与肩关节稳定。

29、,肱骨大结节嵴： 冈上肌（上） 冈下肌（中） 小圆肌（下）； 胸大肌 肱骨小结节嵴： 大圆肌、 肩胛下肌； 背阔肌,韧带,喙肩 喙肱 盂肱,1,滑液囊,肩峰下滑液囊、 肩胛下肌、 喙突下、 前锯肌 下,容易导致肩部疼痛的部分肌肉,三、病因病理（西医）,1.病因：真正病因目前并不很清楚，多数学者认为是在肩关节周围软组织退行性改变的基础上发生的。 （1）肩关节周围软组织劳损或退变 （2）肩关节急性创伤 （3）肩部功能活动减少或上肢固定过久 （4）颈源性肩周炎 （5）冠心病 （6）其他,（1）肩关节周围软组织劳损或退变 慢性肩周软组织炎症或损伤导致关节囊炎症粘连。 （冈上肌腱炎、肱二头肌腱炎、肩峰下

30、滑囊炎、关节囊炎和肩袖损伤等。） 临床、手术、尸检均证明肱二头肌腱炎起主导作用。,（2）肩关节急性创伤 由于局部急性炎性渗出、疼痛和肌肉痉挛导致关节囊和周围软组织粘连，发生肩关节冻结。 肩部挫伤、肱骨外科颈骨折和肩关节脱位等。,（3）肩部功能活动减少或上肢固定过久 肩部活动过少，造成局部血液循环不良，淋巴回流受阻，炎性渗出淤积，日久纤维素沉着，粘连形成，导致关节囊挛缩和周围软组织粘连。 肩关节脱位、上肢骨折和手术后外固定时间过长，或在固定期间不注意肩关节功能锻炼。,（4）颈源性肩周炎 临床资料表明，此类肩周炎先有颈椎病的症状和体征，然后发生肩周炎。它是颈椎病的一种临床表现，或临床类型，而不是肩

31、关节与周围软组织退行性改变本身的结果。,（5）冠心病 由于冠状动脉供血不足，造成心肌缺血或缺氧而引起的心绞痛，疼痛主要位于胸骨后部，常放射至肩、上肢或背部，左肩和左上肢尤为多见。常可引起肌肉痉挛、肩关节运动受限，诱发肩周炎。,（6）其他 本病与精神心理因素、肩部受害、体内有感染灶、内分泌紊乱及自身免疫反应等有关。从临床观察中发现多与糖尿病、偏瘫、肺结核等病并存，且发病率较高。,2.病理 （1）早期： 部位：关节囊 改变：收缩变小。 关节镜下可见：关节腔内滑膜充血，绒毛肥厚增殖充填关节间隙，关节腔狭窄。肱二头肌腱腔内段被血管翳所覆盖。 （2）晚期： 部位：关节囊+肌腱+ 韧带 改变：关节囊严重缩

32、小，纤维化、增厚。周围软组织呈普遍胶原纤维性改变，进行性纤维化，部分血管分布增加。软组织失去弹性，短缩和硬化，变脆，易在肱骨外展时撕裂。最后发生关节囊、肌腱、韧带广泛粘连，关节腔内滑膜增厚，与关节软骨粘连，滑膜间隙闭锁，,病因病理（中医）,属中医“痹症”、“肩胛周痹”、“锁骨风”、“漏肩风”。 （1）气血不足：（内因：体质） 年老体虚或劳累过度导致肝肾精亏，气血不足，筋失所养，血虚而痛。久则筋脉拘急不用。 （2）外感风寒湿：（外因：环境） 久居湿地，风雨露宿，夜寐当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉。在脉则血凝而不流，脉络拘急而疼痛。寒湿之邪淫溢于筋肉则屈而不伸，痿而不用。 （3）外伤筋骨：（不内不

33、外因：意外） 跌仆闪挫，筋脉受损，淤血内阻，脉络不通。久之，筋脉失养，拘急不用。,临床症状 1.急性期：疼痛。 2.慢性期：冻结。23个月 3.恢复期：疼痛逐渐消失，冻结逐步缓解。 按：整个病程短者12个月，长者12年。,早期：隐匿起病，疼痛逐渐发展,只有1/5的病人能回忆起病前曾有过的肩部或上肢的轻微外伤。 早期自发性疼痛，表现不一。多数为慢性疼痛，有的仅觉肩部不适及有束缚感受。痛点局限于肩关节前外侧，可延伸到三角肌抵止点。常可涉及肩胛区、上臂或前臂。 随后疼痛加重。肩关节内旋，后伸，上举，外展等运动时疼痛更为明显，甚至剧痛难忍。夜间为重，不敢患侧卧。,慢性期：功能性活动受限,慢性期：肩痛逐

34、渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬加重呈“冻结”状态。由于关节囊及软组织粘连，长期废用引起肌力下降，且喙肩韧带固定于短缩的内旋位，使肩关节的各方向活动比正常减少1/41/2；特别是当肩关节外展时，只有肩胛胸壁关节可活动，出现典型的“扛肩”现象。（即在胸背活动时，由肩胛骨产生代偿，扩大肩关节外展的程度。这样往往容易掩盖部分症状。） 严重者肩肱关节活动完全消失。梳头、穿衣、举臂、摸肩、向后结带均感困难。日久，三角肌等可发生不同程度废用性萎缩，出现肩峰突起的“方肩”。此期持续时间较长，通常为23个月。,保护性体位： 抬高肩胛骨。 休息时，受累侧的上肢通常置于内收，内旋位。 行走时手臂的摆减小，病人经常处

35、于一种略微弯腰的位置。,恢复期：疼痛消失，冻结缓解,恢复期：肩痛基本消失，个别患者可有轻微疼痛，肩关节慢慢松弛，关节活动逐渐增加（外旋-外展-内旋）。急性期与慢性期越长，恢复期也越长。短者12个月，长者达数年。,体征及检查,体征 1.急性期：肩关节活动范围减小（外展、外旋受限最显著）。 局部压痛点：结节间沟、喙突、肩峰下滑囊；三角肌、冈上肌附着处；肩胛骨内上角 2.慢性期：肩关节各方向活动减少1/41/2,严重者完全冻结。病程长者肌肉萎缩（三角肌）。压痛轻微或无。,体征及检查,检查 X线：1.钙化斑：颗粒状、斑片状 2.夹角：上肢下垂位肩关节前后位平片与最大上举位平片比较。肩胛内轴线与肱骨干轴

36、线夹角小于140度。,鉴别诊断,肩关节 创伤：局部明显肿胀淤紫，创伤病史明确 肱二头肌长头腱鞘炎：痛点为结节间沟，抗阻力试验（+） 肩部骨病：骨关节结核、化脓性关节炎、肱骨上端肿瘤（病史、X片、实验室检查） 三角肌下滑囊炎：外展疼痛，上举反而不痛；其他方向不受限 冈上肌腱炎：外展至上举60120度范围疼痛；超越此范围不痛 肩关节脱位：功能丧失。杜加氏（搭肩）试验阳性,冈上肌腱炎,推拿治疗,目的与治则： 初期-消肿止痛、促进循环 后期-活血化淤、松解粘连、 部位及取穴： 局部：肩井、肩髃、天宗（七星台）、阿是 远端：合谷（前）外关（中）后溪（后） 手法：1.滚、按、推、揉、拿+ 2.摇+ 3.拔

37、、扳+ 4.搓、抖,操作,（一）松解 1.滚法 +被动活动 a.肩前、三角肌、上臂内侧（外展、旋内、外） b.肩外、腋后（后伸旋内） 2.按揉痛点+点压穴位 a.结节间沟、喙突、肩峰下滑囊； 三角肌、冈上肌附着处； 肩胛骨内上角 b.局部：肩井、天宗（夜间）等+ 远端三穴,（二）活动 3.摇、扳、牵（运）抖 A摇法：4种（托肘、握腕、握臂、拉手）+大摇法 B扳法：4种（外展、内收、旋内、上举） C牵抖：4种（腋前、中、后+双牵） （三）调整 4.抖法 5.搓法,治疗简图,功能训练,弯腰晃肩（风摆荷叶）,蝎子爬墙,体后拉手,外旋,内收、外展,甩手,蝎子爬墙,体后拉手,外旋,内收、外展,辅助疗法

38、熏洗：伸筋草、透骨草、海桐皮、 五加皮、川椒 煎水熏洗30min/次，BID，10次一疗程 穴位注射： 肩髃、天宗、阿是 当归、丹参、川芎、红花注射液各2ml，1ml/穴，2次/每周，10次一疗程,注意事项 1.初期治疗以缓急止痛为主，手法宜轻；后期以松解粘连为主，适当加重，并加强肩关节被动运动。 2.注意休息与保暖。 3.后期尤其要长期坚持各个方向的功能锻炼,第十章 内妇五官科疾病,第一节 总论,一、基本理论和假说 （一）经络学说 （二）神经及神经-体液调节学说 （三）脊柱病因学说,1.躯体自主神经反射假说 2.神经、脊髓受压假说 3.椎-基底动脉供血不足假说 4.生物全息律学说,二、诊断要

39、点（一般临床+ 专科） （一）经络辩证： 十二经、奇经辩证+脏腑、气血辩证 （二）脊柱病因诊断： （三）反射区诊断：足、手诊,1.排除相关脏器器质性病变 2.脊柱病损的定位诊断 3.影像学检查 4.试验性治疗,反射区诊断： 全息理论,人形足底,三、推拿施治原则 1.根据检查及辩证结果选择适宜治疗方案 2.明确推拿治疗的主、辅地位 3.患者对实验性治疗知情 4.脊柱推拿注意安全，结合影像检查，排除禁忌症。,第二节 各论,高血压 中风后遗症 冠心病 胃脘痛 腹泻,1.高血压（病）,一、定义： 高血压病：又称“原发性高血压病”。常见慢性病，以动脉血压持续增高为主要表现。晚期可致心、肾、脑多器官病变。

40、 占临床高血压8090% 。 发病与年龄、职业（驾驶员、飞行员、外科医生、会计师）、家族史有一定关系。 高血压：又称“继性高血压”。某些疾病的症状之一。如泌尿系统疾病，心血管疾病，内分泌疾病，颅内疾病。 占1020%,二、流行病学： 西方患病率20%。我国1991年全国高血压抽样调查显示，15岁以上人口患病率11.26%。据估计全国现有 1亿高血压患者，每年新发者约300400万。 三、诊断标准： 连续监测三次以上（白大衣、单纯性诊所高血压） 正常：收缩压140mmHg，舒张压 90mmHg 高血压：收缩压160mmHg，舒张压 95mmHg 临界：二者之间,四、临床特点 1.血压变化：初期波

41、动性（短时间升高，休息可恢复正常）-情绪激动、精神紧张、焦虑、体力活动。 后期稳定性（持久性升高，伴随靶器官损伤） 2.症状：起病隐匿，头痛、头晕、心悸、后颈痛、颞部搏动感； 失眠、健忘、记忆力减退、注意力不集中、耳鸣； 烦躁易怒。 3.合并症：（靶器官损伤） 左心室肥厚、冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心衰； 脑血管病-颅底动脉环、颈动脉粥样硬化；血管瘤 （为心梗死亡的46倍。TIA脑血栓、脑栓塞；高血压脑病、颅内出血-瘫痪 ） 肾功衰； 视力减退（眼底A）,附：临床病程分型,1.缓进型： 早期：头痛、昏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、烦闷、乏力、心悸。（症状轻重与血压增高不完全成正比） 后期

42、：取决于心、脑、肾情况 2.急进型： 可有数年患进型后迅速发展，少数突发即重 多见于40岁以下青年或中年，血压持续升高，舒张压130140mmHg以上，症状明显 数月或12年出现肾、心等改变。 极易出现高血压脑病，心衰，肾功衰。,五、发病机制 1.交感神经活性亢进 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS） 3.肾脏钠潴留过多钠盐 4.血管重建 5.内皮细胞功能受损 6.胰岛素抵抗（Na-K 交换）,病因病机不明。高级神经活动障碍有关？ 1.长期应激状态：-大脑皮层功能紊乱（交感与副交感神经平衡失调）-交感过度兴奋，末梢释放大量儿茶酚胺-小动脉和静脉收缩，心输出增加； 改变正常肾脏容量关系-

43、使血压升高。 起初（暂时加压反应），以后（持续高张力反应） 级联放大特点：more经常和强烈。 很小的刺激即可引起强烈而持久的反应，交感神经长期兴奋，小动脉长期痉挛，血管阻力持续增高，血压 也就持续在高水平。 2.广泛小动脉痉挛-内脏缺血-肾脏肾素分泌增多-血管紧张素-促使全身小动脉痉挛-更固定已升高的血压。,六、祖国医学对高血压的认识 （1）情绪激惹： 长期紧张，恼怒忧思致肝气内郁，郁久化火，耗损肝阴，阴不敛阳，肝阳上亢。（气有余即是火。交感兴奋过度。瘦人 ） （2）饮食不节： 过食肥甘或饮酒过度，湿浊内生，久而化热，灼津成痰，痰浊阻塞脉络，上扰清阳。 （粥样改变，血管硬化。胖人） （3）内

44、伤虚损（补充）： 劳伤过度或年老肾亏，肾阴不足，肝失所养，肝阳偏亢。（阴虚火旺，胰岛素抵抗。老年）,七、中医临床诊断 1.肝阳上亢：头痛、胀、晕；面赤，夜不能寐，易怒；胁胀口苦、舌红苔黄，脉弦有力。烦恼、恼怒诱发或加重。 2.痰浊壅盛：头昏痛、沉重如裹，胸闷脘痞，呕恶痰涎，食少多寐，舌苔白腻， 脉滑或弦滑。,八、治疗 1.治疗原则：平肝安神、化痰降浊 2.基本治法： 头面 颈肩腰背 3.辩证加减,2.基本治法： 头面、颈肩取穴： 印堂、神庭、太阳、睛明、攒竹、桥弓、风池 手法： 一指禅推、抹 、推、按揉、扫散、拿、劈,操作： 一、头面 开天目、推坎宫： 各10次（飞揉太阳） 推抹大小“”字：

45、两侧交替，34次，4min 点穴 ： （ 印堂、攒竹、睛明、太阳、神庭） “五龙过岭”： 拿五经 前发际-风池 推桥弓： 先左后右，每侧1min（一定单侧） 扫散： 双侧耳根前后（少阳经） 指尖点扣： 头顶36遍,二、颈肩、腰背 1.颈肩：拿颈项、肩井 2.腰背： 衮、推足太阳（下-上） 督脉 （上下）、 捏脊：34遍（放松） 点穴（厥阴俞、心俞、肝俞、胆俞、肾俞、命门）,背部推拿重要经络： 足太阳膀胱经,灵枢经脉： 膀胱足太阳之脉：起于目内眦，上额，交巅。 其支者：从巅至耳上角。 其直者：从巅入络脑，还出别下项， 循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾， 属膀胱。 其支者：从腰中，下挟脊，贯 臀

46、，入腘中。 其支者：从膊内左右别下贯胛，挟脊内， 过髀枢，循髀外后廉下合腘中以下 贯内，出外踝之后，循京骨至小指外侧。,请同学们观察总结背部腧穴分布及主治特点有哪些？ 1.从上至下 2. 从左至右,答曰： 1.背俞穴为诊断和治疗的有效作用点。 a.分布由上及下，与相关脏腑基本等位。 b.俞募配穴。（肺俞+中府） c.旁1线与旁2线腧穴可相互轮换使用。（一线重于内脏本身病变，二线侧重于神志改变） 2.刺灸时需注意浅刺、斜刺。 3.膀胱经为人身之藩篱，易与外邪相争于体表，阳经多实证。因循行范围平坦，故多可采取拔罐、推拿治疗。,定位基本穴,大杼：T1 肺俞：T2 膈俞：T7 肾俞：L2 大肠俞：L4

47、,C1 大杼 1 风门 2 肺俞 3 厥阴俞 4 心俞 5 督俞 6 膈俞 7 肝俞 9 胆俞 10 脾俞 11 胃俞 12 L1 三焦俞 1 肾俞 2 气海俞 3 大肠俞 4 关元俞 5 S1 小肠俞 1 膀胱俞 2 中膂俞 3 白环俞 4 Co1 上髎、次髎、中髎、下髎,五脏俞,1线 2线 肺 俞：清宣肺热、止咳 魄户 心俞：养心安神 、散瘀 神堂 肝俞：疏肝利胆、明目 魂门 脾俞：补脾益气、生血 意舍 肾俞：益肾填精、强壮 志室 （新病、脏腑本病 ） （久病、神志病）,六腑俞,胆俞： 黄疸、口苦 胃俞： 胃脘疼痛+ 中脘 三焦俞： 行气利水水肿 （阳水，急性肾小球肾炎） 大肠俞： 按摩要

48、穴 a消化不良 b运动障碍 （此处极易腰痛腰椎病 多有明显压痛点） 小肠俞：腹泻（脂肪泻） 膀胱俞：小便不利，尿潴留，,三、辩证加减 1.肝阳上亢： 重拿风池、掐太冲、合谷、行间 点揉肝俞、肾俞 擦涌泉（滋水以涵木、引火归源） 2.痰浊壅盛： 重按丰隆（祛痰要穴）、足三里、 摩中脘,九、按语： 1.饮食：清淡、低盐低脂。 2.情绪：放松、愉悦。避免过度紧张、焦虑， 3.运动：适当运动改善血管弹性。 4.综合治疗： 推拿用于缓进型HBP，急进型要综合治疗。 物理疗效差者，结合药物，定期监测血压，综合检查心、脑、肾功能。,六字自我按摩降压操,一、头 擦：双手掌磨擦头侧部 抹：双手食、中、环指指腹从印堂抹到太阳 梳：双手十指微屈，从前发际开始，经头顶，梳至后发际 二、腰腹、四肢