老年高血压诊治进展.ppt

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1、老年高血压的诊治进展 西安交大医学院第一附属医院 牟建军,一、问题及特点,60岁及以上的老年人大约半数左右有高血压； 主要表现为单纯收缩高血压，又称动脉硬化性高血压； 老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾 患、脑卒中及心衰等的发生紧密相关； 脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标； 老年高血压的病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有 自身的特点；,老年高血压,二、老年心脏、血管等增龄性改变,老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和系统血管阻力明显增高；心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25% 。,（1）随着年龄老化，血管阻力升高，心排量降低,青年、中年和老年高血压血流动力学特

2、点比较： 年轻高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 中年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 老年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力,（3）左室重量及左室做工能力 血压正常个体 左心室重量随着年龄的增加而增重； 心室的泵血功能则相反有某种程度的降低； 高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势,（2）血容量随增龄进行性减缩 血容量在年龄60至70岁时最低,(4)大血管僵硬度改变，脉压增大,老年人动脉硬化，动弹性功能下降，僵硬度增加，血管顺应性下降； 研究证明，血管顺应性减低35-60%会使收缩压升高12%-18%，舒张压降低12%-24% ，脉压增大。 中心动脉压显著增加。,收缩压，而不是舒张压

3、， 随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,血压 (mm Hg),160 140 120 100 80 60,1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599,年龄组 (岁),收缩压,舒张压,脉压差和动脉粥样硬化之间的关系,脉压,血管内皮损伤及机械性疲劳,动脉硬化,主动脉僵硬,中心脉搏波反射,大动脉僵硬度与脉压波形改变,年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，和心脏和血管之间的良好偶联；

4、 增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时，舒张压也降低。,中心动脉压与脉搏反射波的形成,年轻人和老年人血压曲线的比较,年轻人,老年人,虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人,中心动脉压与靶器官损害,The CAFE investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes. Principal results of t

5、he Conduit Artery Function Evaluation (CAF) study. Circulation. 2006,113:1213-1225. .,Decrease in the central Aortic BP was linked to significant reduction in CV events,Amlodipine + Acertil,Atenolol + thiazide,脉搏波传播速度 PWV,PWV=L/t（m/s） 其中=L为臂动脉到桡动波的距离，我们测量时是从绑袖带中部的位置到所测得桡动脉的距离 t为脉搏波传播这段距离所需要的时间,桡动脉搏波

6、,（5）肾脏的增龄性改变与高血压,肾脏的灌流量降低 增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。临床观察表 明，血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌 注减少，而高血压患者这种改变更显著。 肾小球滤过率下降 从20岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下降率 为1 ml/min/1.73m2/年，高血压可加速这种改变。 肾排钠功能下降-盐敏感性增强。,肾血流增龄性改变与高血压,（6）交感神经及肾素-血管紧张素系统, 随着年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性处于下降趋势； 相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，发生心衰后则进一步升高。,（7）糖耐量呈增龄性改变,随着年龄增长糖耐量 减低

7、，胰岛素抵抗增 加。,全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系,40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组，为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91%,三、老年高血压的临床特点,血压波动大； 易发生体位性低血压； 2/3的老年性高血压为单纯收缩期血压升高； 随着收缩压的增高，脉压差明显增大; 卒中、左室肥厚/心衰、冠心病危险明显增加； 多器官受损、代谢障碍。,老年高血压易伴发急性肺水肿,特点：血压大的波动（如夜间、凌晨），血压急剧升高诱发急性、重度肺淤血、肺水肿，情况异常紧急和凶险。这一特异的心脏功能不全类型现又称“闪电式”肺水肿（Flash pulmonary e

8、dema）。血流动力学异常的临床背景：左心室肥厚和心室舒张功能受损。 处理的目标：快速用特异性措施处理高血压伴发的急性肺水： 原则：减低左心室的前、后负荷；改善心肌缺血状态；清理肺泡中的液体，改善通气。 措施：面罩吸氧，最好是呼气末正压吸氧；静脉注射吗啡和起效快的攀利尿剂-呋喃苯胺酸； 静脉滴注硝普钠或硝酸甘油，以减低心脏的前、后负荷；改善心肌缺血。,四、老年收缩期高血压的预后,随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率,90

9、80 70 60 50 40 30 20 10 0,90 110 130 150 170 190 210,收缩压 (mm Hg),MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的 每10,000病人年冠心病死亡率,血压与冠心病危险性随年龄改变(The Framingham study ),Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高,舒张压 (mm Hg),收缩压 (mm Hg),CHD 死亡率 (每10,000病人年),100+,9099,8089,7579,7074,70,120,1

10、20139,140159,160+,48.3,20.6,10.3,11.8,8.8,8.5,9.2,23.8,16.9,13.9,12.8,12.6,11.8,31.0,25.5,24.6,25.3,25.2,24.9,37.4,34.7,43.8,38.1,80.6,MRFIT研究,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=正常血压 IDH=单纯舒张期高血压 SDH=舒张压收缩压均增高 ISH=单纯收缩期高血压,Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure i

11、n the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,收缩期高血压及脉压增大的危害,增加了左室后负荷，导致左室肥厚, 增加了心肌的氧耗量； 改变冠状动脉的灌注及血流分布； 降低了应激状态冠状动脉灌注储备； 收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。,收缩期高血压 更明确的危险性预测指标,SBP增大，脉压增加，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子； SBP增大与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强； SBP增大比DBP

12、增大更有害，是更明确的危险性预测指标。,收缩压和舒张压在不同年龄段对冠心病 预测价值,年龄50岁以前为舒张压； 年龄60岁以上为收缩压； 因此，老年性收缩期高血压的意义更大。,五、老年高血压的诊断,(一) 诊断标准 老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同； 单纯收缩期高血压: 收缩压140mmHg， 舒张压90mmHg,(二)血压测量 老年人血压不易测准，其原因是多方面的,影响老年人血压间接测量的因素 问题 结果 1. 因动脉的顺应性降低 动脉内血压与袖带测量二者间之差 假性高血压* 2. 大的听诊间隙 收缩压水平假性增高或血压测量过低 3. 临床血压测量的重复性差 难以评估确切的血压水平 4.

13、 未测立位血压 忽略体位性血压下降 5. 两上臂血压不同 血压测量不准 6. 在进食的2小时内测量血压 造成假性血压水平低 * 鉴别方法：在用血压计带阻断肘动脉的同时，桡动脉搏动仍然可以触摸到即可加以区别,六.老年高血压的治疗问题,老年高血压的降压治疗可以显著降低脑卒中、心衰、心梗发生率以及心血管总死亡率 有学者对8个涉及老年高血压治疗的安慰剂对照临床试验进行的荟萃分析显示，纳入的15693 例老年患者经4年随访，积极降压治疗使冠心病事件平均减少23%，脑卒中的发生减少30%，心血管死亡减少18%。荟萃分析还发现，年龄在70岁以上者，降压治疗获得的好处更显著。,（1）老年高血压的治疗意义,老年

14、高血压治疗的临床试验效果(事件减少%),SHEP (Systolic Hypertension in the elderly)试验,（2）老年高血压降压目标,老年人血压究竟控制在什么水平最为恰当！ 老年人在降压治疗中是否存在J-形曲线？ 目前尚无一致的看法！,A,C,B,舒张压,心血管疾病风险,DBP65-80 mmHg,舒张压与心血管危险之间的关系,流行病学,HOT,INVEST,血压形态与心血管事件,目前多数权威指南 危险因素较低者，目标血压为 140/90 mmHg （中国 150/90 mmHg ）； 有高危险因素，包括糖尿病和肾功不全，目标血压 130/80 mmHg。,问题与争鸣！

15、,JATOS（日本老年高血压收缩压评估研究） 设计：严格降压组 SBP140mmHg 一般降压组 SBP140160mmHg 结果：两组间主要终点（脑卒中、心衰、心梗、心血管总死亡）和次要终点无区别。,进一步分析显示，6574岁老年人中，严格降压组心血管病事件少；而在75岁老年人中，严格降压组心血管病事件增加。 积极降压SBP140mmHg 对较年轻的老人（6574岁）比较适合，而老年病人（75 岁）过于积极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、小心！,Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.,颈动脉狭窄程度与血压水平的

16、相对危险性分析,Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.,颈动脉狭窄程度与血压水平的相对危险性分析,Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.,颈动脉狭窄程度与血压水平的相对危险性分析,颈动脉狭窄时的血压调控目标,The HYpertension in the Very Elderly Trial,N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees

17、and investigators,ClinicalTrials.gov: NCT00122811,International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled Inclusion Criteria Aged 80 or more, Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP110 mmHg,Target blood pressure 150/80 mmHg,1933,1912,Blood pressure separation,Median follow-up 1.8 year

18、s,15 mmHg,6 mmHg,All stroke (30% reduction),P=0.055,Total Mortality (21% reduction),P=0.019,Fatal Stroke (39% reduction),P=0.046,Heart Failure (64% reduction),P0.0001,ITT Summary,安全性,不良事件 安慰剂组 448/1912 治疗组 358/1933 提示老年高血压降压治疗不仅有效而且安全,p=0.001,老年高血压积极降压治疗可显著获益； 老年高血压降压要兼顾组织器官灌注，强调个体化； 老年单纯性收缩期高血压患者如舒

19、张压降至65mmHg以下，应权衡在降低收缩压的同时，舒张压过度降低所带来的不利作用； 合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度（降低硝酸酯类药物可以延缓脉搏波的反射，从而降低主动脉的收缩压和脉压差）。,（3）老年高血压降压药物的选择,血压变异大，易波动是老年高血压的一个临床特点。宜选用长效、平稳药，并缓慢调整剂量； 个体化选药在老年高血压降压治疗中尤为重要； 重视防治低血压 (因老年心血管反射功能,交感神经抑制剂敏感，容量不足时抑制RAS血压敏感)； 注意体位性低血压(测坐位及立位血压）；忌用易发生体位性低血压药物（哌唑嗪, 柳胺苄心安等）。 起始降压药剂量宜小, 递增时间需更长； 忌用影响识知能力的药物（利血平，可乐定等）。,降压药物分类（Laragh法）,抗钠Volume “V”药物: 利尿剂 钙拮抗剂 抗RAS “R”药物: ACEI ARB 阻滞剂 钠潴留(盐敏感) 低肾素 因此，老年高血压首选“V”降压药物 利尿剂 钙拮抗剂,老年人增龄性改变,(4)老年高血压联合用药,为有效地控制血压，干预并存的心血管危险因素和伴发症，保护靶器官，通常需要联合用药。 糖尿病/心衰： ACEI、ARB 、阻断剂； 心绞痛： 阻滞剂、长效CCB； 心肌梗塞： ACEI、阻断剂；,谢谢！,