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1、经心室穿刺封堵室间隔缺损,安 琪 四川大学华西医院 胸心血管外科,研究背景,室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏畸形之一，由于经皮介入封堵VSD具有微创的优势，接受封堵手术病人正逐渐增多。 对于年龄小、体重轻，且缺损较大需早期干预的患儿，经皮介入封堵受外周血管大小等条件限制 。 肌部VSD经皮介入封堵存在：建立轨道复杂、成功率低；而外科手术残余分流的发生率高。,研究背景,经心室穿刺封堵（perventricular device closure ）可能是除传统手术和经皮介入以外，治疗VSD的第三种选择，使部分病人仍然有机会得到相对于体外循环手术的微创手术。,资料与方法,2007年4月-11
2、月，我院收治的罹患VSD的患儿共34例，年龄3岁。 其中非肌部VSD（膜周型、干下型、嵴内型 ）28例，男女各14例。 肌部VSD 6例，男女各3例。,资料与方法非肌部VSD,患儿年龄12-36个月，平均（14.08.8）个月。体重8.5-16 kg，平均（11.92.0）kg。 缺损直径5-11 mm，平均（7.31.8）mm。 膜周型缺损边缘距主动脉瓣环1-5 mm,平均（3.51.4）mm。干下型和嵴内型缺损均紧邻主动脉瓣（1 mm）。,资料与方法非肌部VSD,年龄小、体重轻 缺损大（相对） 距主动脉瓣近,资料与方法非肌部VSD,7例膜周型和1例干下型VSD患儿术前存在微量至轻度三尖瓣反
3、流。 术前未发现主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣脱垂及心律失常。,资料与方法肌部VSD,合并畸形分别为：其中3例需体外循环矫正 1）PAPVC, ASD (上腔型, 12 mm), PVSD (12 mm), TR (中度) 2）PVSD (25 mm), TR (轻度) 3）PDA (10 mm8 mm), PVSD (15 mm) 4）ASD,资料与方法肌部VSD,单发肌部VSD 2例，多发肌部VSD 4例（均为两处缺损）。 患儿年龄0.6月-11岁，平均（3.144.05）岁。体重8-27.5kg，平均（12.68.2）kg。 缺损直径3-10 mm，平均（5.42.7）mm。,资料与方法膜部
4、VSD封堵器,资料与方法肌部VSD和PDA封堵器,资料与方法肌部VSD,气管插管后常规放入TEE，对室缺的大小、位置、与主动脉瓣的关系再次予以评估，再次检查各瓣膜的开闭情况。 预计封堵成功可能性较小的病人，干备体外循环。 开胸后静脉给肝素1mg/kg,资料与方法封堵技术,切 口： 1）如非肌部VSD或单纯肌部VSD，行剑突下3-4 cm小切口，锯开下分胸骨，切开心包并悬吊，显露右心室游离壁。 2）如肌部VSD合并其他需同期矫治畸形，行常规胸骨正中切口,资料与方法封堵技术,穿刺点选择： 开胸后TEE再次确认VSD位置，外科医生以手指轻压右心室表面，配合TEE上手指图象确定穿刺点及角度。,资料与方
5、法封堵技术,穿刺及轨道建立 1）所选穿刺点带垫片“U”字缝合一针、20G穿刺针穿刺，右心室导入引导钢丝。在TEE引导下将引导钢丝穿过VSD进入左心室腔建立轨道 。 2）沿钢丝置入8 F动脉鞘至左心室腔，退出钢丝及内鞘，并将安装好封堵器的装载器接于鞘管尾部（鞘管置入）,资料与方法封堵器释放,使用膜部和肌部VSD封堵器时，推送装载器，先释放出左室面伞盘，回拉鞘管使左心室面伞盘紧贴室间隔左心室面，再通过回撤鞘管与前送封堵器的配合运动依次释放腰部和右心室面伞盘。使用偏心伞需在TEE下辨认偏心方向，使铂金标志对准心尖部； 使用PDA封堵器时，先释放出左室面伞盘，回拉鞘管使左心室面伞盘紧贴室间隔左心室面，
6、再释放出腰部。,资料与方法随访,非肌部VSD： 出院前及出院后6个月时接受TTE和心电图检查，记录有无残余分流、主动脉瓣及三尖瓣反流、心律失常； 肌部VSD： 出院前及出院后6个月时接受TTE和心电图检查，记录有无残余分流、新发二尖瓣及三尖瓣反流、心律失常。,结果非肌部VSD,26例（92.9%）封堵成功； 两例边缘距主动脉瓣较近的缺损因封堵后发生主动脉瓣反流，而改为直视手术。 植入26枚封堵器，其中4枚为偏心封堵器； 封堵器直径6-12 mm，平均（7.71.8）mm； 术前三尖瓣反流8例病人中，4例于术后6个月明显减轻或消失；无反流加重病例。,结果非肌部VSD,7例膜周型VSD封堵后新出现
7、微量至轻度的三尖瓣反流，其中3例于随访6个月内减轻或消失 成功病例中无一出现主动脉瓣反流 3例膜周型VSD封堵后患儿出现不完全性右束支传导阻滞，其中1例于出院时自行恢复。无房室传导阻滞发生,结果非肌部VSD,除1例1岁大患儿术后使用呼吸机辅助呼吸2小时外，余患儿均于手术室中拔除气管插管； 术后住院时间3-5天，平均（3.60.7）天； 无一例患儿需要输血。,结果非肌部VSD,结果肌部VSD,使用单枚封堵器4例，其中单发和多发各2例 使用两枚VSD封堵器2例，其中一例同时行ASD封堵 CPB下矫治合并畸形3例,结果肌部VSD（单发2例）,一例单发肌部8mm VSD，使用10mm肌部VSD封堵器于
8、非CPB下封堵成功； 一例单发肌部7mm VSD，合并PAPVC+ASD+PVSD+TR，使用8mm肌部VSD封堵器于非CPB下封堵肌部VSD成功(视频)。,结果肌部VSD（例2）,封堵器释放后,结果肌部VSD（例3）,一例合并PVSD+TR的患儿，其肌部两缺损直径分别为4mm和2mm，相距4mm； 拟使用8mm肌部VSD封堵器同时关闭两肌部缺损； 8mm封堵器非CPB下关闭4mm缺损后，TEE提示另一缺损微量分流，未能再次建立轨道； TEE确定缺损与前一封堵器相对位置关系后于CPB中缝合修补,结果肌部VSD（例4）,一例单纯多发肌部VSD的患儿，其肌部两缺损直径均为3mm，相距3mm； 拟使
9、用6mm肌部VSD封堵器非CPB下同时关闭两肌部缺损； 术中TEE 证实单个封堵器同时关闭两缺损成功。,结果肌部VSD（例4）,肌部多发缺损(视频),结果肌部VSD（例5）,一例合并ASD的患儿，其肌部两缺损直径分别为10mm和6mm，相距12mm； 术中使用12mm肌部VSD封堵器非CPB下成功关闭直径10mm缺损； 使用8mmPDA封堵器非CPB下成功关闭心尖部直径6mm缺损； 同样于非CPB下使用8mmASD封堵器关闭直径6mmASD。,结果肌部VSD（例5）,肌部多发缺损,结果肌部VSD（例5）,第一枚封堵器释放,结果肌部VSD（例5）,第二根引导钢丝（视频）,结果肌部VSD（例5）,
10、第一枚伞释放后的第二支鞘管,结果肌部VSD（例5）,两枚VSD、一枚ASD封堵器释放,结果肌部VSD（例6）,一例合并PVSD的患儿，其心尖部两肌部缺损直径分别为6mm和4mm，相距5mm； 术中于非CPB下使用8mmPDA封堵器成功关闭直径6mm缺损，使用6mmPDA封堵器成功关闭直径 mm缺损。,结果肌部VSD（例6）,两枚PDA封堵器,结果肌部VSD,其余合并畸形在CPB下顺利矫治 2例单纯肌部VSD封堵均未输血 随访6个月无残余分流、无二、三尖瓣关闭不全、心律失常等并发症发生,讨论,经皮介入封堵存在的不足 ）受病人年龄和体重的限制 ）对外周血管潜在的损伤 ）室缺解剖条件差时封堵失败可能
11、性增大 ）射线照射对婴幼儿的影响。,讨论,心室穿刺封堵术 1）操作灵活、准确放伞 2）封堵器收放容易便于选伞 3）改直视手术方便,讨论,经心室穿刺封堵肌部VSD ）定位准确，不受显露限制 ）实时评估疗效，减少残余漏 ）合并其他畸形，如封堵成功，可明显缩短体外循环时间；单纯肌部VSD可避免体外循环； ）避免心室切开，保护心室功能，减少心律失常的发生,讨论,超声心动图的重要性 ）术前超声检查； ）TEE在穿刺点选择中的引导作用； ）TEE在轨道建立过程中的引导作用； ）超声在评估中的作用,结论,在经皮封堵条件不成熟的患者中，仍有部分患者可能获得微创治疗的机会 在经选择的患者中，经心室穿刺封堵是治疗VSD的一种安全、有效和微创的手段，短期效果满意 对于远期效果，特别是非肌部VSD封堵对瓣膜反流、心律失常的远期影响尚有待进一步观察,谢 谢,