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1、第1页,荣风年 山东省千佛山医院 ,腹 腔 镜 子 宫 肌 瘤 切 除 术 的 手 术 技 巧,第2页,腹腔镜子宫肌瘤切除术适应证,术者有腹腔镜下缝合等操作技术； 单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径10cm，带蒂肌瘤最为适宜； 单发或多发肌壁间肌瘤，肌瘤直径4cm，但10cm； 多发肌瘤者肌瘤数量10个。,第3页,不适宜行腹腔镜下肌瘤切除术的情况,直径10个； 子宫体积过大，影响手术暴露，如子宫体积超过妊娠16周大小，镜下操作则相对困难； 单个瘤体直径超过12cm，或肌瘤生长部位特殊，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处，而术者技术又不够熟练。,第4页,腹腔镜下子宫肌瘤切除术对
2、肌瘤大小、位置、数量的要求并不是绝对的。 临床实际操作过程中适应证的选择极大程度上取决于患者的意愿、有无生育要求、医生的技术水平和医院的设备条件。,第5页,腹腔镜下子宫肌瘤切除术的步骤,于肌壁与肌瘤之间注射垂体后叶注射液 确定子宫肌壁切口的位置 切开肌壁至肌瘤表面 分离剥除肌瘤 粉碎取出肌瘤 缝合子宫切口,第6页,选择子宫切口位置要考虑的因素,术者的位置 子宫肌纤维的走形特点 有无生育要求 阔韧带肌瘤的大小 肌瘤的数目 切口是否方便缝合,第7页,子宫切口的位置和方向之一, 如果术者位于患者左侧而且习惯于经脐左旁穿刺口放置持针器： 前壁切口纵行或斜行。 后壁切口纵行或自右上向左下的斜行或横行。
3、阔韧带内较大的肌瘤，选择切开阔韧带前叶剥除肌瘤可以避免输尿管和子宫血管损伤。如果直径小于5cm又明显后突的肌瘤，需要选择后叶切口。 多发性肌瘤可行梭形切口，尽量从一个切口中剥除邻近的多个肌瘤。,第8页,阔韧带内较大的肌瘤，切开阔韧带前叶剥除肌瘤可以避免输尿管和子宫血管损伤,第9页,直径小于5cm又明显后突的阔韧带肌瘤，选择后叶切口更容易剥除肌瘤,第10页,子宫切口的位置和方向之二,对于有生育要求的患者： 考虑到子宫肌纤维和血管走形的特点，如果肌瘤位于子宫体部，最好选择纵行切口。可以避免子宫外肌层纵行肌横断及血管横断导致出血。 为预防术后输卵管卵巢与阔韧带后叶粘连，大的阔韧带肌瘤最好选择阔韧带前
4、叶切口。 靠近子宫角部的肌瘤，切口要避开输卵管间质部。,第11页,子宫角部肌瘤，切口要避开输卵管间质部,第12页,如何确定切口的大小？,切口大小以肌瘤最大直径或略小于最大直径为宜。,第13页,剥除肌瘤的技巧及注意事项,肌壁间中等大小的肌瘤：用电凝钩切开肌壁达肌瘤表面。待肌瘤部分“跳出”后，放置肌瘤钻，挑起肌瘤，手术者用肌瘤拨棒或吸引器或分离钳沿肌瘤假包膜与肌瘤之间分离。肌瘤深部假包膜血运相对丰富，易于出血，可用双极钳凝固后切断。,第14页,对有生育要求的患者，剥除型或型粘膜下肌瘤时，特别要注意预防子宫内膜撕脱。剥除过程中操作不当有可能会导致与肌瘤相连的子宫内膜全层撕脱。对靠近子宫角部的肌瘤，剥
5、除及缝合过程不要损伤或缝扎输卵管。 预防内膜损伤的方法：当大部分肌瘤从肌壁剥离后，从肌瘤的一端小心撬起肌瘤，看清肌瘤与子宫内膜的界限，轻轻的将子宫内膜从肌瘤表面钝性剥离。,第15页,剥除阔韧带肌瘤时：先向阔韧带内注射稀释的垂体后叶注射液，形成水分离界面，使阔韧带内组织更疏松、小血管收缩。 用电凝钩切开肌瘤表面的阔韧带腹膜，钝性分离肌瘤周围的疏松结缔组织，凝固出血点，保持视野清晰，肌瘤与子宫侧壁间常致密附着，可用双极凝固后再切断。 如分离过程中子宫血管撕裂出血，可用冲洗吸引器冲洗吸引找到出血的血管，钳夹出血处，用双极钳凝固止血，靠近输尿管的出血，凝固要谨慎。,第16页,剥除前壁下段位于子宫膀胱反
6、折腹膜内的肌瘤或宫颈肌瘤时，要避免损伤子宫血管、膀胱和输尿管。 先用电凝钩切开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，辨别肌壁和肌瘤的界限，暴露肌瘤，用肌瘤钻挑起肌瘤，于肌瘤周围的肌壁内注射稀释的垂体后叶注射液，钝性分离肌瘤。 如果肌瘤与膀胱界限不清，可经尿管向膀胱内灌注生理盐水300ml，膀胱充盈后，可清晰的辨别膀胱与肌瘤的界限。,第17页,当肌瘤位于子宫后壁下段或宫颈部时，相对于开腹手术，腹腔镜下暴露更容易，由于后壁下段肌层较薄，大部分下段肌瘤突向浆膜下，操作并不困难，但首先要辨认输尿管走行，避免损伤。 由于宫颈部位肌肉成分少，结缔组织较多，肌瘤与正常宫颈组织间粘连致密，剥除较困难，可用电凝钩或剪刀进
7、行锐性分离。,第18页,第19页,肌瘤存放的合适位置,手术中切除的肌瘤应妥善存放，大肌瘤可存放在阑尾处，小肌瘤一定要存放在子宫直肠陷窝内，以免存放位置不当肌瘤滑落到肠间导致肌瘤“丢失”。,第20页,肌瘤粉碎和取出的技巧,肌瘤粉碎可在全部肌瘤切除后进行或肌瘤剥除大部分后进行。 对于肌瘤较大，尤其是直径超过6cm者可先剥除大部分肌瘤，然后旋切取出。 对于直径小于6cm肌瘤，如果完整剥除不影响视野，可以先剥除，再旋切取出。,第21页,第22页,肌瘤粉碎和取出的注意事项,无论肌瘤大小，禁忌不剥除直接连同肌壁一起旋切！除非为有蒂浆膜下肌瘤，但旋切至肌瘤蒂部是要注意保护正常肌壁。 肌瘤粉碎过程中难免有肌瘤
8、碎屑脱落于肠管表面，应及时取出而不是等全部肌瘤取出后再清理，如不及时清理，肌瘤碎屑滑落到肠间而“丢失”，有可能形成寄生性或播散性肌瘤。 肌瘤旋切要在操作视野内进行，以免误伤正常组织器官。,第23页,子宫肌壁和假包膜是否需要修剪？, 由于肌瘤的血液供应主要来自肌瘤假包膜，过多的切除假包膜会增加术中出血。 过多的切除肌壁组织会使切口张力过大，缝合困难。 除非大的有蒂浆膜下肌瘤或多发性肌瘤，一般不建议切除肌壁和肌瘤假包膜。,第24页,大的有蒂浆膜下肌瘤需切除部分肌壁组织,第25页,缝合技巧之一,为方便缝合除了切口方向的选择是一个重要因素以外，切缘一定要整齐。 缝针的选择：前壁宫体部切口缝合时使用雪橇
9、型针，后壁切口使用弯针有时会更方便缝合。 镜下打结熟练者，可间断缝合，否则，选择连续缝合。 打结技巧：双手打结，先左后右，摆线绕结，动作连贯，如行云流水，似太极之美。,第26页,第27页,缝合技巧之二,肌壁间肌瘤至少缝合两层，如果肌壁较厚，需要缝合三层，以减少子宫破裂、瘘及子宫壁血肿形成的可能。浆膜下肌瘤可以单层缝合。 有蒂浆膜下肌瘤，如果蒂部直径大于1cm需要缝合，小于1cm电凝止血即可。,第28页,第29页,缝合技巧之三,巧妙的使用垂体后叶注射液有助于切口暴露和缝合。 前壁肌壁间中等大小的肌瘤或型、型粘膜下子宫肌瘤超过4cm以上使用垂体后叶注射液使子宫平滑肌收缩，切开肌壁后，肌瘤跳出，子宫内膜层膨出，外肌层回缩，内肌层外翻，形成“喷泉状”切口，便于镜下分层缝合。,第30页,第31页,腹壁切口的缝合也至关重要：腹壁切口疝、腹壁血肿、美观。缝合三层：腹膜、筋膜、皮下（皮肤）,第32页,建 议,与开腹手术相比，腹腔镜下子宫肌瘤切除，因缺乏手的触摸感觉，会遗漏肌壁间小肌瘤，术前应充分告知患者。 由于镜下缝合技术较难掌握，初学者应慎重选择适应证。 子宫肌瘤粉碎器使用时如飞刀，如双刃剑，谨慎操作切割肌瘤，大意则伤及正常组织器官。 适时中转开腹有时不失为明智的选择。,第33页,谢谢聆听,