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1、经腹根治性子宫切除术,复旦大学肿瘤医院 李子庭,一、历史,1878年，德国Freund创立经腹子宫颈癌的子宫切除术，死亡率高达50。 1895年，美国Ries在尸体进行经腹淋巴结切除术。 1898年，奥地利Wertheim创始子宫广泛切除及盆腔淋巴结切除术，死亡率30。其后改进手术技巧， 1911年报道，死亡率10。 1910s1940s,放射治疗发展迅速，手术发展停滞。,一、历史,1930s1940s，Meigs结合Wertheim式经腹根治性子宫切除与经腹盆腔淋巴结系统性切除术式，形成Wertheim Meigs式手术。 1944年，Meigs报道344例Wertheim Meigs手术结
2、果：五年存活率，期75，期54，输尿管瘘9。,一、历史,1974年，Piver描述五种子宫切除术式： 型，筋膜外子宫切除术，即单纯子宫切除术，适用于A1期宫颈癌。 型，改良根治性子宫切除（次广泛子宫切除术）。 Wertheim描述：在与输尿管经过处结扎子宫动脉，主韧带切除一半，骶韧带近子宫端切除。Piver要求切除上1/3阴道，除了有VAIN，否则不需要。适用于A2宫颈癌或子宫内膜癌未累及宫颈者。,一、历史,型，根治性子宫切除术（广泛子宫切除术），于膀胱上动脉或髂内动脉起始端结扎子宫动脉，切除整个主韧带。Piver要求在骶骨前切除骶韧带及上半阴道，对于早期宫颈癌很少需要。适用于B期宫颈癌。 型
3、，扩大的根治性子宫切除。输尿管自宫颈韧带中完全游离，主韧带自盆壁切除，膀胱上动脉完全切除，3/4阴道。瘘的危险增加，适用于放疗后小的中央性复发患者。 型，部分盆腔除脏术。部分输尿管或膀胱，适用于中心型复发病灶的切除。,二、方式,经腹广泛性子宫切除盆腔淋巴结清扫术历经100多年，已经成为早期宫颈癌患者的首选治疗，在原则一致的基础上，经改进演变形成各具特点的手术方式。 根治性子宫切除术可以经腹、经阴道腹腔镜辅助或者完全在腹腔镜下手术。 辅助或完全经腹腔镜手术是近30年兴起的新型技术。,三、结果,许多研究报道认为与开腹手术相比，两者有相似的术中术后并发症的发生率，前者除了术时较长，其他如住院时间、出
4、血量、输血率、术后肠蠕动恢复时间等有明显的优势。 但是这些报道均是与以前的研究报道相比较，经腹根治性子宫切除的手术理念、手术技巧、熟练程度、病例选择在目前已经发生很大变化，尽管尚缺乏能够反映目前情况的大样本统计分析。,三、经腹根治性子宫切除结果,三、经腹根治性子宫切除结果,四、与LARVH(腹腔镜辅助经阴道) TLRH(完全经腹腔镜）广泛子宫切除对照,四、与LARVH(腹腔镜辅助经阴道) TLRH(完全经腹腔镜）广泛子宫切除对照,五、经腹根治性子宫切除的优缺点,复旦大学附属肿瘤医院的经验 优点： 1、手术适应症广：期患者 2、保留卵巢：特别是局部晚期巨块型宫颈癌，经阴道或经腹腔镜手术难以达到根
5、治的目的，年轻患者首选放疗损伤卵巢功能，影响生活质量，首选经腹手术辅助放疗则既可以提高生存率又可以提高生活质量。 3、改善预后：淋巴结阳性患者一半伴有明显肿大淋巴结者，经腹手术可以切除肿大淋巴结，明显改善预后。,五、经腹根治性子宫切除的优缺点,复旦大学附属肿瘤医院的经验 优点： 4、手术时间短：手术时间70120分钟，较腹腔镜手术明显缩短。最新的研究报道认为手术时间长可以增加淋巴囊肿的发生率。 5、出血少：既往的研究报道8001500ml，近2年我们医院的出血量平均200ml左右，输血率明显降低。 6、规范性手术培养锻炼年轻医师。,五、经腹根治性子宫切除的优缺点,复旦大学附属肿瘤医院的经验 缺
6、点： 1、泌尿系统：延长导尿时间，一般需在术后14天左右拔除，但这与腹腔镜或阴式手术无明显差异。 2、膀胱或输尿管瘘形成：近2年我们医院该并发症发生率为0。与手术技巧相关。 3、淋巴囊肿：与其他方式的手术无明显差异。,五、经腹根治性子宫切除的优缺点,复旦大学附属肿瘤医院的经验 缺点： 4、肠蠕动恢复慢：一般在术后24天左右恢复，对患者生活质量无明显影响。 5、晚期膀胱功能障碍：特别是术中发现宫旁浸润的患者需要切除更多的宫旁组织时，术后膀胱恢复明显不良。术中损伤支配膀胱的自主神经亦会影响膀胱功能。,五、经腹根治性子宫切除的优缺点,复旦大学附属肿瘤医院的经验 缺点： 6、性功能障碍：切断腹下神经下
7、丛及术后放疗引起阴道挛缩使得大部分的患者出现该症状。 7、淋巴囊肿：与手术时间及术后放疗相关。 对策：提高手术技巧，术中切断主韧带、骶韧带及膀胱宫颈韧带时注意分离韧带部分（上）与神经部分（下），保留下方的神经部分可以明显改善患者术后膀胱功能。,处理右侧髂总LN：在髂总动脉分叉上3cm,处理右髂外静脉,处理髂外LN,暴露闭孔窝,完整切除髂内LN后,盆腔淋巴结完全清除后,自盆腔中段游离输尿管,自子宫动脉起始部切断,切断膀胱宫颈韧带,暴露子宫骶韧带,切断宫旁,广泛切除子宫双附件标本,广泛切除子宫双附件标本,六、结论,经腹根治性子宫切除/盆腔淋巴结清扫术，是安全有效的手术方式，其术中出血量、输血率、手术时间、术后住院时间以及术中术后并发症较以前相比有明显改善。,六、结论,尽管对于广泛子宫切除的方式有经腹手术、经阴道手术甚至经腹腔镜手术，早期患者可以保留神经、年轻患者保留子宫，但是对于局部晚期患者（巨块型），经腹手术可以悬吊卵巢、切除肿大的淋巴结、仍然是这些患者的首选治疗。,谢谢,