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1、1,胃癌的辅助治疗新认识 (第11届CSCO 上海),南昌大学第一附属医院 熊建萍 2008年08月29日,2,流行病学:发病及死亡位次,New Cases(rank) Deaths(rank),1 Jemal,et.al.CA Cancer J Clin 2007;57:43 2 Parkin,et.al.CA Cancer J Clin 2005;55:75,3,流行病学：发病率及部位超势,Epidemiologic Trends Worldwide decline in age-adjusted incidence now parallels pattern previously obs
2、erved in United States Disease now appearing anatomically in a more proximal pattern,4,5,部分国家胃癌发生部位,Percentage,1. Yang H, et al. Cancer Res Treat 2001;33:20715; 2. Inoue, et al. Int J Cancer 1994;56:49493; 3. Hundalh S, et al. Cancer 2000;88:9212; 4. Siewert J, et al. Ann Surg 1998;228:44961; 5. Bon
3、enkamp J, et al. N Engl J Med 340;90814,1,2,5,4,3,6,胃癌 5年生存率 （中国）,时期 例数 总体 1975 714 85.7 47.8 27.6 0 23.7 197685 2615 88.7 62.5 28.9 8.0 35.9 1986 3520 90.4 67.9 36.7 8.6 45.6,7,胃癌的临床特点,诊断时发生转移率高50% 可手术患者术后复发率高 晚期患者中位生存期短(34月) 总体治愈率低 如何提高胃癌的治愈率?,8,重视早期患者的综合治疗,术前辅助化疗(新辅助化疗) 术后辅助化疗及辅助化放疗 降低复发率 提高治愈率!,
4、9,新辅助化疗的目的,缩小原发肿瘤的体积，并减少手术切除的难度，增加手术安全性与有效性 全身早期治疗消灭微小的转移病灶，防止肿瘤的复发与转移,10,新辅助化疗的种类,不可手术患者通过降期提高手术切除率 可手术患者先期用药消除隐匿性微转移灶 减少术后复发转移,11,不可手术患者通过降期提高手术切除率,1989年Wilke 期临床研究 无法切除的34例胃癌 EAP 24疗程方案化疗 结果70%有效 20例获得期手术切除 10例达R0切除,12,不可手术患者通过降期提高手术切除率,1995年Wilke总结了西欧10组共196例 无法切除胃癌病人的术前化疗 认为能使近50%的晚期胃癌降期 获得手术切除
5、甚至R0切除 对延长生存期有积极作用,尚缺少期临床研究证据,13,新辅助化疗的种类,不可手术患者通过降期提高手术切除率 可手术患者先期用药消除隐匿性微转移灶 减少术后复发转移,14,可手术患者的期临床研究,CSC n=250,S n=253,R,开始术前化疗 (ECF) n=237 (95%),完成术前化疗 (ECF) n=215 (86%),进行手术 n=219 (88%),进行手术 n=240 (95%),Cunningham et al, N Engl J Med 2006;355:11-20.,(MAGIC 研究),ECF: E 50mg/m2 C 60mg/m2 FU 200mg/m
6、2/d civ,15,MAGIC: 术前化疗可降期,16,MAGIC: 术前化疗可提高R0切除率,17,MAGIC: 术前化疗能延长无复发生存及总生存期,18,MAGIC: 术前化疗能延长长期生存率 术后并发症相同,19,MAGIC: 术前化疗对各部位原发肿瘤均有益,20,MAGIC: Preoperative ECF vs. Surgery alone,术前ECF能使肿瘤降期 术前ECF可提高R0切除率 术前ECF能延长生存期,21,可手术患者的随机临床研究,22,FFCD 9703:研究方案设计,23,FFCD 9703: 入选标准,24,FFCD 9703: 病人特征,25,FFCD 9
7、703:术前化疗的近期疗效,26,FFCD 9703:术前化疗的外科及病理结果,27,FFCD 9703: 5年DFS及OS均有提高,28,FFCD 9703: 术前化疗组毒性反应,29,FFCD 9703: 结论,30,新辅助化疗的优点,不可手术患者通过降期提高手术切除率（尚需要进行期临床研究） 可手术患者早期用药可能消除隐匿性微转移灶减少术后复发转移 肿瘤血管未被手术破坏，可增强化疗效果 可迅速缓解梗阻疼痛等肿瘤相关症状 根据临床和病理疗效了解是否对化疗敏感，指导术后合理的治疗方式,31,重视早期患者的综合治疗,术前辅助化疗(新辅助化疗) 术后辅助化疗及辅助化放疗 降低复发率 提高治愈率!
8、,32,东西方国家胃癌术后局部复发率,1,2,4,4,3,16,12,38,29,19,1Lee et al 2000; 2Maruyama et al 1998; 3Landry et al 1991; 4Macdonald et al 2001,Patients (%),D2,D2,54%,36%,10%,D0:,D1:,D2:,LN dissection,33,Presenter: Dr. F. De Vita,Surgery plus ELFE (epirubicin, leucovorin, 5-fluorouracil and etoposide) vs surgery alone
9、 in radically resected gastric cancer : Final results of a randomised phase III trial by the Gruppo Oncologico Italia Meridionale (GOIM),2006 ASCO,34,GOIM9602: 研究方案设计,Radically resected gastric cancer,Nodal Status (N-/N+),R,SURGERY + ELFE,SURGERY,FOLLOW-UP EVERY 12 WEEKS,ELFE 6 EPI 60 mg/m2 IV D1 LV
10、 100 mg/m2 IV D1-5 5-FU 375 mg/m2 IV D1-5 VP-16 100 mg/m2 IV D1-3 Every 3 Weeks,35,PATIENT POPULATION,组织学证实的胃及胃-食管联合部腺癌 Lymph node metastases (N1 or N2) and/or serosa invasion (pT3) or extension to adjacent organs (pT4) according to AJCC staging of 1992 年龄 70 years 合适的骨髓、肝肾、心脏功能 ECOG performance sta
11、tus 0-2 手术后6周内开始化疗 知情同意,SURGERY PRODCEDURES,R0 resection (total or subtotal gastrectomy and D1 lymphoadenectomy),GOIM9602: Entry criteria,36,GOIM9602 :Drug delivery,Total number of cycles 638 Median number 5 (1-6),CT STOP 18%,61% of pts full dose CT 39% of pts dose reduction,37,GOIM 9602: Survival R
12、esult,5-Year Result,Log Rank,HR(95%CI),Surgery +FLFE,Surgery,OS 48% 43.5% p=0.610 0.91(0.69,1.21) DFS 44% 39% p=0.305 0.88(0.78,0.91) OS/N+ 41% 34% P=0.068 0.84(0.69,1.01) DFS/N+ 39% 31% P=0.050 0.86(0.75,1.00),In multivariate Cox proportional hazard ratio analysis. Treatment was not a signifinant p
13、redictor for risk of death. HR 0.91(95% CI 0.69,1.21), P=0.610,38,GOIM 9602: Toxicity of CT (WHO),39,本研究不能证明术后辅助化疗对生存有益 需要使用现代的新的有效药物进行术后辅助治疗的临床研究,GOIM 9602: Conclusions,40,术后辅助化疗与单纯手术的临床研究结果,41,近年术后辅助化疗Meta分析总结,42,对于术后辅助化疗的认识,Meta分析微小的生存益处而单个临床研究结果未显出优势？ 入组的病例数较少 化疗方案客观有效率不高 新一代有效率高的化疗药物及方案应该用于胃癌的术
14、后辅助化疗研究,43,S-1(替吉奥胶丸)Phase II 1st line,.,44,2007 ASCO Gl Cancers Symposium Abstr 8,ACTS-GC,45,ACTS-GC:方案设计,ACTS-GC:方案设计,46,ACTS-GC:病人特征,47,ACTS-GC:S1完成情况,48,ACTS-GC:不良反应,49,ACTS-GC:总生存率有差异(P=0.0024) 无复发生存率差异明显(P0.0001),50,ACTS-GC:各亚组分析均有生存优势,性别、年龄,临床分期、T分期,N分期,51,新药术后辅助化疗结果令人鼓舞 术后辅助化放疗证据可靠！,ACTS-GC:
15、结论,52,53,54,55,56,结论：术后辅助化放疗降低D2 术后病人局部复发率,韩国的文献综述,57,胃癌辅助治疗仍然存在争论,术前及术后ECF方案被NCCN推荐 术后辅助化放疗成为美国的标准治疗 日本S1研究得到阳性结果(ACTS-GC study) The GOIM9602（FLFE方案）不支持术后化疗 需要Phase trials 评价理想的化疗方案和选择化疗与手术及放疗的关系,58,正在进行的Phase III adjuvant trials in gastric cancer,59,a long way to go,1. Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol. 2006,24:4991-4997. 2. Goldberg R, et al. J Clin Oncol 2004;22:2330. 3. de Gramont A, et al. J Clin Oncol 2000;18:29382947.,60,谢谢,