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1、Make the Link ! 贯彻循证医学原则 构筑心血管疾病全面防线,胡大一,Atherosclerosis Thrombosis Global Burden / Challenge Head Heart kidney Foot 卒中 MI 动脉粥样硬化 间歇跛行 Developed Developing Countries N.A. + E.U. China + India,心血管疾病死亡,World Health Report 17,000,000 1/3全球死亡 80分布在低中等收入国家 2020年 预计死亡增加50 25,000,000 19,000,000在发展中国家,心血管疾病
2、死亡,2000-2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位 心血管死亡率 北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,全世界,吸烟者 12亿 超重或肥胖 10亿 静息生活方式 亿万人,心血管疾病威胁欧洲,74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命 CVD = Black Death of Middle Ages But Black death came and went in a few years ,CVD has been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ES
3、C Congress 2002,中国城乡居民健康营养调查,高血压患病率18.8%-1.6亿 血脂异常18.8%-1.6亿 糖尿病-2000万 空腹血糖受损-2000万 肥胖-6000万 超重-2亿 烟民-3.3亿 被动吸烟-9亿,中国1998年,260万人死于心脑血管疾病 每13分钟死亡1人,北京市1984-1999年,成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率(男性35-44岁) 增加154% Impact Model-77%归因于胆固醇增高,动脉粥样硬化,全身性疾病 全球性重负 世纪的挑战,动脉粥样硬化血栓形成的发展 上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、 糖尿病、肥胖、
4、代谢综合征） 稳定性动脉粥样硬化疾病 稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定性动脉粥样硬化疾病 不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成 下游： 事件 / 死亡 心力衰竭,动脉粥样硬化血栓形成,不是孤立的血管腔的疾病 是全身性,弥漫性,血管壁疾病,动脉粥样硬化血栓形成,可防可控!,90%的心肌梗死可被传统因素预测 -血脂异常 -腹型肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -紧张 坚持少量饮酒,Interheart Study,Heart Plan For Europe (Accepted by Council of EU , June 12 ,2002),计划的目标： 2007年 血胆
5、固醇降至 5.0mmol/L BP140/90 mmHg (65岁） 欧洲吸烟人数每年下降 1% 在所有欧洲国家实现 the best/most cost-effective practice 2020年 65岁以下人群 心血管病死亡降低40%,构筑心血管疾病全面防线 1.防危险因素 2.防发病 多重危险因素控制 3.防事件 稳定斑块 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 绿色通道 5.防复发 二级预防 6.防心力衰竭,心血管疾病防治模式转变 1. 下游干预 上游预防 （PTCA/CABG) （从源头治理 / 从青少年抓起） 2. 经验医学 循证医学 3. 危险因素 单一干预 综合控制 单科单兵
6、作战 多学科联防 4. 大医院为中心 社区为中心,心血管疾病预防循证 1. 治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食 2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物 -抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗 神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮,他汀干预贯彻防线始终 防发病 WOS, AFCAPS/TexCAPS ASCOT;CARDS 防事件 PTT, L-CAD, MIRACL 防后果 PROVE- IT,A TO Z 防复发 CARE, LIPID, 4S, HPS, LIPS TNT,Trials/Evidence: Statins MI 1/3 B
7、ut Too late 3-6 months after MI Too few 15 million / 55 million Too short 50% stop within 6 months 90% stop within 3 years Brown,PCI + Statins LIPS (Lescol Intervention Prevention Study) 首次PTCA后发生主要心脏事件的患者 氟伐他汀（40mg Bid，PTCA后2.7天） 随访 3-4年 LDL-C 137mg / dl MACE 22% (糖尿病与多支病变亚组显著获益) ACC March 18, 2002
8、. Serruys.,Ezetimibe 胆固醇吸收抑制剂 New Hope ！,第一条防线 防危险因素,一级预防 多重危险因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link ! 心脏病学会 / 糖尿病学会 专科医生社区GP Fill the GAP : TrialsGuidelinesPractice Make the Goal,第二条防线：防发病,第三条防线: 防事件,稳定斑块： 早期应用“他汀” 降脂以外的作用？(PROVE IT) 强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物长期使用(C
9、URE、CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPb/a受体 新的研究方向 / 新的医疗实践 低分子量肝素 ARIXTRA（fondaparinux钠）“ 戊糖”,ARIXTRA 首次人工合成 / 全新一代高选择性 Xa因子抑制剂 赛诺飞-圣德拉堡 / 欧加农公司 联合开发,ARIXTRA,1990年 临床前期开发 1994年 II期临床结束：特异性Xa因子抑制剂 2000年9月 公布III期临床试验结果 2000年12月 旧金山美国血液学年会宣读大型骨科 手术后预防VTE事件的III期临床试验 结果 2001年2月 在美国与欧洲申请注册 2001年4月 美FDA发布6个月优先审核 2
10、001年8月 美FDA颁发可批准文件 2001年12月 美FDA正式批准 2002年一季度 美国上市,ARIXTRA,大型骨科手术III期临床试验 4个 RCT 24个国家 7000例病人 ARIXTRA 优于依诺肝素 VTE 50% 不稳定性心绞痛中的应用,ARIXTRA,无论病人的年龄、性别、体重、 手术持续时间 每日一次 2.5mg,直接凝血酶抑制剂ximelagatran,ximelagatran 口服后迅速转化为有效代谢产物 melagatran。 可能的适应症： 大的骨科手术后VTE的预防 VTE的治疗和二级预防 非瓣膜病心房颤动脑卒中的预防 ACS后预防死亡、心肌梗死和严重缺血的
11、复发,第四条防线:防后果 STEMI,直接PCI / 静脉溶栓 时间就是心肌 / 时间就是生命,第四条防线:防后果,病人-有胸痛上医院 院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送 院内-胸痛中心,绿色通道,ECG 10分钟 NEEDLE 30分钟 BALLON 90分钟,DOOR,UA / NSTEMI 危险分层（症状 / ECG / TnT / I ） 抗栓不溶栓 联合不同机制抗血小板药物 低分子量肝素ARIXTRA？ 高危病人的及早干预 早期应用“他汀”类药物,强化降脂 危重病人的IABP保护,第五条防线: 防复发二级预防,A aspirin（阿司匹林）、ACEI（血管紧张素 转换酶抑制剂） B
12、 -blocker（ 阻滞剂）、blood pressure control（控制血压） C cholesterol lowing（降胆固醇）、cigarette quitting（戒烟） D diabetes control（控制糖尿病）、diet（合 理饮食） E- Exercise(运动); Education(健康教育) 有效药物+有效剂量 是“双有效”,第五条防线: 防复发二级预防,改变生活方式 使用有证据药物 关注焦虑,抑郁 重视康复 系统随访,管理 社区互动,第六条防线：防治慢性心力衰竭,专业队伍 专业学术机构 专业门诊 社区家庭干预模式 护士的作用 Keep patients
13、out of Hospital Manage Heart Failure in Community,组建心血管疾病预防的广泛联盟,联盟1:不同学科的横向联盟 联盟2:各级医院和社区的联盟 联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业,糖尿病是心血管疾病 代谢性血管疾病 糖尿病糖脂代谢紊乱 代谢综合征 糖尿病冠心病等危症 （10年 CA危险 20%) 高血压 糖尿病合并 的干预目标 血脂异常 BP 130/80 mmHg LDL-C 100mg / dl UKPDS; CARDS,转变模式队伍的重构 基础 临床 流行病学 临床流行病学 临床医生 支持个别试验 组建试验机构 培训试验队伍 生物心理 社会
14、 环境 预防 治疗 中医 西医 心内外科/血管外科心脏中心 药物 / PCI / CABG,学科建设 队伍的新结构;防治的新模式;人才培养新模具,Evidence - based Data - base RCT PMS,人才培养不拘一格，全面覆盖 30而立40而不惑50而知天命 血脂学 血栓栓塞 心力衰竭 肺栓塞 / 肺动脉高压 心肌病 晕厥 心内膜炎 扬长避短，务实创新,三大转变,疾病下游干预 疾病上游预防 针对病变干预 疾病系统管理;病人全面服务 (硬技术-软着陆) Procedure-based Operator Academic Opinion Leader,技术培训模式的革命性转变
15、Medical Simulation Tech,We are Patients Healer 我们能做的 病人最需要的 病人防治的系统工程,Busy, But not enough !,Whats the future?,ABCDE,A: Aspirin ACEI B: B-blocker BP C: Cholesterol Cigarette quitting D: Diabetes Control Diet E: Exercise Education,Preventive Cardiovascular Medicine,We do have evidence !,高危 CHD 患者,主要 CHD 患者 （中等胆固醇水平）,CARE LIPID (普伐他汀),4S (辛伐他汀),WOSCOPS (普伐他汀),AFCAPS/TexCAPS (洛伐他汀),Continuum of Risk,ACS,自强不息 锲而不舍 Never Give Up (NGU) Success Consists of failure to failure without lose of ENTHUSIASM! 丘吉尔,谢谢,