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1、老年病人术后谵妄,谵 妄(急性精神错乱状态)定义,谵妄是一种急性脑功能衰减状态，伴有认知功能障碍和意思紊乱。根据DSM-IV-TR诊断标准，谵妄的诊断需要符合: A伴随注意力，持续性或转移能力减退的意识障碍。B.认知功能改变（包括记忆力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。C.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天过程中多有起伏变化。其他谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常症状等。（Am J Psychiatry 165:7, July 2008） 谵妄分活动亢进型、活动抑制型和混合型。活动亢进型表现为高警觉状态
2、，对周围环境高度警惕，躁动不安。活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常症状不宜察觉。每种类型的确切发生率目前没有确切报道，但是老年患者活动抑制型较常见。该类型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。（J Am Coll Surg Vol. 203, No. 5, November 2006， Am J Psychiatry 165:7, July 2008， N Engl J Med 2006:354:1157-1165） 最近有报道在术后谵妄患者中，活动抑制型为66，混合型33，活动亢进型2%(Ann Surg 2009:249:173-178),术后发生率,术后谵妄发
3、生率报道不一，约1051，其中心胸外科术后发生的风险较高；老年患者中术后一般有1553的患者发生谵妄；有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高达80以上。（1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium (confusional states), in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill. Edited by Wise MG, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatri
4、c Publishing, Inc, 2002,pp 257272 2. Demeure MJ, Fain MJ: The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:752757）,发生术后谵妄的危险因素 1术前存在的痴呆，抑郁症，认知功能障碍。 2酗酒 3营养不良 4不良功能状态（不能活动，需要帮助） 5高龄（大于65岁） 6听力或视力障碍 7低氧血症 8脱水 9术后电解质紊乱和低血糖 10剥夺睡眠 11环境因素（ICU，限制活动，留置导尿管，应用多种治疗方法，疼痛等） 12低蛋
5、白血症 13红细胞压积低，贫血需多次输血 14药物 抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱，头孢类抗生素，组胺受体阻止剂，抗惊厥药物，镇静催眠药如安定，麻醉药 1.OKeeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:174178. 2 Sabiston Textbook of Surgery 18th ed,预防 谵妄是可以预防的，临床经验显示3040的病例是可以预防的。 1.预防术前就应该开始，查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠
6、正。 2.术后早期活动，尽可能避免身体约束 3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物 4.避免剥夺患者睡眠 5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。 6.视力或听力不好患者尽早给予眼镜、组听器帮助。 7.白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰病人睡眠 8.纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持 9.充分的镇痛，但是必须严密检测避免不良反应。禁用杜冷丁，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮。硬膜外镇痛没有显示比静脉镇痛有较低的术后谵妄发生率。,治疗 1. Am J Psychiatry July 2008 ;165:7 2.J Am Coll Surg 200
7、6; 203:752757 3.N Engl J Med 2006;354:1157-65,一但诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身或他人安全，影响治疗措施实施（如机械通气、中心静脉插管等），才用药物治疗。,非药物治疗,1.检测生命体征，记录出入量，给氧。 2.治疗脱水、心衰。电解质紊乱 3.保持吸痰准备措施 4治疗常见感染，补充营养 5治疗贫血、低氧、低血压 6避免扰乱患者睡眠 7如果感到环境危险，安排专人陪护，最好家人陪护 8尽量避免身体约束 9工作人员或家人或保姆与谵妄患者适当的交流沟通，如谈话，对视和经常触摸 10协助活动和物理治疗 11帮助进食 12
8、减少环境嘈杂（特别是夜间） 13给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和组听器 14每天至少3次给予时间、地点和人物的再定向适应,药物治疗,如果患者经非药物治疗措施不能控制其激动兴奋症状，则选用药物治疗。 1.药物首选是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和静注。一般0.5mg-1.0mg im 或iv，观察30分钟60分钟，如果需要还可以重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量1000mg报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT间期延长。 2.利培酮（维斯通）0.5mg bid po. 3.苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.5-1.0mg po 必要时没4小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。 4.其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静，但是氟哌利多容易引起呼吸印制。,