日本、美国住院医师培训概括.ppt

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1、临床医学的培养目标是使医学生成为一个“好医生”。好医生的内涵是“学术型的临床医生”。 科学研究是医生成长为优秀医生的必由之路。,第五章 医生与科学研究,当医生有不同的境界,“一个医生会做，只是一个兵；会写会讲，是一个将；会科研，会教学，是一个帅；会组织管理，会前瞻性思考，是一个主帅”我国著名外科专家夏穗生教授,做科研和当医生有着内在联系,医生的诊断、治疗过程就是临床研究过程。 科学研究能力或潜能是合格医生的基本素质之一。,“有无创造性是一流人才和三流人才的分水岭” 科研思维创新能力是21世纪医生必备的重要素质。,第一节 科研及创新能力是 优秀医生的必要素质,一、培养科研意识、科研思维、掌握基本

2、科研方法,学校开课：医学文献检索、医学科研设计和论文写作、自然辩证法、医学统计学等。 重视循证医学（evidence-based medicine, EBM）,是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价值观的结合。 辩证法是研究自然科学的最重要的思维方式。,二、培养创新意识、转变思维模式,以问题为基础的学习（PBL),传统的教师讲授法,教学方法改革,人的思维有两种类型： 一是发散思维 二是收敛思维,是一种开放性、求异性的形象思维,是一种求同性的逻辑思维。,问题,发散思维示意图,同中求 异的思 维方法,事物发展的多种可能性 传统思路的局限性,时间的延伸 空间的拓展,创新思维,案例 洛杉矶成功举办奥

3、运会 1976年，加拿大的蒙特利尔市承办第21届奥运会，花费了35亿美元，亏损达10亿美元。到第22届(1980年)时，因耗资巨大面临着难以继续办下去的危机。 通过采取改造已有体育场地(尽量少建新馆)、利用假期大学生宿舍办奥运村、选择赞助厂商、出售转播权与火炬传递接力权、专卖专利商品等节流开源措施，使这届奥运会不但没有负债，而且还盈利2亿美元，创造了震惊世界的奇迹。后来，尤伯罗斯说。这要归功于他尝试运用了发散思维去运筹帷幄。,问题,收敛思维示意图,殊途同归,创新思维,洗衣机的发明 首先围绕“洗“这个关键问题，列出各种各样的洗涤方法，如洗衣板搓洗、用刷子刷洗、用棒槌敲打、在河中漂洗、用流水冲洗、

4、用脚踩洗等等，然后再进行收敛思维，对各种洗涤方法进行分析和综合，充分吸收各种方法的优点，结合现有的技术条件，制订出设计方案，然后再不断改进，结果成功了。,人的创新能力，是发散思维与收敛思维协调作用的结果 三、塑造创新人格 创新:是一种精神状态， 一种人格特征。,要培养自己的创新人格，可从以下几方面入手。 第一，培养独立人格。 第二，保护个性。 第三，敢于“提问”。 第四，培养对科学探索的兴趣。,临床科研是一种应用研究 做好临床科研有必要了解临床科研的基本模式。 完整的临床科研模式包括： 选题、立题、查阅文献、提出假说、实验设计、实验实施、数据统计分析、撰写科研论文等。,考 点,第二节 如何做好

5、临床科学研究,第三节 医学生科研能力的培养,科研见习,为了做出高质量医学科研工作，还应不断塑造以下一些品格和能力。 一、树立正确的科学价值观，弘扬科学精神，恪守科学伦理和道德准则，履行社会责任 二、主动探索，注重团队，加强合作 三、培养终身学习能力 四、培养“信息素质”，提高信息管理能力 五、敢于置疑，培养批判性思维,日本、美国住院医师 培训概况及我校住院医师 规范化培训实践与改革,第六章 医生培养,日本住院医师培训模式,日本医学部大学6年间所受的教育,年： 基础文化基础医学 年： 临床医学（综合课程） 年： 临床实习（参加临床实践） 年： 选择专科，进行专科学习,日本医学部医学教育的改革,以

6、问题为基础的学习（PBL） 从2005年起实行临床实习前统一考 试，为以后的临床工作做准备 考试时间为第四学年2月 CBT：国家统一的考试 OSCE：临床技能考试,以计算机为基础的测试 全国出一万道题为题库 计算机可以显示结果 考察解决问题的能力 考察的重点不是单纯的记忆题,CBT（computer based test）,CBT考试样题,OSCE （objective structured clinical examination）,临床技能考试 从多方面评价学生临床能力 有问诊、急救处理、头颈部检查、胸部检查、腹部检查、神经系统检查等 今后要成为国家性考试,日本住院医师培训改革,从2004

7、年起毕业生要进行2年的临床住院医师培训 在日本卫生部指定的医院培训 无论将来从事什么工作，必须参加医疗工作中常见病况的诊疗培训 必须培训的科目有：内科、外科、麻醉、急救、儿科、妇科、精神科、社区医疗,日本培训医院的选择,学生可以按照志愿选择受训医院 在第六学年参加录取考试 考试的内容有： 学习能力考试、小论文、 面试、英语测试等,日本住院医师培训录用流程,A同学,B医院,C医院,D医院,第1志愿,第志愿,第志愿, , , ,定员7名, ,定员5名,定员5名,日本培训医院构成比例,2004年 2005年 2006年,大学医院,一般病院,日本医学院住院医师培训时间安排,第1年,第2年,日本卫生部住

8、院医师培训总目标,作为医生的基本能力和职业道德 1、医患关系 2、医疗团队 3、解决问题的能力 4、安全管理 5、总结病例 6、社会医学,日本临床技能目标,A.掌握诊疗疾病方法、检查与手段 1、问诊 2、基本的检体、观察 3、基本的临床查体 4、基本技能 5、基本的治疗 6、记录病例 7、制定诊疗计划,日本临床技能目标,B.掌握所诊治疾病的症状、病情与程度 1、高频率症状 90能确诊 2、急性症状 90能确诊 3、据经验可确诊的症状 70能确诊 4、主管入院患者并诊断、检查、确定 基本的治疗方案 5、处理门诊患者,日本临床技能目标,C.掌握处理特殊医疗的能力 1、急救 2、预防医学 3、地方保

9、健与医疗 4、围产期、小儿、发育医学 5、精神心理学 6、临终关怀,日本住院医师的评价,EPOC（Evaluation system of Postgraduate Clinical Training） 是由日本国立大学附属医院院长委员会教育研修问题委员会设计。 1、网上操作系统 2、在评价住院医师实践能力的同时，对指导教师和培训环境也进行相应评价,日本医生培养的过程,医学部6年,住院医师培训2年,专科医师培训年以上,美国住院医师培训模式,GME（毕业后医学教育） 培养执业医师正规教育的第二阶段 ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical

10、Education） 毕业后医学教育认证委员会,ACGME现共包括26个专科委员会（RRC Residency Review Committee），负责撰写和修订专业项目要求 委员会成员是全国公认的医学专家和医学教育家 一年要举行23次项目会议和现场考察,ACGME,ACGME对住院医师培训计划的实施进度 2001 2006 2011,阶段 I & II: 通过研究有效的方法培养住院医师达到所要求的基本素质和基本能力，评价医师通过培训所取得的业绩和成效,阶段 III & IV: 使用通过培训和临床实践所取得的成果促使医师更好的自我提升，并且最终提高对疾病的诊疗水平，使患者的满意度有所提高,美国

11、住院医师培训标准更新为六大核心能力,美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)为了提高医师培养质量，近几年对住院医师培训标准进行改革，在充分科学论证基础上，公布了基于能力的培训目标，要求住院医师培训后达到6项核心职业能力。,6项核心职业能力一级标准为： 医疗(patient care)； 医学知识(medical knowledge)； 人际沟通能力(interpersonal & communication skills)； 职业素养 (professionalism)； 基于实践的学习与改进(practice-based learning and improvement)； 基于大系统的实

12、践 (system-based practice)。,一、医疗 Patient Care,1.尊重病人与家属，并与之有效交流。 2.采集重要而且准确的病史。 3.咨询并教育病人与家属。 4.及时通知病人与家属有关病情诊疗决定，及时跟上科学证据(evidence) 与进展。 5.有效利用信息技术来帮助诊治与患者教育。 6.熟练掌握医疗和介入等基本操作技能。 7.提供预防保健和健康维持的卫生服务。 8.与相关医疗科室协调合作。,二、医学知识 Medical Knowledge,1.针对临床问题进行探索性和分析性思维方式。 2.熟练掌握学科有关基础与临床知识，并将之应用于临床实践中。,三、人际沟通能

13、力 Interpersonal & Communication Skills,1.保持良好的与患者的医疗和伦理的关系。 2.有效的倾听技能，认真听取意见和建议，非口头和书写能力以有效提供建议 3.他团队和医护人员有效合作。,四、职业素养 Professionalism,1对待病人表现出尊敬，同情与诚实的态度；放弃个人利益满足病人和社会的需求；对病人，社会，和职业共同负责；坚持追求卓越，连续不断的职业发展 2在提供与撤消医疗时坚持表现伦理原则，确保病人隐私及知情权 3对患者年龄，性别，文化及生理缺陷表现理解与慎重态度,五、基于实践的学习与改进 Practice-based Learning &

14、Improvement,1.在临床实践中分析问题并应用系统方法学指导自我提高。 2针对临床医疗实践中具体问题去寻找、收集、评价与理解相关科研文献证据，并将之应用于诊治中去(循证医学)。 3.有效获得和利用患者群体及大样本人群最新的信息。 4.对临床研究与信息，应用科研设计和统计方法分析，以保证诊断治疗的有效性。 5.应用信息技术，在线医学信息学习，帮助自我学习提高。 6.促进与医学生和其他医务人员互相学习，共同提高。,六、基于大系统的实践 System-based Practice,1.理解本科室医疗活动及其他专业实践怎样影响其他卫生保健职业，卫生组织系统乃至整个社会；同时也理解大系统的这些因

15、素怎样影响他们的医疗实践。 2.了解医疗实践和卫生服务系统有怎样的不同类型，包括卫生保健费用控制和资源分配。 3.卫生经济效益与资源分配不应当影响医疗质量。 4.为医疗质量着想，帮助病人应付社保系统的复杂问题。 5.知道怎样和卫生系统管理人员合作，共同评定，协调，改善医疗保健质量。,医师培养不同阶段培训的侧重点,美国住院医师的招募,国家住院医师实习调配项目（NRMPNational Residency Matching Program） 电子住院医师申请服务（ERASElectronic Residency Application Service） 每年接近三万人参与住院医师的申请,实习医生格

16、蕾,实习医生格蕾,美国医生执照申请,对于一个医生来说，“行医美国”，概括而言就是一个三步曲的过程：,住院医生申请及培训(Residency),通过USMLE考试 (Certification),申请医生执照 ( Medical License),USMLE（United States Medical Licensing Examination）,USMLE（United States Medical Licensing Examination）是美国的一种医学考试,考试的组织者和管理者是NBME、FSMB和ECFMG。通过USMLE的考试, 可以获得在美国行医的执照。国际上其它一些医学组织也承

17、认此项考试。一般只有医学院校的学生或者毕业生，得到美国医学组织的批准，才有资格参加该考试。 USMLE考试一般分成三步：STEP1,STEP2和STEP3。除美国本土可以提供STEP3的考试以外，全球的Prometric Technology Center-PTC只提供STEP1和STEP2考试。中国地区，目前北京、上海、广州三个城市可以提供此项考试服务。 开始日期： 中国地区已于1999年8月23日开始STEP1和STEP2的考试。,考试结构： USMLE考试分成三步。STEP1一般为8小时，STEP2一般为9小时，STEP3一般要进行两天。考生如果想重新参加某一步考试，至少要在上一次考试之

18、后60天，并且一年内最多只能考三次。 USMLE考试主要包括二个方面： 1. 基础临床医学笔试 USMLE Step 1 - Basic Medicine USMLE Step 2 - Clinical Knowledge (Step 2 CK) 2. 临床操作技能面试 USMLE Step 2 - Clinical Skills (Step 2 CS),USMLE（United States Medical Licensing Examination）,Applying for a Residency in the USA,一旦考取ECFMG证书，下一步就是申请住院医生培训(Residenc

19、y Application)。这实际上是一个双向选择的过程，主要包括： 临床专业选择 (Specialty) 培训医院查找 (Residency Program) 报名参加ERAS 申请材料准备及提交 住院医生面试 (Interview ) Rank Order List Match Day Post-Match Scramble,住院医师培训过程,实行专科培训项目计划 临床轮转多学科交替 学术活动 接受多层次培训社区 教学指导实习 接受指导,A Typical Day in the Life of the General Surgery Resident 美国外科住院医师的典型一天,0530

20、-0600h Arrive at hospital, gather patient vitals (“pre-round”) 5：30-6：00 到达医院，收集病人的生命体征 （查房前） 0600-0715h Round on all patients on the service in the hospital 6：00-7：15 对医院内管辖的病人进行查房 0715-0730h Help get first patient of the day into operating room 7：15-7：30 帮助第一个病人进入手术室 0730-1700h Cases in the operat

21、ing room, or Clinic/Conferences 7：30-17：00 手术室内进行手术， 或者临床/会议 1700-1800h Evening Rounds 17：00 -18：00 晚查房 1800-1900h Finish work and leave hospital 18：00-19：00 结束工作，离开医院,美国住院医师培训的评价,过程记录 面谈 总结报告 360o评估 住院医师对工作人员的评估 住院医师对项目的评估,住院医师工作年度总结 2005-06 评分等级： 不能胜任(1-3) 表现不合格，指导无效，不能达到培养目标。 基本胜任(4) 可见差错，需要指导而且可

22、以成功或预期成功 地完成，显示出可以胜任的能力或可能通过指导达到要求。 可以胜任(5-6) 未见差错，住院医师显示出适当的培训技能和 知识水平的提高，偶尔超过培养目标。 完全胜任(7-9) 未见缺陷，通过整年的观察住院医师实践始终 超过培养目标。 平均分数 病人保健（医疗能力） 医学知识 基于执业的学习和改进 人际关系和沟通能力 职业作风 基于系统的学习 教育态度 领导能力 总体临床能力,华盛顿大学医学系 流动轮转评估 诊所/地点: 日期： 年级： R1 R2 R3 等级： T S B P 请认真填写下表。完成后交到住院医师办公室356421信箱。你的评分和评价将每季度送到服务部主管和部门主管

23、，并且每年向员工公开一次。感谢你的宝贵意见。 评分等级： 5-非常好，4-很好，3-好，2-一般，1-差，n/a不适合,延伸ACGME: 阶段III & IV,住院医师 培训表现,评价 执业执照 职业生涯,教师表现,评价 提升、发展,项目质量,获得 ACGME认证 提升患者安全 其他方面,美国医生培养的学习过程,公共学习4年,医学院学习4年,亚专科医师培训5年,专科住院医师培训年以上,主要差别在于进入住院医师培训采用的方式不同 日本2年通科培训（8个必修科目） 美国相应的二级专科培训 培训设计、标准、目标、过程基本一致， 相比较，美国更加规范、细致、详尽。,日本、美国模式的差别,对比与借鉴,经

24、费来源多渠道资助 基地认证专门认证委员会 制度保障执照、配置 实施范围全国性 总体目标 培训指标 评价考核 综合管理,中国医科大学实施住院医师规范化培训概况,1996年开始实行 是全国第一批在附属医院开展此项工作的医学院校 至今已连续开展14年,中国医科大学住院医师规范化培训委员会，校长任主任委员。委员会下设18个学科小组38名专家委员 组织修订住院医师培训的相关政策 审定住院医师培训合格资格 组织对住院医师培训的质量评估 督促检查培训计划、培训考核执行情况,各附属医院成立住院医师培训领导小组，院长担任组长。 办公室设在人力资源部，医务部、教务科、科研科、研究生科共同管理 各专业住院医师培训工

25、作实行科主任负责制，组成培训指导小组，负责实施培训工作,住院医师培训细则,1995年 卫生部住院医师规范化培训大纲 1999年 中国医科大学住院医师规范化培训实施细则 2004年 结合专业研究生培养方案重新修订实施细则 2006年 卫生部专科医师培养标准细则 美国中华医学会CMB课题 以内外科为试点探讨培训 方式改革,聘用合同制 两次差额择优录用 主动流转,单位正式职工 一次选拔录用 被动流转,受训医师积极主动 带教教师责任感增加 培训效果明显 培训质量提升,2004年住院医师身份改革,目前住院医师管理办法,人事关系由中国医科大学人才交流中心代理，与学校签定工作协议，在附属医院接受培训 医院负

26、责提供工资、奖金、养老保险、医疗保险、生育保险、住房公积金 住院医师的所有待遇均由人力资源部直接发放，不占用科室奖金份额,目前住院医师管理办法,医院为在培医师提供公寓，随着医院的发展，不断改善培训环境和条件 医院经费支出每年约400万元，包括医师工资、奖金、福利保险，培训设施设备维护，培训项目管理 等费用,全校住院医师培训分布,1996年至2009年期间，我校共有1122人参加住院医师规范化培训，目前在培人员432人。,2006年开始实施培训改革,在卫生部住院医师培养标准细则和基地标准的框架下探索实施符合毕业后医学教育全球标准住院医师培训途径 住院医师培训全球标准和要求的本土化 住院医师培训方

27、法、内容的改革与完善 住院医师培训考核评价实时客观科学 目标：提升培训质量 提升医疗水平,内外科轮转方式的改革,内科轮转方案,第二轮 时间：24个月,内外科轮转方式的改革,内外科轮转方式的改革,外科轮转方案,第二轮 时间：24个月,培训内容和形式的改革与完善,围绕提升受训医师的六大核心能力完善培训内容，在医学知识、技能和医学思维基础上加强 沟通技能 医学伦理学 公共卫生政策 医学法律 管理科学,培训方法和活动改革与完善,全校病例讨论会 医学大查房 病房讨论会 住院医师报告讨论会 住院医师教学技能课程 文献报告会 杂志俱乐部,培训评价考核的改革与完善,在做好以往出科考核、年度考核、阶段考核基础上

28、进行实时客观科学评价，把握好考核评价与培训的关系 过程评价与反馈 网上提交系统和临床技能培训中心 总结性评价与反馈 对培训基地和教师的评价,住院医师培训网上提交系统为实时管理软件系统 系统分住院医师、指导教师、科室主任、管理部门四个模块 不同身份拥有不同的责任和权限,网上提交系统,网上提交系统,住院医师通过网络填报工作量，填报学术活动、培训、教学活动内容 指导教师通过网络随时了解所带住院医师近期培训情况，对住院医师提交的所有内容进行审核，实时调整和解决存在问题,网上提交系统,临床培训的记录全面而具体，既可以作为考核的内容，也可以成为住院医师培训的自我回顾总结 指导教师及科室主任对住院医师的评价

29、更加客观具体,临床技能培训住院医师培训的重要内容也是重要的评价手段 附属医院投资几百万元建设临床技能培训中心，购买先进模拟设备，应用临床模拟培训中,临床技能培训中心,住院医师第一阶段考核合格者（三年），进入第二阶段培训并可申请参加硕士学位课程学习，5年后双向选择择优录用。 指导教师评价与晋升、培养、提升相挂钩,指导教师和住院医师的激励,延伸与推广,本单位医师为主体 地方服务 社会招募 外单位联合培养 身份的社会衔接,我国住院医师规范化培训改革的方向,一、应当由国家层面机构管理与投资 二、应当完善我国的住院医师培训国家质量标准 三、应当完善我国的培训机构基地的制度建设 1.建立住院医师培训委员会制度 2.建立指导教师制度 3.建立住院医师轮转制度 4.建立科学的住院医师值班休息制度,我国住院医师规范化培训改革的方向,四、应当健全住院医师的考核评价制度与方法 五、开展多种形式，多层次的教学活动，创造良好的学术环境,Thank You !,