《郎景和教授：子宫颈病变防治的几个问题-课件，幻灯，PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《郎景和教授：子宫颈病变防治的几个问题-课件，幻灯，PPT.ppt（55页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、子宫颈病变防治的几个问题,中国医学科学院 中国协和医科大学,北京协和医院,郎 景 和,Key Points on Screening, Diagnosis and Treatment of Cervical Lesions,宫颈癌 46.6万/年新发病例 80% 在发展中国家 中国 70年代 10.28/10万 90年代 3.25/10万 （下降69%） 10万/年新病例 宫颈癌的防治是保障妇女健康和生命的重大课题。是妇产科医生的重要责任。,随着科学的发展，宫颈癌、特别是浸润癌的发生下降了，但早期宫颈癌的发生、特别是年轻化趋势十分明显，这和HPV感染有明确关系。,子宫颈的癌前病变是个相对较长时
2、间的过程，可以进行干预治疗的阶段，是预防癌的发生、发展和治疗的时期。 因此，宫颈病变的诊治是防癌的重要内容。,宫颈癌是感染性疾病， 是可以预防，可以治愈的疾病。,“ No woman should died of this preventable disease” Lenhart S. 1999,“ No woman should died of this preventable disease” Lenhart S. 1999,子宫颈癌可以预防和治愈,知道其原因 认真普查和随诊可以预防 早期诊断可以治愈,引入CCT、TCT 引入TBS 引入HPV DNA test，hc2 2000年6月，北
3、京地区召开首次宫颈病变诊治研讨会、阴道镜学习班，提出规范化意见 在北京、天津、广州、上海等地举行研讨会 中华妇产科杂志 2001，36（5）：261-263 2002，37（3）：129-131 述评及相关文章 2002年11月，全国首次CL会议,近年，我国的宫颈病变的诊治和宫颈癌的防治有了新的发展,筹备、申请中华医学会妇产科分会子宫颈病变及阴道镜学组（Chinese Cervical Lesions and Colposcopy Group，CCLCG），和国际有关组织相接轨。 美国阴道镜和子宫颈病理协会（American Society for Colposcopy and Cervica
4、l Pathology, ASCCP） 欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN）,机遇 & 挑战 (1) (Opportunities & Challenges ),宫颈抹片技术的重大进步 CCT TCT TBS分类系统的不断完善 1988年出台， 1991年修改 2001.4, 2001.9 重新评估、修改、完善（2002年4月JAMA刊出）,HPV检测的高度自动化和标准化 杂交捕获（Hybrid Capture, HC） 宫颈病变诊治规范化 宫颈癌的筛查
5、制度和方法,机遇 & 挑战 (2) (Opportunities & Challenges ),关于筛查 (1) (Cervical Screening),性生活开始后3年左右 不晚于21岁 对于少女出自健康状况、预防咨询及STD诊治等是否需要筛查尚有争议 宫颈筛查的需要并非是妇女保健的启动程序,Practice Guidelines in Oncology, 2004, NCCN,何时开始筛查？,年龄 70岁，在10年内已有3次以上之满意的细胞学检查正常者，可停止筛查。 但若无上述筛查历史，或有不正常者，则建议继续筛查。 有宫颈癌历史、雌激素暴露、免疫功能障碍（HIV），应继续长期筛查。,何
6、时终止筛查？,Practice Guidelines in Oncology, 2004, NCCN,关于筛查 (2) (Cervical Screening),传统细胞涂片检查 每年一次 TCT 每2年一次 30岁以后，连续3次正常者，每23年一次 FDA 准许HPV DNA检测于30岁始用，以后每年与细胞学同时检测 Cytology、HPV DNA Test不超过每3年一次 注意对HPV感染的评估,筛查间隔,Practice Guidelines in Oncology, 2004, NCCN,关于筛查 (3) (Cervical Screening),起始 经济发达地区 2530岁 经济
7、欠发达地区 3540岁 高危人群 适当提前 终止 65岁 间隔 1次/年，连续2次正常，延长至间隔3年 连续2次HPV()，延长间隔至58年,中国的筛查策略 (A) （中国癌症研究基金会，2004),重点是高危人群筛查，而不是筛查次数,关于筛查 (4) (Cervical Screening),最佳方案 (1)-TCT、HPV检测 一般方案 (2)-Pap Smear、HPV检测 基本方案 (3)-肉眼检查 3%5%冰醋酸染色（Visual inspection with acetic acid, VIA） 4%5%碘液染色（Visual inspection with Lugols iodi
8、ne, VILI） “即查即治”（see & treat）,筛查方案,中国的筛查策略 (B) （中国癌症研究基金会，2004),关于筛查 (5) (Cervical Screening),宫颈癌筛查不只是医师行为，更是政府行为，是艰难的系统工程 我国目前做不到像美国、澳大利亚那样的筛查制度 可以根据情况做区域性筛查 所有到妇产科门诊就诊者（不一定是为宫颈病变）和各种体检者，都应做Pap Smear 高危因素者（见中妇杂志2001（5）期）应行检查和随诊,关于筛查 (6) (Cervical Screening),关于细胞学 (Cytology),当务之急是改变传统的巴氏分级，推行TBS分类 有
9、条件的单位，推行CCT或TCT,2001年 TBS (1),不典型鳞状细胞癌（ASC） 意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US） 不除外上皮内高度瘤变的不典型细胞（ASC-H） 鳞状上皮内病变 (SIL) 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC）,鳞状细胞4级分类,对于各种鳞状上皮内瘤变都要进一步 检查处理 ASC中10%-20%为潜CINII或CINIII ASC中1为CIS 所以才有ASC-H之称 强调ASC-US可能伴有CINII、CINIII,取消不明确意义的不典型腺细胞 (AGUS） 分为 不典型腺细胞（AGC） 倾向于肿瘤的不典型腺细胞
10、（AGC - favor neoplasia） 颈管原位癌（AIS） 腺癌,腺细胞,2001年 TBS (2),关于阴道镜检 (Colposcopy),Reid评分，或Ried阴道镜指数（Reids Colposcopic Index，RCI）对宫颈病变进行全面、客观的量化分析。 它包括边缘、醋酸白颜色、血管特点和碘着色情况，综合评分，较为敏感准确，可提示诊断准确率，也便于有统一的评估标准。,关于宫颈组织活检 (Boipsy),（多）点活检（Patch Biopsy，PB）、LEEP和CKC都有重要的组织学诊断意义，但从诊断的全面、准确性而言，应是PB LEEP CKC。 微小浸润癌的诊断或除
11、外浸润癌不能以点活检为依据。 上述三种方式各有其优缺点，应根据情况掌握。,关于诊断 (1) (Diagnosis),我国2000年推出的诊断草案基本可行 要坚持三阶梯（three steps，CCH process）诊断程序： 细胞学（C） 阴道镜（C） 组织学（H）,标本量满意、不满意，取消不够满意 鳞状细胞ASC、LSIL、HSIL、SCC四种 非典型鳞状上皮内病变（ASCUS）和不能除外高度鳞状上皮内瘤变的非典型细胞（ASCH） 不使用AGUS。用非典型腺细胞、倾向于肿瘤的非典型腺细胞、宫颈管原位癌（AIS）和腺癌,根据TBS (2001年4月修改，JAMA 2002，4期)：,关于诊断
12、 (2) (Diagnosis),子宫颈细胞学检查 (TBS分类),ASCUS,LSIL,HSIL,涂片不满意,复查,定期复查,复 查,阴道镜检及组织活检 或 颈管诊刮 HPV检测,(3-6月) 二年内,(+),(+),(),(),(),宫颈病变的诊断流程图,子宫颈癌（CC）是感染性疾病 是可以预防 是可以治疗、治愈和消灭的,致癌病毒是人乳头瘤病毒（HPV） 是人类癌瘤发病中 唯一可以完全确认的致癌病毒,预防HPV infection 就可以预防 CC 没有HPV infection就可以不罹患 CC,关于HPV感染 (1) (HPV Infection),“The presence of H
13、PV in virtually all cervical cancer implies the highest worldwide attributabe fraction so far reported for a specific cause of any major human cancer”,几乎所有的宫颈癌的病理样本中均能找到HPV，从而印证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症。,-Prof.Jan M.Walboomers,HPV 感染在30岁以下（18-28）性活跃的年轻妇女中,并非少见（4-15%） 终身积累概率甚至达40% 但这种
14、感染通常是“一过性”的 或称“一过性HPV携带状态” （Transient HPV Carriage） 多数可以清除 (Clearance of HPV） 平均时间为8个月,关于HPV感染 (2) (HPV Infection),只有持续的HPV感染（Persistence of HPV）才会发生CIN或CC,HPV Infection 平均824月可发生CIN1 CIN2 CIN3 再平均812年可发生浸润癌,（Invasive Cervical Cancer, ICC）,关于HPV感染 (3) (HPV Infection),Natural History of Cerical Carci
15、nogenesis,HPV PREVALENCE AND CERVICAL CANCER INCIDENCE BY AGE24,39,HPV是否能被消除？是否促成CC ?,C C 发生,基本因素:,辅助因素:,过早性生活,多产, 多性伴，吸烟,口服避孕药，HSV2,HPV型别HPV DNA含量,首感时间 宿主的免疫功能产次、激素、营养 其他辅助因素性行为、重复STD,HPV Infection,之,关于HPV感染 (4) (HPV Infection),伦理（19-20s） 家庭.性（ 50s ） 性（60s ） 男性（ 70s ） Pill, Smoking (80s) CIN(90s) H
16、PV infection,对宫颈癌发生的认识是个历史过程,伦理（19-20s） 家庭.性（ 50s ） 性（60s ） 男性（ 70s ） Pill, Smoking (80s) CIN(90s) HPV infection,HPV类别 低危型:6,11,42,43,44,(40,54,61,72,81) 高危型:16,18,31,33,35,39,45,51,52,53, 56,58,59,68,(26,66,82) 各国、各地区致癌HPV种类有差别,HPV检测方法 细胞学、斑点印迹法、萤光原位杂交法、 原位杂交法、Southern杂交法、PCR 、 hC(杂交捕获),关于HPV感染 (5)
17、 (HPV Infection),HPV 检测方法比较,方法 敏感性 特异性 说明 细胞学（Cytology) 低 低 简易、较便宜、不敏感,特异性差 斑点印迹（Dot blot） 中 中 有放射性 滤膜 原位杂交 低 低 较少使用 （Filterin situ hybridization) 原位杂交 高 中 蜡块组织内检测HPV （Insitu hybridization） 核酸印迹原位杂交 高 高 标准、复杂、不宜大规模临床使用 （Southem blot hybridization） 杂交捕获（Hybrid Capture） 高 高 无放射性、简易、比Dot blot 便宜 多聚合酶链反
18、应（PCR） 很高 低 假阳性较高,关于HPV感染 (6) (HPV Infection),hC2(Hybrid Capture)是目前HPV检测的最好方法-提高妇女健康和防治宫颈癌的一场新革命,FDA唯一认证，世界范围60,000妇女 检测高度病变（HSIL）的敏感度88-100% 直接检出13种HR-HPV DNA,测其全长（8.3Kb） 阴性预测值高达99% 高度重复性 可报告病毒负荷（Virus Loading） 实验室要求简单，大样本检测 目前还比较昂贵,关于HPV感染 (7) (HPV Infection),HPV test & CC Screening,是否作为筛查内容尚有争议
19、欧洲（德、法、英）的研究表明： HPV（+）是宫颈病变的重要依据 持续的HPV感染是CIN2、CIN3的重要条件 低危HPV或HPV（-）极少或不发生CC（5-10年） 所以，HPV test是宫颈病变处理的重要指标 也是ASCUS进一步检测的指征 也是CIN治疗后追随的重要内容,关于HPV感染 (8) (HPV Infection),三个国家研究数据总概,23,890(筛查人数),细胞学- 21,409 HPV-,细胞学+ 488 HPV-,HPV+ 1370 细胞学-,HPV+ 523 细胞学+,533 阴道镜检查,发现114 个病例,无病例 发现,只发现 3个病例,只发现 59个病例,(
20、European Society of Infections and Immunological Diseases in Obstetrics and Gynecology, ESIDOG),与细胞学一起,作为30岁以上妇女的宫颈癌筛查 细胞学不明确的病例（如ASCUS） CIN1，CIN2发展、预后预测 CIN或CC治疗后追随,HPV Test & CC Screening ESIDOG Guidelines,HPV test可应用于：,关于HPV感染 (9) (HPV Infection),HPV Test & Post-Treatment CIN,总有一定的复发危险,是正常人群的5倍 C
21、IN治后4-6月第一次复查 肉眼检查 细胞学 HPV test Colp ? CIN复发率10%，HPV test更敏感，特异性与细胞学相同，最佳时间是6-12月,关于HPV感染 (10) (HPV Infection),关于处理与治疗 (1) (Management & Intervention),2000年“治疗建议”基本可行 治疗不足及治疗过度是由于检查诊断不规范、不完备及不标准，或观念、认识及理解的差误 有些处理是具有争议性的，需要实践积累和循证（RCTS、EBM），进行修改与完善,宫颈病变,细胞学,阴道镜检 组织活检 颈管诊刮 HPV检测,定期复查,锥切（CKC） 或 全子宫切除,C
22、IN I,CIN II,CIN III,物理治疗 (冷冻 电凝 激光),LEEP,(),(重度非典型增生 原位癌),宫颈病变的处理,依据CIN诊断级别，参照HPV检测，明确诊疗原则，使治疗规范化 对病人年龄，婚育情况，病变程度、范围、级别，以及症状、随诊及技术条件， 病人意愿等综合考虑，作到治疗个体化,坚 持 两 点：,关于处理与治疗 (2) (Management & Intervention),CIN I + HPV（+）应予治疗 CIN I、CIN II 主要应用物理治疗 LEEP主要应用于面积较大的CIN II 和重度不典型增生；对于原位癌，除非可足够切除一定的宽度（病灶外0.5cm）
23、和高度（2.5cm） CKC能根据病变程度和范围，作出可靠的Cone Biopsy和适宜的治疗,关于处理与治疗 (3) (Management & Intervention),HPV检测与细胞学检查,HPV 细胞学 ,HPV + 细胞学 ,HPV 细胞学 +,HPV + 细胞学 +,3-5年一次 常规普查,一年后 复查HPV,阴道镜检查,HPV检测与细胞学检查处理流程图,你在等待什么？ 在这遥远的异地； 你丢下了什么？ 在那自己的故乡,HPV(+)的处理,目前缺乏良方 现今的策略是 “治病”-CIN 即 “治毒”-HPV”,治疗HPV感染造成的病变，并使HPV在一定时间内（12月）清除。,关于
24、处理与治疗 (4) (Management & Intervention),无感染的L1 病毒颗粒接种传代（No-infection L1 Virus-like particles） 早期临床试验 NCI用HPV16 VIP疫苗诱发抗体可高表达自然感染者的40倍,HPV疫苗研究预防性疫苗,关于处理与治疗 (5) (Management & Intervention),以E6、E7 Viral oncoproteins 为 Primary targety, 诱发细胞调控免疫（CMI）和淋巴毒细胞（CILS） 用于HSIL，持续LSIL或宫颈癌联合治疗。NCI要进行10000例临床试验，有望5年后得到结果,HPV疫苗研究治疗性疫苗,关于处理与治疗 (6) (Management & Intervention),疾病不是上帝对人的惩罚。 尽管疾病的发生与人的行为有密切关系。 无论何种疾病患者都应该得到 同情、关爱和医治 至少，医生应该如此。 Langjinghe,疾病不是上帝对人的惩罚。 尽管疾病的发生与人的行为有密切关系。 无论何种疾病患者都应该得到 同情、关爱和医治 至少，医生应该如此。 Langjinghe,亚当夏娃惹的祸,不是,