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1、2008欧洲缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南表1. 诊断和治疗措施的证据分类诊断措施的证据分类方案治疗干预的证据分类方案类证据大规模的试验人群前瞻性研究，使用“金标准”界定病例。采用盲法评价，采用恰当的检查方法评价诊断准确性。一个在有代表性的人群中进行的有充分效力的、采用盲法评价结局的、随机对照临床试验；或者是有充分效力的、对在有代表性的人群中进行的采用盲法评价结局的、随机对照临床试验进行的系统综述。需要满足下列条件：a. 随机化隐藏；b. 明确定义主要结局 ；c. 明确定义排除/纳入标准 ；d. 充分考虑到脱落及交叉的数目足够低，以使偏倚最小；e. 体现相关基线特征，并且各治疗组间基本
2、无差异，或者采用合适的统计学方法对各组差异进行均衡。类证据小规模的试验人群的前瞻性研究，或设计良好的、与大规模对照人群相比较、对大规模有确定情况（使用“金标准”）人群的回顾性研究。试验采用盲法评价，能以恰当的方法对诊断准确性进行评定。在有代表性的人群中进行的、采用盲法评价结局的前瞻性配对组队列研究，满足以上a-e的标准；或是在有代表性的人群中进行的随机对照临床试验，不能满足a-e 中的一个标准。类证据回顾性研究提供的证据。研究中无论有确定情况人群还是对照人群都是小范围的。试验采用盲法评价。所有其它在有代表性的人群中进行的对照实验（包括定义明确的自然史对照或病人自身对照），其结局评价与患者的治疗
3、无关。类证据非对照研究、病例组、病例报告或专家观点提供的证据。非对照研究、病例组、病例报告或专家观点提供的证据。表2. 建议水平的定义A 级建议 某种诊断方法被证明有效/可能有效或无效/可能无效； 某种治疗手段被证明治疗有效、无效或有害； 需要至少一个I级证据，或至少两个结果一致的II级研究证据B 级建议 某种诊断方法被证明有效/可能有效或无效/可能无效； 某种治疗手段被证明治疗有效、无效或有害；需要至少一个有说服力的类研究或者有强大说服力的类证据。C 级建议 某种诊断方法被证明有效/可能有效或无效/可能无效； 某种治疗手段被证明治疗有效、无效或有害；需要至少两个有说服力的类研究。一般推荐意见
4、根据指南制定小组的经验，推荐的最佳的临床实践方案。通常基于第类证据，有较大的临床不确定性，但对卫生工作者有用。指南推荐建议公众意识和教育建议n 建议通过教育计划提高公众对于卒中的认识(类证据， B 级建议) 。n 建议通过教育计划提高专业人员（辅助医疗工作者/急诊内科医生）对于卒中的认识(类证据，B 级建议)。转诊和患者转运建议n 建议立即联系急救医疗服务，优先给予派遣(类证据， B 级建议) 。n 建议优先转运，提前通知接收医院（院内和院外） (类证据， B 级建议)n 建议将疑似卒中患者立即转运到最近的拥有卒中单元、能够实施超早期治疗的医学中心(类证据， B 级建议)。n 建议对调度员和急
5、救人员进行培训，使他们能够利用简单的工具，如面-臂-言语试验，识别卒中 (类证据， 一般推荐建议)。n 建议在接收医院立即给予急诊室分诊、临床检查、实验室检查和影像学检查，准确诊断，治疗决策，采取恰当的治疗 (类证据， B 级建议) 。n 建议在偏远和农村地区，为提高治疗的可及性，可以考虑用直升机转运病人(类证据， C级建议)。n 建议在偏远和农村地区，为提高治疗的可及性，可以考虑采取远程医疗(类证据， B 级建议)。n 建议将疑似TIA 患者立即分诊到TIA 诊所或有卒中单元、能提供专业评估和即刻治疗的医学中心 (类证据，B级建议)。急诊处理建议n 建议为急性卒中患者设立院前和院内临床路径
6、(类证据，C 级建议)。n 建议进行表3 所列的辅助检查 (类证据，一般推荐建议)。表 3. 急性卒中患者的急诊诊断试验给所有患者1 脑影像学检查: CT 或MRI2 心电图3 实验室检查：全血细胞计数和血小板计数，凝血酶原时间或国际标准化比值，部分凝血活酶时间 血电解质，血糖 C反应蛋白或血沉 肝肾功能给有适应征的患者4 颅外和经颅双功能/多普勒超声5 MRA或CTA6 弥散和灌注MR或灌注CT7 超声心动图 (经胸和/或经食管)8 胸部X线9 脉搏血氧测定和动脉血气分析10 腰椎穿刺术11 脑电图12 毒物筛查卒中服务和卒中单元建议n 建议所有卒中患者在卒中单元内接受治疗 (类证据， A
7、级建议)。n 建议医院医疗系统能保证当急性卒中患者需要时，能够获得内科和外科医疗的高技术支持 (类证据， B 级建议)。n 建议建立包含远程医疗的临床网络，提高高技术专科医师卒中医疗的可及性 (类证据，B级建议)。卒中单元治疗诊断部分影像学诊断建议n 建议给怀疑TIA或卒中的患者做急诊头颅CT检查 (类证据)，或选择性的MRI 检查 (类证据) (A 级建议)。n 如果做MRI 检查，应当包括弥散成像和T2加权梯度回波序列(类证据，A级建议)。n 建议给TIA、轻微卒中或早期自我恢复的患者，立即进行诊断性检查，包括急诊血管影像学检查包括：超声、CT 血管成像术或MR 血管成像术(类证据，A 级
8、建议)。其他诊断试验建议n 建议给急性卒中或TIA患者进行早期临床评估，包括生理学指标和常规血液检查 (类证据，A 级建议)n 建议给所有急性卒中和TIA 患者进行一系列血液检查 ( 表3 和5 )。n 建议给所有的急性卒中和TIA患者进行12导联心电图检查。另外，缺血性卒中和TIA 患者需进行连续心电图监测(类证据，A 级建议) 。n 对于急性期后的卒中和TIA患者，如果怀疑心律失常，并且未发现其他的病因，建议进行24小时心电图监测(类证据，A级建议) 。n 选择性的给患者进行超声心动图检查。(类证据，B 级建议)表 3. 急性卒中患者的急诊诊断试验给所有患者1 脑影像学检查: CT 或MR
9、I2 心电图3 实验室检查：全血细胞计数和血小板计数，凝血酶原时间或国际标准化比值，部分凝血活酶时间 血电解质，血糖 C反应蛋白或血沉 肝肾功能给有适应征的患者4 颅外和经颅双功能/多普勒超声5 MRA或CTA6 弥散和灌注MR或灌注CT7 超声心动图 (经胸和/或经食管)8 胸部X线9 脉搏血氧测定和动脉血气分析10 腰椎穿刺术11 脑电图12 毒物筛查一级预防血管危险因素的管理建议n 定期监测血压。改变高血压患者者的生活模式，个体化降血压药物治疗(类证据，A 级建议)，目标值是120/80 mmHg的正常水平 (类证据， 一般推荐意见)。高血压前期患者(120-139/80-90mmHg)
10、，如果伴有充血性心力衰竭、心肌梗塞、糖尿病或慢性肾衰，亦适合使用抗高血压药 (类证据，A级建议)。n 应当定期测血糖。改进糖尿病者生活方式，个体化降糖药物治疗 (类证据，C级建议)。糖尿病患者需强化的降压治疗 (类证据，A级建议) ，目标值是低于130/80 mm Hg(类证据，C级建议)。 如果可能，治疗应当包括一种血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 (类证据，A级建议)。n 应当定期测血胆固醇。建议高胆固醇(LDL 150 mg/dl)者要改进生活方式(类证据，C级建议)并服用一种他汀类药物 (类证据，A级建议)。n 建议不提倡吸烟 (类证据，B级建议)。n 建议不提倡大量饮酒(
11、类证据，B级建议)。n 建议定期的身体活动 (类证据，B级建议)。n 建议低盐和低脂饮食，食物中最好富含水果、蔬菜和纤维(类证据，B级建议)n 建议体重指数增高个体需采用减肥餐(类证据， B级建议) 。n 不建议应用抗氧化维生素补充剂(类证据，A级建议)。n 不建议对卒中一级预防患者使用激素替代疗法 (类证据，A级建议)。抗栓治疗建议n 45 岁及以上的女性患者，颅内出血风险小、胃肠道耐受好者，建议服用低剂量阿司匹林；但其作用较小(类证据，A级建议)。n 男性服用低剂量阿司匹林可以减少心肌梗塞的发生；但不能减少缺血性卒中的风险 (类证据，A级建议)。n 除阿司匹林以外的抗血小板药不建议用于卒中
12、的一级预防 (类证据，一般推荐建议)。n 年龄小于65岁，没有血管危险因素的非瓣膜性房颤患者，建议服用阿司匹林(类证据， A级建议)。n 年龄在65-75岁，没有血管危险因素非瓣膜性房颤患者，除非存在禁忌症，建议服用阿司匹林或口服抗凝剂(INR，2.03.0) (类证据，A级建议)。n 非瓣膜性房颤患者，如年龄大于75 岁，或者虽不到75 岁，但有高血压、左心室功能不全、糖尿病等危险因素，建议口服抗凝剂(INR 2.03.0) (类证据，A级建议)。n 房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林(类证据，A级建议)。n 房颤患者，如有机械性人工瓣膜，建议接受长期抗凝。INR 目标值因人工
13、瓣膜类型不同而异，但不能低于2-3 (类证据，B级建议)。n 无症状性颈内动脉狭窄超过50%的患者，建议服用低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险(类证据，B级建议)。颈动脉手术和血管成形术建议 不建议给有明显颈动脉狭窄的无症状者施行颈动脉手术 (北美症状性颈动脉内膜切除术试验NASCET分级60-99%)，除非卒中高危人群(类证据，C 级建议)。不建议给无症状颈动脉狭窄患者施行颈动脉血管成形术（伴或不伴支架植入术）(类证据，一般推荐建议)。建议患者在术前和术后服用阿司匹林 (类证据，A级建议)。二级预防最优化的血管危险因素管理建议n 建议定期测血压。建议在急性期后降血压，包括正常血压的患者
14、 (类证据， A 级建议)。n 建议定期测血糖。n 建议糖尿病者要改进生活方式，进行个体化药物治疗(类证据， 一般推荐建议)。n 不需要使用胰岛素的2 型糖尿病患者，建议卒中后使用吡格列酮治疗(类证据，B级建议)。n 非心源性栓塞性卒中患者，建议他汀治疗(类证据，A 级建议)。n 建议戒烟(类证据，C 级建议)。n 建议不要大量饮酒 (类证据，一般推荐建议)。n 建议定期身体活动 (类证据，一般推荐建议)。n 建议低盐低脂饮食，富含水果、蔬菜和纤维 (类证据， 一般推荐建议)。n 建议体重指数增高者采用减肥餐(类证据，C 级建议)n 不建议应用抗氧化维生素补充剂(类证据，A 级建议)n 卒中的
15、二级预防不建议使用激素替代疗法(类证据，A级建议)n 建议使用连续气道正压通气，治疗睡眠障碍性呼吸，如睡眠呼吸暂停(类证据，一般推荐建议)。n 建议给有卒中风险的卵圆孔未闭的患者进行卵圆孔未闭的血管内封堵 (类证据，一般推荐建议)。抗栓治疗建议n 建议患者接受抗栓治疗 (类证据， A 级建议)n 建议不需要抗凝的患者接受抗血小板治疗 (类证据， A 级建议)。如果可能，应当给予阿司匹林和双嘧达莫联用， 或氯吡格雷单用。作为替换的选择可以考虑给予阿司匹林单用或三氟柳单用 (类证据，A 级建议)。n 近期缺血性卒中患者，不建议给予阿司匹林和氯吡格雷联用。但有特定指征（如，不稳定型心绞痛或无Q 波心
16、肌梗死，或近期支架植入术）的患者例外；治疗应当在事件发生后持续达9 个月 (类证据，A 级建议)n 接受抗血小板治疗仍发生卒中的患者，建议重新评价其病理生理学和危险因素 (类证据，一般推荐建议)。n 由房颤引起的缺血性卒中，建议口服抗凝 (INR 2.03.0) (类证据， A 级建议)。如果患者有其他伴随情况，如跌倒、依从性差、未控制的癫痫或胃肠道出血，不建议口服抗凝(类证据， C 级建议)。单独年龄增大不是口服抗凝的禁忌 (类证据， A 级建议)。不是由房颤引起的心源性栓塞性卒中，如果再发风险高，建议抗凝(INR 2.03.0) (类证据， C 级建议)。n 非心源性栓塞性缺血性卒中后，
17、建议不应抗凝，除非一些特定情况，如主动脉粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴证实的深静脉血栓形成或房间隔动脉瘤 (类证据，一般推荐建议)n 如果口服抗凝禁忌，建议给予低剂量阿司匹林和双嘧达莫联用(类证据， 一般推荐建议)。外科治疗和血管成形术建议n 狭窄7099%的患者，建议颈动脉内膜切除术(类证据， A 级建议)。颈动脉内膜切除术只能在围手术期并发症(所有卒中和死亡)发生率低于6%的医学中心进行 (类证据， A 级建议)。n 建议在最近一次缺血事件后尽早施行颈动脉内膜切除术，最好在2 周内 (类证据， B 级建议)。n 某些狭窄5069%的患者，建议可以考虑颈动脉内膜切
18、除术；有非常近期的大脑半球症状的男性患者最有可能获益(类证据， C 级建议)。狭窄5069%的颈动脉内膜切除术只能在围手术期并发症(所有卒中和死亡)发生率低于3%的医学中心进行 (类证据， A 级建议)。n 不建议给狭窄低于50%的患者施行颈动脉内膜切除术 (类证据， A 级建议)。n 建议手术前后继续抗血小板治疗 (类证据， A 级建议)。n 仅建议将颈动脉经皮腔内血管成形术和/或支架植入术 (CAS)用于筛选的患者(类证据，A级建议)。仅限用于有严重症状性颈动脉狭窄的下列患者:有颈动脉内膜切除术禁忌者， 狭窄处于手术不能到达的部位，早期颈动脉内膜切除术后再狭窄，放射后狭窄 (类证据， 一般
19、推荐建议)。支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1 个月 (类证据，一般推荐建议)。n 建议症状性颅内动脉狭窄患者可考虑血管内治疗(类证据， 一般推荐建议)卒中的一般性治疗建议n 有明显神经功能缺损的患者，建议间断监测神经功能状态、脉搏、血压、体温和氧饱和度72 小时 (类证据， 一般推荐建议)。n 如果氧饱和度低于95%，建议给氧(类证据， 一般推荐建议)。n 建议严重卒中或有吞咽障碍的患者，建议定期监测液体平衡和电解质(类证据，一般推荐建议)。n 卒中后最初24 小时内，建议用生理盐水(0.9%)补液 (类证据， 一般推荐建议)。急性卒中后不建议常规降压 (类证据， 一
20、般推荐建议)。n 血压过高( 220/120 mm Hg)者，有严重心脏衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，建议谨慎降压，反复测量 (类证据， 一般推荐建议)。n 建议避免急速降压 (类证据， C 级建议)。n 卒中后低血压如果继发于低血容量或伴随神经功能恶化，建议应用容量扩张剂治疗 (类证据， 一般推荐建议)。n 建议监测血糖水平 (类证据， 一般推荐建议)。n 血糖180 mg/dl ( 10 m M )时，建议点滴胰岛素治疗 (类证据， 一般推荐建议)。n 严重的低血糖 50 mg/dl (37.5)应当查找伴发感染(类证据，一般推荐建议)。n 建议用对乙酰氨基酚和通风治疗发热(体温37.5
21、) (类证据，C级建议)。n 不建议给免疫功能正常的患者预防性应用抗生素 (类证据，B 级建议)。特异性治疗建议n 在缺血性卒中发生3 小时内，建议给予静脉rtPA (0.9 mg/kg 体重， 最大量90mg)。 10%的剂量推注，继以60 分钟输注 (类证据，A 级建议)n 急性缺血性卒中发病超过3 小时后，静脉rtPA 仍有可能有效(类证据，B级建议)，但不建议常规临床应用。n 使用多模式影像标准可能有助于溶栓患者筛选，但不建议常规临床应用(类证据，C 级建议)。n 建议在溶栓前将185/110 mm Hg 或更高的血压降低(类证据，一般推荐建议)。n 卒中发生时有痫性发作的患者，如果神
22、经功能缺损与急性脑缺血有关，建议可以使用静脉rtPA (类证据， 一般推荐建议)。n 筛选的小于18 岁和超过80 岁的患者，建议仍可应用静脉rtPA，尽管超出现行的欧洲标签范围(类证据，C级建议)。n 6 小时时间窗内的急性大脑中动脉闭塞，建议将动脉内治疗做为一个选项 (类证据， B级建议)。n 急性基底动脉闭塞时，建议将动脉内溶栓用于筛选的患者(类证据，B级建议)。 即使超出3 小时，基底动脉闭塞仍可用静脉溶栓治疗 (类证据，B级建议)。n 缺血性卒中后48 小时内，建议给予阿司匹林 (160325 mg 负荷剂量) (类证据，A级建议)。n 如果计划溶栓或者已经溶栓，建议24 小时内不要
23、开始阿司匹林或其他抗栓治疗 (类证据，一般推荐建议)。n 急性缺血性卒中机构内，不建议使用其他抗血小板药（单用或联用） (类证据，C级建议)。n 不建议给予糖蛋白-b-a 抑制剂 (类证据， A级建议)。n 不建议给急性缺血性卒中患者早期应用普通肝素(UFH) 、低分子量肝素或类肝素类(类证据，A级建议)。n 目前，尚没有用神经保护剂治疗缺血性卒中的建议(类证据，A级建议)。脑水肿和颅内压增高建议n 60岁或以下的患者，进展性恶性大脑中动脉梗塞，建议在症状出现后48 小时内给予手术减压 (类证据，A级建议)。n 如果需要，建议在手术前用渗透疗法治疗颅内压增高 (类证据，C级建议)。n 尚没有用
24、低温疗法治疗占位性梗塞的建议(类证据， 一般推荐建议)。n 大范围小脑梗塞压迫脑干时，建议可考虑脑室造瘘术或手术减压 (类证据，C级建议)。并发症的预防和治疗建议n 建议用适当的抗生素治疗卒中后感染 (类证据，一般推荐建议)。n 不建议预防性应用抗生素，左氧氟沙星可对急性卒中患者有害 (类证据，B级建议)。n 建议将早期水化和逐段加压袜用于减少静脉血栓栓塞的发生 (类证据， 一般推荐建议)。n 建议早期活动以预防吸入性肺炎、深静脉血栓形成和压力性溃疡等并发症 (类证据，一般推荐建议)。n 有高度深静脉血栓形成或肺栓塞风险的患者，建议应当考虑给予低剂量皮下肝素或低分子量肝素 (类证据，A级建议)
25、。n 建议给予抗惊厥药预防卒中后痫性发作复发 (类证据，A级建议)。近期卒中但无痫性发作的患者，不建议预防性给予抗惊厥药 (类证据，一般推荐建议)。n 建议给每个卒中患者评价跌倒风险 (类证据，一般推荐建议)。n 有跌倒风险的卒中患者，建议给予钙/维生素D 补充剂 (类证据，B级建议)。n 既往有骨折的女性，建议给予双磷酸盐类 (阿屈膦酸盐， 羟乙磷酸盐和利塞膦酸盐) (类证据，B级建议)。n 有尿失禁的卒中患者，建议专科医师检查和治疗(类证据， C 级建议)。建议吞咽评价。但是因缺乏资料，无法建议特定治疗方法 (类证据， 一般推荐建议)。n 口服饮食补充剂仅推荐用于营养不良的无吞咽障碍的卒中
26、患者 (类证据，B级建议)。n 卒中患者有吞咽障碍的，建议早期开始鼻饲(48 小时内) (类证据，B级建议)。n 建议卒中后最初2 周内不考虑经皮内镜下胃造口术(类证据，B级建议)。康复康复的要求建议n 建议将急性卒中患者收住卒中单元以给予协作的多学科康复 (类证据，A级建议)。n 建议早期开始康复(类证据，C级建议)。n 如果患者病情稳定，有轻或中度残损，在社区内能接受到有卒中专家的多学科团队施加的康复，建议有可能从卒中单元早期出院 (类证据，A级建议)。n 建议出院后在卒中后第一年内继续康复 (类证据，A级建议)。n 建议增加康复的时程和强度(类证据，B级建议)康复的内容建议n 建议物理治
27、疗，但是最佳方式尚不明确 (类证据，A级建议)。n 建议作业治疗，但是最佳方式尚不明确(类证据，A级建议)。n 建议对交流障碍进行评估， 但尚无特异性疗法的充分证据 (类证据，一般推荐建议)。n 建议给患者和照料者提供卒中相关信息，但无证据支持将专门的卒中联络服务用于所有患者 (类证据，B级建议)。n 建议所有卒中患者都推荐康复治疗，但较少的证据指导最严重残疾的恰当治疗方法 (类证据，B级建议)。n 尽管需要评估认知缺陷，但资料不足，不足以建议特异性治疗 (类证据，A级建议)。n 建议在住院和随访的全过程中监测患者的抑郁 (类证据，B级建议)。n 建议用药物疗法和非药物干预改善情绪 (类证据，A级建议)。n 应当考虑用药物疗法治疗卒中后情绪化 (类证据，B级建议)。n 建议将三环类或抗惊厥疗法用于治疗筛选的患者的卒中后神经性疼痛(类证据，B级建议)。n 建议考虑用肉毒毒素治疗卒中后痉挛状态， 但其功能效益尚不确定 (类证据，B级建议)。