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1、病例,赵希哲 北京电力医院 心血管内科,病例1,主诉及现病史,一般情况：患者女性，44岁，汉族，商人。 主诉:间断胸痛伴发热5天，加重8小时。 现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次持续10分钟左右可自行缓解，同时伴有发热，最高体温达39，无头痛、恶心、呕吐，自认为“感冒”，服用感冒清热冲剂，症状未见改善。8小时前患者胸痛症状再次加重，持续不缓解，就诊于我院急诊，心电图：、aVF、V3RV5R导联ST段弓背向上抬高0.20.5mv，、aVL导联ST段压低0.20.5mv，急查TNI阳性。当时血压70/40mmHg，给予多巴胺等药物对症治疗，血压升至90/50mmHg，为
2、进一步治疗收入院。,既往史及个人史,既往史： 否认高血压、糖尿病、高脂血征病史； 否认肝炎、结核等传染病史； 否认外伤及手术史，否认输血史； 否认食物及药物讨敏史。 个人史： 无烟酒等不良嗜好； 否认家族遗传病史。,体格检查,入院时体格检查： T 36.3 P 100次/分 R 20次/分 BP 90/50mmHg， 神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无肿大。未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率100次/分，心律不齐，可闻及早搏35次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。神经科查体未见异常。,检验科检查,TNI阳性 血常规：
3、WBC8.9109/L，N80.1 肝肾功能未见异常 电解质四项、血糖未见异常,心电图,ECG: 、aVF、V3RV5R导联ST段弓背向上抬高 0.205mv，、aVL导联ST段压低0.20.5mv。,临床诊断？,临床诊断,急性下壁、右室心肌梗死？ 心肌炎？ 主动脉夹层？ 肺动脉栓塞？,应该做什么检查来鉴别诊断？,急诊冠状动脉造影,急诊冠状动脉造影,治疗,由于冠脉未见异常，给予进CCU、吸氧、卧床休息、止痛、抗炎治疗，同时营养心肌治疗，给予多巴胺7g/min.kg泵入，患者血压90/60mmHg，入院后第2天上午，患者突然喘憋。,是何原因病情加重？,治疗,查体：双肺可闻及大量湿罗音，心率110
4、次/分，心律不齐，可闻及早搏35次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 考虑为急性左心衰，给予吗啡、速尿等对症治疗，略好转，但血压仍偏低，多巴胺使用至12g/min.kg，血压勉强维持在90/60mmHg。,下一步如何治疗？,1继续药物治疗？ 2使用机械手段？,治疗,置入IABP后，患者的状态明显改善，血压升至100/60mmHg，未再出现心衰发作，IABP使用7日后撤机，用小剂量多巴胺维持2日后停用，继续给予营养心肌等治疗。,入院后心肌酶变化,天数,CK入院后的数值变化趋势图如下：,入院后心肌酶变化,天数,CKMB入院后的数值变化趋势图如下：,入院后化验,C反应蛋白 18.1mg/dL，血常
5、规示：WBC最高13.0109/L。血气分析未见异常。多次肾功、离子等生化检查正常。 甲状腺功能检查正常；免疫球蛋白及补体C3、C4未见异常；自身抗体未见异常；PANCA、CANCA阴性；EB-IgG（）、CMV-IgG（）、HSV-I-IgG（），EB-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、RV-IgG、RV-IgM、TOX-IgG、TOX-IgM阴性。,影像学检查,胸片示：两肺纹理增重模糊，右肺野密度增高，不均匀，心影无增大。 UCG：心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣E/A1，EF51.1，各瓣膜启闭良好。如下图：,患者共住院23天出院。,出院前心电图,出院前ECG：、aVF导
6、联Q波形成、T波倒置。,出院前影像学检查,X-RAY：双肺纹理略粗，心影无增大。 UCG：LA44mm，LVDd53mm，左房室径略大，余心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣E/A1，EF71，各瓣膜启闭良好。如下图：,出院前影像学检查,静息心肌显像：左室下壁偏间隔处局部心肌血流灌注减低，余未见明显异常，如下图：,随访,目前随访6月，患者无不适。,本病例启示,对本患者诊断快速准确，治疗得当，及时挽救患者生命。,病例2,主诉及现病史,一般情况：患者女性，54岁，汉族，农民。 主诉:发热伴胸痛3天。 现病史：患者3天前受凉后出现发热，体温最高38.6，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持续性，有轻度咽痛
7、，无咳嗽、咳痰及咯血，无腹痛及腹泻，当时于本村卫生所就诊，拟诊为“急性上呼吸道感染”，给予消炎对症等治疗(具体不详)，患者体温有所下降，但胸痛症状持续不缓解，且患者逐渐出现气短、憋气，不能平卧及双下肢水肿。故为求进一步诊治来我院。急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞，室性心动过速，广泛导联ST段抬高，查TnI(+)，当时测血压70/40mmtlg，给予多巴胺静脉点滴，为进一步治疗收入我科。自发病以来，神志清楚，精神差，未进饮食，尿量明显减少，无大便，体重无明显下降。,既往史及个人史,既往史： 否认高血压、糖尿病、高脂血征病史； 否认肝炎、结核等传染病史； 否认外伤及手术史，否认输血史；
8、否认食物及药物讨敏史。 个人史： 无烟酒等不良嗜好； 否认家族遗传病史。,体格检查,入院时体格检查： T 36.3 P180次/分 R21次/分 BP 90/50mmHg， 神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无红肿。未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少许湿性罗音。心界向双侧扩大，心率180次分，心律齐，心音低弱，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝、脾未及。双下肢轻度水肿。神经系统查体未见明显异常。,检验科检查,TNI阳性； 血常规：WBC 7.7109/L，N 81，余未见异常； 肾功能：肌酐147mol/L，尿素18.11mmol/L； 电解质四项：钠130.9mm
9、ol/L，钾3.91mmol/L ； 血糖：9.87 mmol/L。,心电图,ECG：急诊科行心电图检查示室性心动过速。,ECG：急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞。,临床诊断？,临床诊断,急性心肌梗死？ 心肌炎？ 主动脉夹层？ 肺动脉栓塞？,应该做什么检查来鉴别诊断？,下一步检查,两次心肌酶检查升高。入院即刻：CK 1614U/L，CK-MB 121.9U/L；入院8小时：CK 1766U/L，CK-MB 129.8U/L。 血常规：WBC 8.3109/L，N 74.4，余未见异常；肾功能：肌酐157mol/L，尿素19.73mmol/L；电解质四项：钠131.3mmol/L，余未
10、见异常；血糖：9.65mmol/L。血气分析未见异常。 胸片（床旁，入院10小时）示：两肺纹理增重模糊，肺门影稍增大，心影增大。,急诊冠状动脉造影,诊断？,诊断,急性重症心肌炎 心源性休克 心功能不全 心律失常-房室传导阻滞、室性心动过速 上呼吸道感染,如何治疗？,治疗,急诊行冠造检查，示三支血管未见明显异常，初步考虑为急性重症心肌炎、心源性休克，在多巴胺升压治疗同时行IABP辅助治疗，并置入临时起搏器，静脉泵入胺碘酮、多巴胺，静脉补充维生素C及电解质等支持治疗，患者绝对卧床休息。,入院后心电图,治疗经过,患者病情危重，患者入院后一直有胸痛症状，明显少尿，给予扩容后利尿效果欠佳，于入院后15小时患者突发意识丧失，四肢抽搐。心电监测为室性心动过速，心率150次/分，血压测不到。立即予电复律，仍为室性心律，但心率低至40次/分，呼吸12次，血氧饱和度60。立即心外按压，静推并持续静点呼吸兴奋剂，同时静推肾上腺素，抢救10分钟后，患者呼吸、心跳停止，继续心外按压，球囊辅助呼吸，抢救40分钟仍无自主呼吸及心跳。,早期针对本患者还有何处理手段？,本病例启示,对本患者诊断快速准确，随使用IABP及临时起搏器，但没有挽救患者生命，如有ECMO等设备可能会有机会挽救患者生命。,思考,在急诊室如何快速诊断重症心肌炎？ 如何才能有效治疗重症心肌炎？,谢谢！,