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1、第71章 非住院病人手术麻醉世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。现代门诊病人手术的概念是在20世纪70年代由Wallace Reed提出。门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会（Society for Ambulatory Anesthesia, SAMBA）成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。在1985年，美国完成了730万例门诊手术，占择期手术总量的34%，到20世纪末，该比例超过70%。新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。目前绝大多数的手术病人可在术后24小时内回家，迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的
2、正常活动。门诊手术的优点：病人乐于接受，尤其是老年人和儿童；不需要依赖医院的病床；使择期手术的安排具有弹性；并发症发生率和死亡率低；感染的发生率低；呼吸系统并发症的发生率低；能及时治疗更多的病人；减少等待手术的病人；总的手术花费较少；术前检查和术后用药更少。有研究97%接受过门诊手术的病人愿意再次接受门诊手术，而手术后需要住院的病人仅占1%，需要再次到医院也仅有3%。门诊手术减轻了经济压力，但是如果需要特殊的术后处理常需短期住院。输血或静脉输注抗生素一般在手术当天完成，而现代的护理制度很快会使在家中接受输血或静脉使用抗生素成为可能，对门诊手术将更有促进作用。第1节 病人的选择适合门诊进行的手术
3、应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和微创外科技术的进展，现在已经有很多种类的手术可以在门诊开展。微创甲状腺切除术、阴式子宫切除术、异位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、腹腔镜胆囊切除术行门诊手术有很多好处，腹腔镜下子宫切除术比常规经腹子宫切除术的恢复也要快。术后有可能发生外科并发症的病人或需要进行大量输液、长时间固定不动和非胃肠道使用镇痛的病人则应入院治疗。一、手术时间最初门诊手术时间限制在90分钟之内，有研究表明手术时间超过60分钟是发生术后急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并发症发生率的增加。然而，对全身生理影响较小的长时间手术，而在术前认真准备，
4、术后又能精心照顾则可以避免住院。但长时间的手术，应该安排在上午进行。二、病人的特点能够接受门诊手术的病人和手术的范围还在不断扩大，由于病人的病情越来越复杂，术前评估和术前准备方面应更加重视，以减少不必要的住院和推迟手术。由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加，以前必须是ASA-级才能作门诊手术，而现在ASA或级的病人，只要在术前病情得到良好控制达3个月，麻醉手术并发症发生率可以降到很低。因此，不要孤立地看病人的ASA分级，应综合手术的类型、麻醉技术等因素，判断病人是否适合作门诊手术。术前评估对减少病人的焦虑，确保合理的术前用药是必要的，术前评估可在麻醉科门诊进行。三、门诊手术的禁忌征因术后并发
5、症增加而不适于门诊手术的病人主要有：1. ASAIIIVI级、严重未得到控制、有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘。2. 病理性肥胖伴有呼吸系统或血流动力学改变。3. 药物治疗：单胺氧化酶抑制剂、急性药物滥用。4. 早产的婴儿，孕龄小于60周。5. 在手术当晚没有成人负责照顾的病人。表711：目前已在门诊开展的手术专科手术类型牙科拔牙术、牙齿修复术、面部骨折皮肤科皮肤病损切除术普外科活检术、内窥镜手术、肿块切除术、痔切除术、疝修补术、腹腔镜手术、静脉曲张手术妇产科子宫颈活检术、扩张和诊刮术、宫腔镜、腹腔镜、息肉切除术、输卵管结扎术、阴式子宫切除术眼科白内障摘除术、睑板腺囊肿切除
6、术、鼻泪管探查术、斜视矫正术、测眼压矫形外科前交叉修补术、关节镜、拇囊炎切开术、腕管松解术、硬件取出术、麻醉下手法复位耳鼻喉科腺样体切除术、喉镜、乳突切除术、鼓膜切开术、息肉切除、鼻成形术、扁桃体结石手术、鼓室成形术疼痛科化学性交感神经切除术、硬膜外阻滞、神经阻滞术整形科基底细胞癌切除术、唇裂修补术、吸脂术、乳房整形术、耳成型术、切痂术、鼻中隔成形术、植皮术泌尿外科膀胱手术、包皮环切术、膀胱镜检查、碎石术、睾丸切除术、前列腺活检术、输精管吻合术第2节 术前评估一、术前访视由于接受门诊手术病人的病情日趋复杂，术前评估也越来越重要。各医院都应该根据自己的条件制定术前评估方法。建立一种方法筛选出不适
7、合作门诊手术的病人，在麻醉医生访视病人之前使用计算机问卷的方法省时又有效。计算机化的问卷或列表可以使病史采集过程自动化，标出可能存在的问题，提出进一步检查的建议。外科医生也可以利用这一系统，选择实验室检查，又可作为病史摘要提供给麻醉医生。术前访视的另一个重要原因是减少病人的焦虑，有研究证明术前麻醉医师对病人的访问比应用巴比妥类药物能更有效的减少病人的焦虑。由非麻醉医师给于有关手术和麻醉知识的小册子也可以减少病人的焦虑，录音和影像等指导也可减少病人的焦虑。二、术前评估术前评估的目的是发现病人并存的疾病及需要进行的进一步诊断和治疗，确定需应用特殊麻醉方法或易于发生麻醉手术后并发症的病人。在术前评估
8、的病史、体格检查和实验室检查中，病史是最重要的。研究表明，单纯从病史中取得的资料就可以做出86%的诊断，经体格检查后可以得出另外6%的诊断，仅有8%的诊断需要进行实验室检查或是放射学检查。研究表明，根据明确的指征可以减少60%左右的术前实验室检查。在所有的实验室检查的异常结果中，只有0.2%的结果会影响围手术期的治疗。全麻下施行浅表手术的健康病人，男性病人一般无需行实验室检查，女性病人只需要进行血红蛋白或是血细胞压积检查。对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的病人，需要检查血糖和电解质。但病人有无法解释的血红蛋白低于10g/ dL，应作进一步检查，减少围手术期并发症发生率和死亡率。椎管内麻醉或神经阻
9、滞，术前应检查出凝血功能。健康病人拟在全麻下行无明显出血的择期手术术前进行的实验室检查见表712。表712 不同年龄病人推荐的实验室检查年龄男性女性40无妊娠实验（不能排除妊娠时）40-49心电图血细胞压积、妊娠实验50-64 心电图血细胞压积或血红蛋白65-74血红蛋白或血细胞压积血红蛋白或血细胞压积心电图、血浆尿素氮、血糖心电图、血浆尿素氮、血糖75血红蛋白或血细胞压积、心电图血红蛋白或血细胞压积、心电图血浆尿素氮、血糖、胸片血浆尿素氮、血糖、胸片门诊手术前的长期药物治疗随着门诊手术病人病情严重程度的增加，使用的药物也在增加。有些近期用药能显著影响麻醉管理。1. 抗高血压药物停用抗高血压治
10、疗可导致术中严重高血压或低血压。绝大多数抗高血压药都影响神经递质的储存、摄取、代谢或释放，故而与术中用药存在相互作用，还可产生抑郁、噩梦和嗜睡等副作用。2受体激动剂可乐定，在中枢性抑制儿茶酚胺的释放，曾作术前药以控制术中高血压；钙通道阻滞剂抑制心肌和血管平滑肌细胞的经膜钙离子电流，吸入全麻药与钙通道阻滞剂系协同作用，导致心肌收缩力和血压的下降。钙通道阻滞剂也可以在麻醉期间对心肌缺血和心功能不全提供保护、减少麻醉药用量和加强非去极化和去极化肌松药的作用；停用受体阻滞剂会导致交感神经冲动增加。除利尿剂外，抗高血压药应继续服用至手术当日。2. 抗精神病类药物改变情绪的药物，如单胺氧化酶抑制剂氟西汀、
11、锂剂和三环类抗抑郁剂都是最常见的长期服用的药物。氟西汀是选择性地抑制神经元对5-HT的摄取。当氟西汀与有抗组织胺作用的止吐药枢复宁合用时，可能会导致发热反应。三环类抗抑郁药在不同的程度上抑制神经元对去甲肾上腺素、5-HT、多巴胺的摄取，产生毒蕈碱样作用、1受体、H-1受体和H-2受体的拮抗作用，导致口干、心动过速、谵妄和尿潴留。由于这些药物阻滞了去甲肾上腺素的再摄取，故注射肾上腺素（与局麻药混合）或间接作用于交感神经的药物麻黄碱，能导致严重的高血压。心律失常和窦性心动过速在术前应用丙咪嗪继而采用氟烷和潘库溴胺的时候最常发生严重高血压。这类病人由于中枢去甲肾上腺素水平升高而致术中麻醉药需要量增加
12、。锂剂用于治疗躁狂抑郁症，锂可以在动作电位的产生过程中取代钠离子，延长去极化和非去极化肌松药的作用，并延长新斯的明拮抗所需时间。由于锂剂抑制脑干肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，麻醉药的用量会降低。单胺氧化酶（MAO）抑制剂阻止MAO对儿茶酚胺的分解。与含有胺的药物或食物的相互作用可产生严重高血压、颅内出血甚至死亡。3. 阿斯匹林阿斯匹林或其他非甾体抗炎药,在服用后几小时内改变血小板功能并在服后至少7天内延长出血时间,但出血时间正常则术中出血可能不会增加,如果术中出血的可能性不大就无需停服用阿斯匹林。三、术前禁食指南为减少术中误吸的危险，常规要求病人在术前至少禁食6-8小时。在禁食一夜后，50%的
13、病人有中到重度的饥饿感，44%的病人有中到重度的口渴感，14%的年轻女性病人在禁食一夜后，血糖浓度显著降低。而研究表明，清水在胃内的半衰期是10-20分钟，如果在择期手术前 2小时口服清水，麻醉诱导时胃内容物的容量比禁食的病人还少。在禁食后的门诊病人，手术前2小时口服150ml水不会增加胃内容量。甚至在手术前2-3小时口服150ml咖啡或橙汁也不会对成人的胃内容量和酸度产生明显影响。同样，与常规禁食的儿童相比，儿童随意饮用清液体直至手术前2小时，最后一次饮水限制在240ml以内，减少患儿的饥饿感和口渴感而不会对胃内容物产生任何不良影响。在术前口服3ml/kg苹果汁能减少胃内容量和酸度，对爱好饮
14、用咖啡的病人在术日早晨饮用咖啡还可减少术后头痛的发生率。加拿大麻醉医生协会推荐在择期手术三小时之前不限制病人饮用清液体。对术前禁食、禁水的要求变得不再严格，延长禁食时间只会增加病人的不适而没有益处。四、术前准备良好的术前准备使门诊手术更安全、更容易被病人和医务人员接受。术前准备的目的是减少门诊手术的风险、改善手术的预后和使病人及其家属对整个手术经过无恐惧感。术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的危险。（一）非药物准备由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑，病人焦虑水平在手术前1周就开始升高，直至确信已经顺利恢复时才会回到正常水平。焦虑的原因最常见的是由于病人
15、担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和呕吐，焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加，通过术前准备则可以避免，术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。术前的非药物准备具有很多优点。如经济、无不良反应、病人乐于接受并能主动配合，通过术前指导，术后疼痛也有相应下降。术前访视的时间也很重要，在手术前即刻于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦虑，术前观看录像使病人手术室环境也可有效减轻焦虑。小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节目的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿的焦虑和手术后的行为改变，尤其对于14岁的儿童有效。应该既使用心理学的方
16、法又使用药物的方法减轻病人的焦虑和术后并发症的发生率。术前准备还应该包括用书面和口头的方式告知病人到达时间和地点、合适的穿戴、禁食的要求、手术后发生的变化、术后对驾驶车辆的限制，以及需要一位成人在围术期护送和陪伴病人。（二）药物准备门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相同，包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷走神经张力、预防术后的呕吐和吸入性肺炎。合理地选择术前药能减少术中麻醉药的用量和术后的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。但门诊病人在手术后要回到家中，术前用药不能影响术后的恢复。适当选择术前用药，绝大多数并不延长恢复时间。择期手术的病人一般在到达候诊室之前很长时间就会产生焦虑。女性病
17、人、有朋友或亲属陪伴到术前准备室的病人、将接受致残性的手术或恶性疾病手术、首次接受手术治疗的病人、年轻病人、有过不良麻醉经历的病人焦虑水平较高，术前取下假牙也会增加病人的术前应激水平。与成人一样，儿童也会焦虑，儿童的焦虑多系与父母分开有关。如果父母能平静而游戏般地将患儿转给麻醉医生或护士，就无需使用术前药，在给予术前药后出现的亚镇静状态和恢复时间延长并不能有效控制焦虑。1. 抗焦虑和镇静药作为术前用药使用时，镇静-催眠药能减少焦虑和术中麻醉药的用量，故而能改善术后的恢复。最常用的药物是巴比妥类和苯二氮卓类药物，随着剂量的增加，会产生抗焦虑、镇静甚至是意识丧失的效果。巴比妥类在门诊麻醉中并不常用
18、。目前苯二氮卓类药是最常用的药物。口服经粘膜吸收芬太尼对减少儿童的焦虑有效。异丙酚也有减少焦虑的特性。苯二氮卓类苯二氮卓类药物作为术前药已有很长时间，其抗焦虑和遗忘作用在门诊麻醉中同样有用。地西泮是最常用的苯二氮卓类药，但咪达唑仑以其消除半衰期较短和手术后恢复较快成为门诊麻醉时的最佳选择。咪达唑仑为水溶性药物，分布半衰期7.2分钟，消除半衰期2.5小时（2.1-3.4小时），老年人可延长到5.6小时，肥胖人可延长到8.4小时，用药的剂量应随年龄的增加而减少。副作用是呼吸和心血管抑制以及精神抑制，偶会发生恶心。研究表明，异丙酚麻醉诱导前即刻给予咪达唑仑并不减少诱导和麻醉维持所需异丙酚的用量，为了
19、达到术前使用咪达唑仑的目的，应该最迟在诱导前5分钟应用咪达唑仑。不管是成人还是儿童口服咪达唑仑都明显有效，儿童口服0.5mg / kg咪达唑仑1015分钟后，就可以与其父母分开也不会延长术后恢复时间。手术前访视时病人有明显焦虑，可以在手术日晨和手术前60-90分钟口服地西泮。入手术室时出现明显焦虑，常用静脉注射咪达唑仑1-3 mg。在适当剂量时，对心血管和呼吸的抑制，咪达唑仑并不会比地西泮更危险。在健康人中，使用咪唑安定后的血压下降幅度均为10%。但老年病人，尤其是患有心脏病的老年人，血压下降的幅度可达到20%-35%，并可能伴有呼吸暂停。如与芬太尼、异丙酚、硫喷妥钠合用，血压下降更明显。在注
20、射咪达唑仑后血氧饱和度的下降也有报道。有研究报道100例内镜检查的病人，血氧饱和度基础值平均为95%，静脉注射咪达唑仑镇静后下降至92%，内镜检查中89%，7%的病人血氧饱和度低于80%。所以静脉使用苯二氮卓类药物时都应该常规吸氧。2-肾上腺素受体兴奋剂 2-肾上腺素受体兴奋剂能减少手术中麻醉药和镇痛药的用量，产生镇静的效果、降低麻醉时的心率和血压。口服可乐定已用作门诊手术的术前药。但对老年病人，术后残留镇静是使用可乐定的障碍之一。相比之下，右旋美托咪啶（dexmedetomidine）的时效更短，选择性更强，在门诊麻醉中可能越来越多地使用。尽管其血流动力学作用较强可能会限制其作为术前药的应用
21、，但可以减少术中麻醉药和镇痛药的用量，可能会成为有效的术中辅助药。2. 镇痛药阿片类镇痛药：阿片类药物作为术前用药能提供镇静，还可以在术前镇痛。诱导前静脉注射阿片类药物可以迅速控制手术前的焦虑，减少麻醉诱导的用量，提高术后镇痛效果。哌替啶对在手术室或是麻醉恢复室内发生的寒战有效；儿童口服经粘膜枸橼酸芬太尼能减少焦虑，加强镇静，提高诱导质量，但会减少呼吸频率，使氧饱和度下降，应该监测氧饱和度，还会发生搔痒、恶心和呕吐，有些医院把患儿能够饮水作为离院标准之一，在这种情况下，术前使用芬太尼的患儿有可能饮水后发生呕吐而影响离院时间，应予注意。在使用芬太尼后，病人在术后恢复室内停留的时间并不延长，术后对
22、镇痛药的需要量减少。成人同儿童一样，术后镇痛药的需要量减少。阿片类药物能有效控制插管时的高血压反应，其减少插管时收缩压升高的作用是有剂量依赖性，插管后的收缩压、舒张压和平均动脉压有时会降至基础值以下。非阿片类镇痛药（NSAIDs） ：围手术期使用NSAIDs已经得到了广泛的研究。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片类药物。但作为辅助药具有增强阿片类药效、减少其用量的效果。如与阿片类药物以及区域麻醉合用作为平衡镇痛的一部分，NSAIDs能改善早期恢复、减少并发症、使病人离院时间提前。对于很多小手术，NSAIDs能减少阿片类药物的用量。术前应用非甾体抗炎药对控制术后早期疼痛也有效。腹腔镜手术病人麻
23、醉前接受酮咯酸氨丁三醇60mg,地佐辛6mg或芬太尼100g，在PACU，61%使用芬太尼的病人需要额外的镇痛，34%使用酮咯酸氨丁三醇的病人和25%使用地佐辛的病人需要额外的镇痛。酮咯酸氨丁三醇组和地佐辛组病人对镇痛药的需要量也比芬太尼组的病人少，但使用地佐辛后恶心的发生率最高。在另一项研究中，进行腹腔镜手术的病人术前使用双氯酚酸或萘普生能明显减轻术后的疼痛，同时减少术后镇痛药的需要量。儿童可以在术前经直肠给布络芬。3. 预防恶心和呕吐的药物术后恶心呕吐（PONV）是全麻后常见的并发症，可使病人恢复延迟甚至必须在门诊留观。影响术后恶心呕吐发生率的因素很多，包括病人的体型、健康状态、性别、是否
24、怀孕、月经周期、手术类型、麻醉药和镇痛药、术后的低血压和年龄等。PONV的危险因素主要有：年轻、女性、早期妊娠、晕动病病史、曾经有过术后恶心和呕吐、月经周期、糖尿病、焦虑、胃内容量增加、肥胖、极度焦虑等。与PONV有关的麻醉和手术因素有：全身麻醉相对于局部或区域麻醉PONV发生率高，尤其是使用了笑气、依托咪酯、氯胺酮、新斯的明等药物的病人。有些手术PONV发生率高于其他手术，如卵子采集术、腹腔镜手术、斜视手术、睾丸固定术、泌尿系碎石术、中耳手术等。术后因素也影响PONV发生，如疼痛、阿片类镇痛药物、低血压、强迫口服液体及活动均可增加PONV的发生。婴儿PONV的发生率很低，随着年龄的增长逐渐增
25、加。年轻女性病人处于排卵期或是黄体期时恶心呕吐最明显，对于既往有明显PONV病史的病人在安排手术时间时可适当考虑错开这些时期。用单一的药物预防和治疗术后的恶心呕吐是否有确切效果尚难肯定，要成功处理PONV可能需要联合使用多种药物。由于PONV的发生率较低，而特殊的镇吐药花费较高、效果不确定，还可能产生多种不良反应，所以仅对有PONV病史以及有明确的发生恶心呕吐倾向的病人才预防性使用药物。丁酰苯类药物：以氟哌利多为代表，因有拮抗多巴胺受体的作用而具镇吐效果，主要用于预防和治疗PONV。门诊麻醉的研究表明，不管是儿童还是成人，氟哌利多都有很好的镇吐效果。大剂量的氟哌利多（20g/ kg）能加强术后
26、的镇静，明显延迟恢复，推迟离院时间。小于10g/ kg剂量的氟哌利多与大剂量在镇吐方面同样有效而不会延长恢复时间。有研究表明小剂量的氟哌利多联合胃复安比枢复宁能更有效的预防腹腔镜术后的恶心和呕吐。氟哌利多与异丙酚比较，术后的恶心发生率相似，但使用氟哌利多的病人应适当延长留观时间，适合于在术后1小时之后离院。酚噻嗪类：酚噻嗪类药物的镇吐效应机制也是阻断多巴胺受体的化学作用区。异丙嗪用于治疗恶心和呕吐已有多年，尤其是治疗阿片类药物导致的恶心和呕吐。常用剂量是0.5-1.0mgkg-1，在斜视手术中，异丙嗪0.5 mgkg-1静脉注射或肌肉注射用于控制儿童各种原因的术后呕吐，尤其是离开医院后的呕吐，
27、效果明显优于氟哌利多。但异丙嗪能导致低血压和恢复期的昏睡状态，故能延迟离院时间，还可能产生锥体外系症状。胃动力药：甲氧氯普胺（胃复安）和多潘利酮（吗丁啉）都能增加胃和小肠动力和食管括约肌的张力。胃复安20mg（或是0.2mg/kg）静脉注射能有效预防PONV。由于胃复安是短效药物，应在手术即将结束时使用以保证术后早期的效果。联合使用胃复安（10-20mg i.v.）和小剂量氟哌利多（0.5-1.0mg i.v.）比单用氟哌利多（1mg）更有效。抗胆碱能药物：传统使用抗胆碱能药物的目的是减少唾液分泌、降低迷走神经张力。东莨菪碱的中枢神经作用能有效地控制晕动病。术前使用贴皮制剂能有效减少术后恶心和
28、呕吐的发生，但必须在术前8小时使用，而且较多的不良反应，包括口干、嗜睡、散瞳和神志模糊，不宜用于60岁以上的病人，从而限制了透皮东莨菪碱在门诊麻醉中的应用。抗组织胺药物：苯海拉明和羟嗪是作用于呕吐中枢和前庭传导路的抗组织胺类药物。由于预防术后恶心和呕吐，在预防和治疗晕动病和接受中耳手术病人的术后恶心呕吐方面尤其有效。也能成功的减少斜视手术后的呕吐。在麻醉诱导时给予羟嗪 0.5mg/kg，能在手术后24小时内明显减少呕吐，而不会推迟离院时间。5-羟色胺拮抗剂：枢复宁类高度选择性的5-HT3 受体拮抗剂，常用于治疗化疗导致的恶心和呕吐，成人半衰期是约3.5小时，儿童较短而在老年人较长（平均7.9小
29、时）。枢复宁通过阻滞中枢和外周的5-HT3受体能有效的预防门诊手术后的恶心和呕吐。在治疗已经发生的呕吐时枢复宁也有效。由于枢复宁的时效很短，所以在较长时间手术结束前使用，以减少在恢复室的镇吐药用量。使用小剂量的枢复宁（1-2mg）与较大剂量（4-8mg）相比，用于预防病人离院后的PONV效果较差。0.625mg氟哌利多与4mg 枢复宁预防性镇吐的效果相同。枢复宁4mg用于控制术后恶心和呕吐的效果优于胃复安。8mg的效果优于氟哌利多1.5mg和胃复安10mg。但是枢复宁价格限制了在门诊麻醉中的应用。头痛是最重要的不良反应，还可能发生腹泻、便秘、镇静和一过性的肝功能轻度升高，没有其它镇吐剂的镇静、
30、烦躁以及锥体外系效应。另一项研究比较了枢复宁和安慰剂的效果。无效时采用胃复安20mg静脉注射或羟嗪25mg静脉注射补救。结果枢复宁减少术后恶心的效果与安慰剂相似。非药物技术：已经将针刺和指压疗法用于预防PONV，并且取得了不同程度的成功。对于使用阿片类术前药物接受妇科小手术的病人，针刺可以明显减少术后的恶心和呕吐。4. 预防误吸预防性用药防止吸入性肺炎是门诊麻醉有争议的话题。早期研究表明，多数门诊病人胃内容物大于25毫升，PH 2.5，而近期研究表明门诊病人胃内容量与住院病人的胃内容量没有区别。对于没有特殊风险的病人，误吸的发生率 1/35,000，不主张常规使用预防酸性物质误吸的药物。对于有
31、明显的误吸危险的病人（如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖），术前应使用H-2受体拮抗剂。H-2受体拮抗剂：西咪替丁和雷尼替丁拮抗组织胺对H-2受体的作用，导致胃液氢离子浓度下降，并减少胃内容量。与西咪替丁相比，雷尼替丁的保护时间长，不良反应少，经静脉给药起效时间快，保护效果更好。西咪替丁在服用后60-90分钟起效，至少维持3小时。雷尼替丁的药效是西咪替丁的4-6倍，但是消除半衰期相似（2-3小时）。新型H-2受体拮抗剂有法莫替丁和尼扎替丁，法莫替丁的作用强度是雷尼替丁的7.5倍，西咪替丁的20倍。西咪替丁抑制依赖细胞色素P450的药物的代谢。对于禁食的病人短期使用西咪替丁会使肝血流减
32、少25%，长期使用会使肝血流减少33%。依赖肝脏血流经肝代谢的药物如心得安与西咪替丁合用代谢减慢。西咪替丁偶可导致轻度精神错乱，尤其是老年病人，常发生在用药后48小时内。抗酸药：枸橼酸钠是一种非特异性的抗酸药，但使用枸橼酸钠中和胃酸时能增加胃内容量，所以要加用胃动力药。枸橼酸钠口服口感差，可致病人呕吐，时效也不确定，效果不如H-2受体拮抗剂。所以应用仅限于少数误吸危险很高的糖尿病和病理性肥胖病人。胃动力药：甲氧氯普胺（胃复安）是一种多巴胺受体拮抗剂，能提高食管下段括约肌的张力，加速胃排空，预防或减轻恶心和呕吐。一般主张甲氧氯普胺与H-2受体拮抗剂合用，预防术后呕吐，同时减少误吸性肺炎的危险。而
33、且甲氧氯普胺能增加食管括约肌的张力，从而提供双重保护作用。奥美拉唑奥美拉唑抑制胃H+-K+ATP酶产生胃酸，半衰期0.3-2.5小时。代谢产物同样具有活性，能同H+-K+ATP酶进行不可逆的结合。在术前夜用奥美拉唑80mg，胃内容量不变而胃内容物的PH值升高。奥美拉唑与西咪替丁一样，也抑制细胞色素P450，减少依赖细胞色素P450代谢的药物代谢。第3节 麻醉方法在选择门诊麻醉方法时要考虑麻醉的质量、安全性、效率、设备和药物的费用等。理想的门诊麻醉方法应该是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛、恢复期短、不良反应少。另外，不同麻醉医师和病人的偏好也决定麻醉方法的选择。各种麻醉方法均可用于门诊手
34、术，各有其优缺点，目前尚无统一理想的门诊麻醉方法。全麻病人的氧饱和度都保持正常，而镇静病人有明显的氧饱和度下降，有些选用镇静的病人由于过分活动干扰手术操作而改成全麻。尽管常选用硬膜外、骶管阻滞或腰麻，但其残留的阻滞作用常导致病人离院延迟。周围神经阻滞能减少阿片类镇痛药的用量，目前联合周围神经阻滞和静脉镇静方法使用越来越多。区域麻醉后在恢复室内恶心和呕吐的发生率是6%，而全麻后的发生率则是14%。镇静下区域麻醉后的恢复时间也比全麻后短。与脊麻有关的不良反应是头痛，但全麻后也会发生头痛，尤其是使用细的脊麻穿刺针后，两者的发病率是相似的。虽然通常腰麻后头痛的发病率高于全麻，但全麻后咽喉痛和恶心的发病
35、率高于腰麻。没有研究表明区域麻醉或静脉镇静比全身麻醉更加安全。门诊麻醉所需要麻醉、监护和复苏设备与住院病人一样。标准的门诊手术术中监测包括胸前听诊器、心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，全麻需选用呼吸气二氧化碳监测。一、清醒镇静很多病人在局部麻醉或区域阻滞麻醉下手术时都要求镇静，并且要求对手术没有记忆。清醒镇静是指通过药物或非药物或联合使用两种方法，对意识水平的浅抑制，保留病人维持呼吸道通畅和对躯体刺激和语言指令做出反应的能力。而深度镇静的定义是：通过药物或非药物或者联合使用两种方法，产生的一种可控制的意识抑制状态，保护性反射的部分丧失，不能对语言指令做出有意识的反应。对不适合作门诊全麻的病人，可
36、以在局部麻醉或区域阻滞辅以镇静的状态下进行，但镇静后有更多发生并发症的危险。在一项10万例麻醉的研究中，监护下镇静（MAC）的死亡率最高（10000例麻醉中发生209例死亡）。MAC指麻醉医生对接受局部麻醉的病人或接受诊断或治疗手术的病人进行监护，在监护的过程中可能使用镇痛药、镇静-抗焦虑药或其他药物。常用于成人镇静的药物有：苯二氮卓类减少焦虑和产生遗忘，阿片类用于止痛，小剂量的静脉或吸入全麻药用于镇静。苯二氮卓类药物如咪达唑仑或静脉全麻药异丙酚可以单独用于镇静，神经阻滞效果不完善或剧烈疼痛的手术，常加用阿片类药物。儿童通常联合使用多种药物以达到镇静。包括口服咪唑安定、苯巴比妥、以及合用口服哌
37、替定和异丙嗪、经粘膜枸橼酸芬太尼。氯胺酮能提供镇静镇痛和遗忘，可以通过静脉、口服、直肠、肌肉注射给药。一般肌肉注射2 mgkg-1，口服氯胺酮5 mgkg-1，与口服咪唑安定的起效时间相似，但是口服咪唑安定的患儿离院时间早于氯胺酮。成人最常用静脉输注法，最常用的药物为丙泊酚，尽管单剂量给药可能起效更快，但小剂量输注能精确调节镇静深度，输注速度在25-100gkg-1 时能产生剂量依赖性的镇静作用。也可通过病人自控的方法选择合适的剂量，据报道，在病人自控镇静时，能保留对语言指令迅速做出反应的能力。眼征和对语言的反应是重要的监护指标，在咪唑安定镇静时确定药物剂量达要求的有效体征是病人上睑下垂超过瞳
38、孔的一半；或是对继续对话失去兴趣，回答语调变得单调。镇静时必须进行适当的监测和具备复苏的能力。监测标准与全麻相同，特别注意氧饱和度和二氧化碳监测。镇静时所用的药物都可能导致缺氧，病人应常规吸氧。经常同病人对话以监测病人的镇静水平和意识状态，可以更好地确定病人的镇静状态，当病人发生疼痛或不适时，可以补充其他药物。应提前告知病人将要发生的刺激（注射局麻药、置入内窥镜、止血带充气），在意料之中的刺激的程度和反应要小于意外的刺激。二、部位麻醉区域麻醉与局部麻醉在门诊手术中已经使用很久，区域麻醉可以避免全麻的很多并发症，减少术后护理的工作量，减少术后恢复时间，在手术后早期提供有效的镇痛。硬膜外麻醉、脊麻
39、、骶管阻滞、臂丛及其他周围神经阻滞、局部浸润麻醉和局部静脉麻醉均用于门诊手术。完成神经阻滞的时间比全麻诱导时间长，失败率高，但在麻醉准备室可完成局部麻醉以避免不必要的等待手术的时间。由于新型全麻药和肌松药的时效很短，全麻后恢复时间可能比区域麻醉后的恢复时间短。当采用区域麻醉时，病人术后的疼痛较少，在符合其它离院的标准时，手术肢体可能仍有麻木，此时，该肢体必须用吊带充分保护，避免引起伤害。（一）脊麻脊麻简便，效果确切，但是并发症多。最常见的并发症是硬膜穿刺后头痛（PDPH）和背痛。虽然使用更细（25G）的笔尖式的穿刺针后头痛的发生率减少，但增加了麻醉失败率。在门诊麻醉中通常使用短效的局麻药（如利
40、多卡因）以保证麻醉时效的可控制性和可预测性。一般推荐使用等比重的利多卡因（2%）或联合使用低比重的利多卡因和小量的阿片类药物。芬太尼能加强感觉阻滞而不会对运动阻滞造成影响，加快病人的完全恢复，但皮肤瘙痒的发生率升高。门诊麻醉中也可以使用布比卡因进行脊麻，但仅限于手术时间在23小时之上的手术。在病人离院前，必须保证运动功能已经完全恢复。脊麻术后低血压也应重视，婴儿脊麻后低血压的发生率低于成人。脊麻穿刺针的大小和外形对减少硬膜穿刺后头痛很重要。Sprotte 和Whitacre穿刺针比Quincke针对腰部硬膜的损伤小，可以进一步减少硬膜穿刺后头痛的发生率。小于27G的穿刺针会增加穿刺的难度，而且
41、也会使阻滞失败率增加，且在脊麻穿刺时长需用导引针。小于45岁的病人发生脊麻后头痛的发生率高于45岁以上的病人。脊麻后应进行及时随访，以确诊没有发生严重的头痛。如果卧床休息、镇痛药、口服补液不能有效解除病人的头痛，应该将病人收入院进行静脉咖啡因治疗或硬膜外腔注射自体血或生理盐水治疗。由于门诊病人在手术后的活动量多于住院病人，有时成为选用脊麻的顾虑，但卧床休息并不能减少脊麻后头痛的发生率，有报道早期走动还可减少脊麻后头痛发生。（二）硬膜外麻醉硬膜外麻醉起效较慢，有局麻药注入血管和蛛网膜下腔的危险，与脊麻相比，感觉阻滞不全的发生率较高。硬膜外麻醉的主要优点是可以随着手术时间的延长而延长麻醉时间。硬膜
42、外麻醉所需要的操作时间比脊麻长，但硬膜外麻醉的操作可以在手术室外进行，而且可以避免硬膜穿刺后头痛。有研究认为硬膜外麻醉的恢复时间比脊麻短，PDPH的发生率以及病人的满意率相似。在门诊麻醉中使用腰麻联合硬膜外麻醉时，先在蛛网膜下腔注入小剂量的局麻醉药产生低位的感觉阻滞，术中根据需要由硬膜外导管加入局麻药。优点是既有脊麻效果确切、起效时间短的特点，又能够随意延长麻醉时间。（三）骶麻 骶麻常用于儿童的脐以下的手术或与全麻联合应用，对控制手术后的疼痛也有一定效果。可以使用0.175%-0.25%的布比卡因0.5-1.0 mlkg-1 。儿童常在全麻后再进行骶麻，注射局麻药后，可适当减浅全麻的深度。由于
43、骶麻对全身情况干扰轻，控制术后疼痛的效果较好，患儿可以提前活动，能更早离开医院。（四）外周神经阻滞上肢可以采用臂丛神经阻滞，腿部手术如膝关节镜手术和前交叉韧带修补术，也可以用股神经、闭孔神经、股外侧皮神经和坐骨神经阻滞，术后的镇痛效果良好，病人也乐于接受。足部手术采用踝部阻滞、腘部坐骨神经阻滞能提供有效的术后镇痛。三、全身麻醉全身麻醉在国外是最常用的门诊麻醉方法，国内也渐趋增多。在制定麻醉方案时，除了要考虑术中的管理外，还要考虑病人在恢复室的特点、术后恶心呕吐及疼痛治疗。全麻药物的选择对于病人术后在PACU停留的时间影响很大，甚至还决定病人能否在手术后回家。全身麻醉的诱导一般使用快速起效的静脉
44、麻醉药，现在中短时效的静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药越来越多，使短小手术更加安全、更易于为门诊病人接受。异丙酚由于恢复质量高，已经基本取代了巴比妥类和苯二氮卓类药物用于麻醉诱导。最常用的维持方法是联合使用吸入麻醉药及笑气，笑气和溶解度小的吸入麻醉药如七氟醚和地氟醚使全麻的起效和恢复更加迅速。虽然有研究表明笑气与术后的恶心和呕吐有关，但是近来的研究又否定了笑气的这种不良反应。小儿手术时间短于15分钟，不需要在术中静脉用药以及静脉输液（如鼓膜切开术和眼科检查），可不建立静脉通路。5岁以上的患儿在禁食10-15小时后一般不会发生低血糖。但手术时间较长，禁食时间超过15小时，应该建立静脉通路以
45、便于维持体液和血糖的稳定以及便于在围手术期用药。此外，术后的一些并发症比如嗜睡和头晕常常与脱水有关。使用加温湿化器以及被动保温保湿装置能进一步减少在手术中的体液和热量的丧失。（一）诱导异丙酚已成为门诊麻醉诱导的较好选择。异丙酚的消除半衰期是1-3小时，异丙酚的恢复质量比其它绝大多数的静脉麻醉药都好。异丙酚术后发生PONV的机会较少，并有镇吐作用，使用低于催眠剂量的异丙酚能使81%的病人化疗后的恶心和呕吐有改善。接受异丙酚麻醉的病人在恢复时易于兴奋，有欣快感。诱导剂量的异丙酚和硫喷妥钠比较，使用硫喷妥钠后的病人的明显精神活动损害可持续达5小时，而用异丙酚后的精神损害仅1小时。异丙酚诱导后使用吸入
46、性麻醉药维持，则恢复比用硫喷妥钠或依托咪酯快。异氟醚维持麻醉进行30-40分钟关节镜手术的病人，使用异丙酚诱导者比使用硫喷妥诱导者恢复快1小时。在儿童中的恢复时间差别也很明显，患儿使用异丙酚、氟烷或硫喷妥钠诱导，异丙酚诱导的患儿的恢复时间、离院时间均明显短于氟烷和硫喷妥诱导的患儿，而且术后恶心的发生率也低。静脉注射异丙酚时静脉痛和不适感的发生率较高,在手背静脉注射时疼痛更容易发生，而在前臂或肘前静脉等较大的静脉注射疼痛会减轻。短时间的浅表手术，病人一般不需要使用肌肉松弛剂，部分病人需要使用超短效的肌松药帮助完成气管插管或在手术中提供肌松。去极化肌松药琥珀胆碱在门诊麻醉中广泛用于完成气管插管和提
47、供短时间的深度肌松。麻醉后肌痛是常见的并发症，而且肌痛可能比手术本身的疼痛更加强烈，持续时间一般23天，也可达4天以上。术后短时间内就活动的病人肌痛发生率（66%）明显高于术后卧床休息的病人（13.9%）。非去极化肌松药美维库铵，可以取代琥珀胆碱用于气管插管，美维库铵不引起术后肌痛。美维库铵的恢复时间比琥珀胆碱长15分钟，但是并不需要进行拮抗。采用预注剂量能加快美维松的起效时间。单次注射美维松0.15mg，起效时间是3.5分钟；如果采用预注法，起效时间将缩短至2分钟。使用更大的剂量，则起效会更快。罗库溴铵起效时间与琥珀胆碱非常接近，也可用于插管。琥珀胆碱能在最短的时间内提供肌松，在有误吸和缺氧
48、危险的情况下尤为适用。（二）维持麻醉维持药物能影响麻醉后的恢复，异丙酚、地氟醚和七氟醚的药理特性使其成为门诊麻醉维持的理想药物。吸入麻醉药异氟醚和地氟醚及异丙酚在门诊手术麻醉中尤其有用。有恶心和呕吐病史的病人，不管是由于晕动病还是由手术引起，术后恶心的发生率都高，这类患者可以从异丙酚麻醉中获益。异丙酚的半衰期短，用于麻醉维持时恢复非常迅速而且并发症较少。由于异丙酚术后恶心呕吐的发生率较低而优于其他药物，腹腔镜或关节镜手术时，使用异丙酚与异氟醚维持相比，异氟醚组最初恢复时间较短，但异丙酚组恶心呕吐的发生率低。当与安氟醚和地氟醚进行比较时，异丙酚术后恶心的发生率均较低。地氟醚和七氟醚是新型的卤族吸入全麻药，血气分布系数低，摄取和消除迅速，门诊麻醉使用方便、易于调节麻醉深度。七氟醚和地氟醚更适合门诊麻醉使用，是目前门诊手术理想的全麻药。与地氟醚不同，七氟醚没有气道刺激性，可以进行平缓的吸入诱导。当儿童需要迅速恢复时，吸入诱导是首选的诱导方法。但七氟醚的分解产物有肾脏毒性，使用七氟醚时新鲜气体总流量应大于2L/min。地氟醚的低溶解性使其摄取更加迅速，而且吸入浓度和肺泡内浓度间差别更小，使用低流量麻醉技术后，地氟醚的费用与异氟醚相似。地氟醚即刻恢复快于异氟醚，但中