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1、1,腹主动脉瘤腔内治疗进展,符伟国 复旦大学血管外科研究所 复旦大学附属中山医院血管外科 中国上海,2,概述,腹主动脉瘤腔内修复术 （Endovascular Aneurysm Repair，EVAR） 支架型人工血管（stent-graft, SG) 1991年Parodi首先报道，此后迅速推广。,3,一、EVAR 与开腹手术疗效比较,4,EVAR trail 1目前最大宗的随机对照研究 1,082 名患者 EVAR( n=543) ，开腹手术 ( n=539) 围手术期死亡率 EVAR (1.7%) 开腹手术 (4.7%) P0.001,EVAR:一般风险AAA患者,Lancet 2004
2、;364:843-8.,5,4 年随访结果显示： 与动脉瘤相关的死亡率 EVAR(4%) 开腹手术 (7%) P = 0.04 各种原因的总死亡率无差别 EVAR (26%) 开腹手术 (29%) p=0.46 术后总并发症率 EVAR(41%) 开腹手术 (9%) p0.0001 再干预率 EVAR(20%) 开腹手术 (6%),EVAR trial 1,Lancet. 2005;365:2179-2186.,6,与开腹手术相比, EVAR的劣势： 在总死亡率及术后生存质量（HRQL）方面无优势 费用昂贵 并发症增多，相应，再干预率升高 EVAR的优势： 明显降低了围手术期死亡率 提高了3生
3、存率,EVAR 1结果分析,Lancet 2004;364:843-8.,Lancet. 2005;365:2179-86.,7,来自欧洲的两组随机对照实验 (EVAR trial 1 & DREAM)显示： EVAR较传统手术，能有效降低动脉瘤相关的死亡率 推荐EVAR 在一般风险患者群中的应用,Lancet. 2005;365:2187-2192,N Engl J Med. 2005;352:2398-2405.,EVAR:一般风险AAA患者,8,EVAR :高风险AAA患者,Bush 等报道了 2001.52004.12期间 高风险患者行EVAR 与开腹手术的结果比较. (EVAR, n
4、=788; open, n=1580) 高风险患者的标准： 年龄不小于60岁 ASA 评分34 合并有心脏、呼吸、肝脏、肾衰、低蛋白血症等,J Vasc Surg. 2007;45:227-235.,9,EVAR 与开腹手术相比 围手术期死亡率 (3.4% vs 5.2%, P = 0.047) 1年死亡率 (9.5% vs 12.4%, P =0.038) 围手术期并发症率 (16.2% vs 31.0%; P 0.0001) 提示 EVAR 是高风险AAA患者的合理治疗选择,J Vasc Surg. 2007;45:227-235.,EVAR :高风险AAA患者,10,中山医院资料高龄患者
5、,19982004年, 46 例 75 岁 90 岁患者 EVAR组( n=17) ，开腹手术组 ( n=29) 累计生存率： EVAR组为 82. 35 % (14/ 17) 开腹手术组为68. 96 % (20/ 29) 对于高龄腹主动脉瘤患者,首选EVAR,Shi Zhenyu Fu Weiguo Guo Daqiao , et al . Clinical Medical Journal of China , 2004. (11)6,10561058,11,二、EVAR 器具的研究进展,12,EVAR 器具进展,针对不规则瘤颈锚定方面的改进 针对髂动脉方面的改进 降低再干预风险的改进,1
6、3,分支和开窗型SG,动脉瘤颈解剖不良 近端（肾下）瘤颈短或无 形态不规则（梯形或锥形） 成角大 如何处理这些解剖瓶颈，成为研究热点,Zenith Endograft,14,Roy K. Greenberg, M.D. Vascular and Interventional Imaging.205-214,分支和开窗型SG,15,Roy K. Greenberg, M.D. Vascular and Interventional Imaging.205-214,分支和开窗型SG,16,要求释放一定要准确 错位，可能会导致内脏动脉侧孔被遮蔽 任何移位可能使开窗支架受压 后期内脏血管闭塞须重视,发
7、生率5%7.4%* 支架变形和断裂也见报道,分支和开窗型SG,* J Vasc Surg. 2006;44:9-15. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32:115-123. J Endovasc Ther.2006;13:320-329. J Endovasc Ther.2007;14:609-618.,17,原位 开窗技术,另一项解决近端瘤颈不佳的技术 在支架型人工血管(SG)释放后进行原位开窗或支架成形 仍存在诸多技术问题,18,更柔顺的分叉型SG,Gianturco Z 型设计或同类SG很难解决瘤颈的扭曲和成角问题 该类型SG易导致I 型内漏的发生 为了解
8、决此难题，两种新型SG开始出现 两者结构相似，都是以弹簧状的螺旋支架为主体构建,19,Aorfix endovascular stent graft,Anaconda Endovascular Device,更柔顺的分叉型SG,20,近端双环结构可使锚定更契合 4 对倒刺限制移位 近端的设计可回收、二次定位释放 多个独立环形设计使SG更加柔顺，最大限度减少SG扭结,Anaconda Endovascular Device,21,EVAR 器具进展,针对不规则瘤颈锚定方面的改进 针对髂动脉方面的改进 降低再干预风险的改进,22,髂动脉分支型SG,封堵双侧髂内动脉可能导致严重的臀肌缺血、静息痛 合
9、并双侧髂总动脉瘤 一侧髂内动脉已闭塞,23,髂动脉分支型SG,24,髂动脉分支型SG,25,复杂型AAA,肾上型、近肾动脉型腹主动脉瘤 胸腹主动脉瘤、主动脉弓部动脉瘤 共约5%.,26,分支或开窗型SG使这类患者也可以从EVAR受益,27,EVAR 器具进展,针对不规则瘤颈锚定方面的改进 针对髂动脉方面的改进 降低再干预风险的改进,28,EVAR 1 显示，EVAR 患者4年后的再干预率十分惊人，高达20% 很多再干预都是与器具有关： 各种类型的内漏 远端髂动脉闭塞,再干预,29,Type I leak - Extension Cuff,再干预I型内漏,30,J Vasc Surg 2003;
10、37:1155-61,Type II Endoleak Embolization,再干预II型内漏,31,再干预破裂,SHI Zhen-yu, FU Wei-guo, WANG Yu-qi,et al. Chin Med J 2007;120(15): 1366-1368,DSA image of the re-ruptured AAA,After the implantation of the occluder and stent-graft.,32,tortuosity,thrombus,Bypass,Pre-repair,1 week post EVAR,Secondary Interv
11、ention,再干预髂动脉急性闭塞,33,如何避免髂动脉闭塞,最常见并发症之一 髂动脉扭曲，是导致SG肢体闭塞的主要原因 相对较硬的SG，会因髂动脉的扭曲，在接合处形成严重成角(应用裸支架技术) 要求提高SG，尤其是分叉型SG的柔顺性,34,如何防止内漏,I 型内漏多是与器具和动脉本身的形态有关 很多是继发于SG移位 开窗型支架的肾上锚定，倒刺的设计都可以有效降低移位发生,35,防止内漏我们相关实验,20032006，我们陆续进行： 防I型内漏支架型人工血管在犬模型上的实验研究 防II型内漏支架型人工血管在猪模型上的实验研究 结论：两种SG能分别有效防止I、II型内漏的发生,36,EVAR 在
12、破裂AAA中的应用,37,破裂AAA开腹手术的死亡率很高，约32% 80% 1994, 第一例 RAAA患者的EVAR完成 *. RAAA行EVAR的总死亡率 17（040）,EVAR 在RAAA的应用,*Lancet.1994;344:1645,38,RAAA的EVAR数据,1 项随机对照研究，33项非随机研究（24项回顾性，9项前瞻性）,RAAA患者行 EVAR (n=891) 与开腹手术比较显示: EVAR 适合于在RAAA患者中选择性使用 该技术可以有效降低： 失血量 ICU 住院时间 早期并发症 死亡率,Eur J Vasc Endovasc Surg 2007(34), 673-6
13、81,39,我们的工作: 自2003年起 5例 RAAA 行 EVAR 技术成功率 100% 随访:2 例死亡 死亡原因 ACS、MOSF,EVAR 在RAAA的应用,40,RAAA处理的推荐流程,Eur J Vasc Endovasc Surg 2007(34), 673-681,41,EVAR 在RAAA的应用,42,EVAR 在RAAA的应用,postoperative CT-scan at 8 month,Preoperative CT-scan of RAAA,Acta chir belg, 2005, 105, 134-139,43,结论,与开腹手术相比，EVAR的可行性和近期疗效
14、毋庸置疑 在RAAA的诊治中，选择合适患者行急诊EVAR是可行的 ,早期疗效与开腹手术的最佳效果相当 但EVAR的再干预风险也较高 各种器具的发展会使EVAR更加成熟 EVAR有前途，但长期疗效还有待进一步监测,44,THANK YOU,45,SG种类增加，使我们可根据远端锚定区的不同解剖条件，选择合适的SG,46,3 days post,2 weeks,4 weeks,对照组I 型内漏,47,实验组无I 型内漏,1 days post,1 weeks post,4 weeks post,48,释放后出现 II 型内漏,6 days post,实验组内漏消失,49,防止内漏,密切的随访 术后的影像学监测 新技术的应用 瘤腔内压力监测,Sac Pressure Transducer (Konigsberg Instruments),50,瘤腔内压力测定,Remon Impressure AAA Sac Pressure Transducer,EndoSure Wireless AAA Pressure Sensor,51,J Vasc Surg 2004;40:405-12,Ellozy, 永久植入，超声感应传压器,