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1、类风湿关节炎的诊断与治疗 Rheumatoid Arthritis RA,定 义,是一种慢性的以侵犯（周围）关节方式为主要特征的，（原因不明的）全身性（多系统性）炎症性改变的自身免疫病。 特征：对称性、多个周围关节的慢性炎症病变。 关节症状：肿痛、功能障碍、慢性反复发作。 病理：慢性滑膜炎，侵及下层软骨和骨导致关节破坏。,流行病学特点,地区性 全球范围 患病率 国外1%2%， 我国0.350.4%(0.320.36%) 性别 女男 年龄 各年龄段，4050%岁发病高峰。,病因,感染：病毒，支原体，细菌。但未证实有直接的感染因子，可能通过改变滑膜细胞或淋巴细胞的基因表达，活化B、T细胞产生细胞因
2、子，其某些成份通过分子模拟导致自身免疫。 遗传：-同卵双生30-40%，异卵双生5% -HLA-DR4，白人60-70%，对照20-25% 中国人40-45%，对照14-18% -HLA-DR1，6，9，10 -DQ -HLA以外的基因：T细胞受体基因， TNF基因，性别基因, 球蛋白基因。,发病机制,分子模拟学说 外来抗原 人体免疫反应 Ag分子某些片段类似机体内结构 自身免疫反应 局部组织MHC-分子过度表达 外来抗原 MHC-分子过度表达 自身抗原暴露 T细胞 T细胞，B细胞释放各种炎症因子 如：IL-2，IFN-，TNF-，IL-6，IL-8，IL-1等，引起滑膜炎症。其中， TNF-
3、进一步破坏关节软骨和骨， IL-1引起全身反应。,病理,基本病理改变：滑膜炎症反应 急性期： -滑膜渗出，细胞侵润。 -衬里细胞层增厚（内皮细胞肿胀，细胞间隙增大） -间质水肿，大量炎症细胞侵润。 慢性期： -滑膜肥厚，血管翳形成（关节破坏、畸形的病理基础），软骨和骨破坏。 -滑膜下大量淋巴细胞，微血管新生，纤维母细胞激活，纤维组织生成。 -滑膜细胞表达多种激活抗原,病理,血管炎 可累及全身，血管淋巴细胞侵润，纤维素沉着，内膜增生，管腔狭窄堵塞， 类风湿结节：是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位皮下组织。中心为纤维数样坏死，外披上皮样纤维细胞 关节腔积液,临床表现（1）,一般症状 典型表
4、现 -关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限。 -急性，慢性， -单关节，少关节，我关节 -对称，每个动关节均可受累 -晨僵,临床表现（2）,关节外表现 -类风湿结节 20-25% -血管炎 -心脏 -肺：5种表现，caplan综合征 -肾：注意药物损害 -神经病变 -眼 -血液系统 -干燥综合征,实验室检查,血液 -常规 -ESR，CRP -ANA等，RF 滑液 -粘蛋白试验降低 -WBC5000-2000/mm3,多核为主 -蛋白3.5g/dl 滑膜活检,几种新的自身抗体在RA中 的意义（RA特异抗体）,敏感性 特异性 AKA（抗角质蛋白抗体）33 87-95 APF（抗核周因子） 48-92 6
5、0-70 抗Sa抗体 37 78-97 抗RA33/R36 25-45 99.6 抗CCP抗体 60-70 98,放射学检查,骨质疏松 囊性变 侵蚀性改变 关节僵直融合,诊断：87年美国风湿病学会 （ACR） 诊断标准（1）,晨僵 3个或3个以上的关节炎-医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生） 手关节炎腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个域肿胀 对称性关节炎同时累及左右两侧相同的关节区 类风湿结节位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节,诊断：87年美国风湿病学会 （ACR） 诊断标准（
6、2）,血清RF阳性无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5% X线改变前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙 以上7条中满足4条或4条以上可诊断为RA，其中，第14条至少持续6周。,RA的早期诊断意义,90%RA在20年内有不同程度的致残 75%的破坏性病变在发病的2年内 87年美国的RA诊断标准诊断的是晚期病人，早期诊断尚无标准 以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期RA常被误诊漏诊。 临床上应早期诊断，一但发生破坏性改变就很难治疗 RA病程因人而异，有的人是自限性的，一次发作后终生不复发，极少，大多数是顽固
7、进展 。,RA的早期诊断,1、3个关节肿胀，跖趾/掌指关节肿痛，晨僵30分钟 2、检测APF（抗核周因子）、AFA（抗角蛋白抗体）、抗Sa抗体、抗CCP抗体（抗环瓜氨酸多肽）、抗CPA抗体（瓜氨酸合成蛋白抗体），其中，抗CCP、CPA抗体较好，敏感性60-70%，特异性90%-98%。 3、MRI或超声波检查，可于发病数周内发现滑膜炎,日本RA早期诊断标准,1、晨僵15分钟（1周） 2、三个以上关节肿（1周） 3、腕、掌指、近端指指、跖趾关节肿（1周） 4、对称性关节肿（1周） 5、RF阳性 6、手或足关节X线改变、梭形、肿胀 以上6条中4条以上,诊断要点,鉴别诊断 -骨关节炎 -痛风 -银屑
8、病关节炎 -强直性脊柱炎 -结缔组织病所致关节炎：如SLE -其他,RA特殊临床类型,Still病 Felty综合征 回纹型风湿病 RS3PE（血清阴性拌可凹性浮肿和对称性滑膜炎）,关节功能状态分类标准,1级：能完成日常工作而无障碍 II级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适 III级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。 IV级：大部分或完全失去活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理,进展性类风湿关节炎分类标准,I期（早期）：正常或关节端骨质疏松。 II期（中期）：有骨质疏松，并偶有关节软骨下囊样破坏或轻度骨侵蚀，关节活动受限但无畸形，可有肌萎缩和关节外软组织病损，如结节
9、和腱鞘炎。 III期（严重期）：明显软骨下囊性破坏，出现关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜等，但无纤维性或骨性强直，可有广泛肌萎缩，关节外软组织病损。 IV期（未期）：除II、III期的改变外，并有关节融合，关节纤维化或骨强直,活动性判断项目,疲劳的严重性 晨僵持续时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的数目 关节功能受限程度 急性炎症指标：血沉，CRP，血小板等,缓解标准,晨僵15分钟 无疲劳感 无关节痛 无关节压痛或活动时关节痛 关节或腱鞘无软组织肿胀 ESR：男30mm/h,女20mm/h 符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑临床缓解。有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的
10、体重下降或发热的不能认为缓解。,治 疗,药物 -非甾体消炎镇痛药 -慢作用药（缓解病情药） -皮质激素 -细胞毒药物 -生物制剂 -中药 手术 功能锻炼、理疗,药物治疗,非甾体类消炎镇痛药（NSAIDS） -作用机理：通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素的合成。 -具有抗炎、止痛、退热、消肿作用 -不良反应：胃肠道、肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再障，肝损 -剂量个体化 -避免两种或两种以上NSAIDS同时服用，只有在一种NSAIDS足量使用12周（12周？）后无效才更改为另一种 -分为非选择性NSAIDS与选择性NSAIDS，后者有较好的胃肠道安全性。,药物治疗,NSAID
11、S的分类 环氧化酶有两种同功异构体：环氧化酶1（COX1）、环氧化酶2（COX2） 分为两类 -非选择性NSAIDS（COX1 和COX2同时抑制）包括：双氯芬酸（扶他林）、布洛芬（芬必得）、萘普生、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利、萘丁美酮（瑞力芬）、舒林酸（奇诺力）、依托度酸（罗丁）等。 -选择性COX2抑制剂： 塞来昔布（西乐葆）、罗非昔布（万络）,药物治疗,改善病情药（慢作用药）DMARDS -较NSAIDS类起效慢，临床症状的明显改善大约需1-6月，故称慢作用药 -有改善和延缓病情进展的作用 -一般首选甲氨蝶呤,药物治疗,常用于RA的DMARDS 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性
12、反应 甲氨 1-2月 7.5-15mg/w po,im,iv 胃肠、口腔、皮疹脱发 喋呤 骨髓抑制、肝肺毒性 柳氮磺 1-2月 1000mg Bid po 胃肠、皮疹、骨髓抑制 胺吡啶 -Tid 过敏禁用 来氟米特 1-2月 50mg qd 第1、 po 腹泻、瘙痒、转氨酶 3天，20mg qd 升高、皮疹脱发 羟氯喹 2-4月 200mg Bid po 皮疹腹泻，视网膜毒 性、禁用窦房功能不 全、传导阻滞者,药物治疗,常用于RA的DMARDS 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 金诺芬 2-4月 200mg Bid po 腹泻、口腔炎、皮疹 骨髓抑制、血小板减少， 蛋白尿 硫唑嘌呤
13、 2-3月 50-150mg qd po 肝损、骨髓抑制、早期 流感样改变 青霉胺 3-6月 250750mg qd po 皮疹，口腔炎、味觉障 碍、蛋白尿、骨髓抑制、 偶有严重自身免疫。 环孢霉素 骁悉 环磷酰胺,糖皮质激素,治疗原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔内注射有利于减轻炎症，改善关节功能，但一年内不宜超过3次。 效果肯定，小剂量7.510mg/日，尽早减量，加用NSAIDS，严格掌握适应症：正规治疗无效，血管炎患者，Bridge.局部应用。,药物治疗,植物制剂 -雷公藤 -青藤碱 -白芍总甙,药物治疗,生物制剂 抗TNF 抗CD4单抗 HLA-DR4人 干细胞移植,外科治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术 手术指征：关节疼痛无法，关节活动范围受限,心理和健康治疗,治疗策略,治疗时机 早期使用MTX，SASP， RA：道选MTX，SASP，羟氯喹 视病情可采用2种或2种以上的DMARDS联合治疗。,常用DMARDS的组合方案,MTX+LEF MTX+SASP+HCQ MTX+Infliximab MTX+etanercep 环孢素+HCQ或MTX,